血清IL-6，IL-10與非小細胞肺癌患者免疫治療皮膚毒性的相關(guān)性分析

張欣，高潔，張慧勤，孫文，蔣曉東*（1.南京醫(yī)科大學連云港臨床醫(yī)學院，江蘇 連云港 061；.連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 061）

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌患者的主要病理類型，由于無典型癥狀以及早期篩查手段未普及等原因，大多數(shù)患者在確診時已處于晚期，預(yù)后較差[1]。在過去10 余年，以免疫檢查點抑制劑為代表的免疫治療在提高NSCLC 患者生存預(yù)后方面發(fā)揮了顯著作用，然而部分患者在接受免疫治療后出現(xiàn)免疫相關(guān)的不良反應(yīng)（immune-related adverse events，irAEs），其中免疫相關(guān)皮膚毒性反應(yīng)較常見[2]。有研究發(fā)現(xiàn)一些細胞因子促進irAEs 的發(fā)生，并且對irAEs 的發(fā)生具有預(yù)測作用[3]。白細胞介素-6（IL-6）是一種免疫調(diào)節(jié)細胞因子，可以由不同類型的細胞分泌產(chǎn)生，在腫瘤細胞生長、炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾病等方面發(fā)揮重要作用，可以介導不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。而白細胞介素-10（IL-10）同樣是多功能細胞因子，可以誘導T 細胞失能，抑制NK 細胞的表達，此外，還可抑制組織相容性復合體（MHC-Ⅱ）類分子的表達，與炎癥微環(huán)境相關(guān)[5]。本研究回顧性分析105 例發(fā)生免疫相關(guān)皮膚毒性反應(yīng)的患者血清中IL-6 和IL-10 的表達水平，觀察不同程度的皮膚毒性患者中IL-6 和IL-10的濃度變化，分析血清IL-6 和IL-10 在NSCLC 患者免疫相關(guān)皮膚毒性發(fā)生、發(fā)展中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年9月在我院規(guī)范接受免疫治療，且病歷資料詳細記錄發(fā)生皮膚毒性的105 例肺癌患者為觀察組。觀察組納入標準：① 符合NSCLC 診斷標準；②首次行免疫治療。排除標準：①合并其他原發(fā)性惡性腫瘤患者；②自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)性疾病、嚴重肝腎功能障礙患者。本院同時期正常體檢者55 例為對照組。其年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)均與觀察組匹配。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會審核通過（文件批號：KY-20210429001-01），患者及家屬簽署研究方案知情同意書。

1.2 觀察指標

收集NSCLC 患者的臨床資料（年齡、性別、吸煙史、ECOG 評分、組織病理類型、臨床分期、有無遠處轉(zhuǎn)移），免疫治療前的血清IL-6、IL-10 濃度，發(fā)生皮膚毒性不良事件時的血清IL-6、IL-10濃度。由兩名有經(jīng)驗的醫(yī)師進行皮膚毒性分級評價，如有爭議則綜合第三名醫(yī)師意見對療效進行評定。依據(jù)中國臨床腫瘤學會免疫檢查點抑制劑相關(guān)的毒性管理指南（2019 版）將皮膚毒性分級為輕度毒性（G1）、中度毒性（G2）、重度毒性（G3）[6]。

1.3 檢測方法

使用EDTA 抗凝管采集正常人及患者空腹靜脈血6 mL，輕柔上下顛倒混勻，4℃、1500 g 離心 20 min，小心吸取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法按照ELISA 試劑盒（上海廣銳生物科技有限公司）說明書檢測血清IL-6 和IL-10 的濃度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 軟件分析，計量資料均以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用ROC 曲線分析，并計算曲線下面積（AUC），分析血清IL-6、IL-10 及兩者聯(lián)合指標對皮膚毒性分級的預(yù)測作用。P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NSCLC 患者與健康人IL-6、IL-10 的濃度比較

免疫治療前NSCLC 患者血清中IL-6、IL-10 的水平分別為（19.49±5.29）pg·mL－1和（42.94±15.47）pg·mL－1。而健康群體分別為（2.92±1.57）pg·mL－1和（3.21±1.91）pg·mL－1。經(jīng)獨立t檢驗，NSCLC 患者的IL-6 及IL-10 表達明顯高于健康群體（P＜0.05）（見圖1）。

圖1 NSCLC 患者與健康群體血清IL-6、IL-10 水平比較Fig 1 Serum IL-6 and IL-10 level of NSCLC patients and healthy controls

2.2 血清IL-6 和IL-10 水平在不同臨床特征的NSCLC 患者中的變化

依據(jù)患者的性別、年齡、ECOG 評分、組織病理類型、臨床分期、有無遠處轉(zhuǎn)移、吸煙史進行分組。分析發(fā)現(xiàn)NSCLC 患者的IL-6 與IL-10水平與性別、年齡、吸煙史、組織病理類型無明顯關(guān)系（P＞0.05）。ECOG 評分高、分期更晚、有遠處轉(zhuǎn)移的患者血清中IL-6、IL-10 的水平明顯升高（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 血清IL-6、IL-10 在不同臨床特征的NSCLC 患者中的變化Tab 1 Changes in the serum IL-6 and IL-10 in NSCLC patients with different clinical manifestations

2.3 血清IL-6 和IL-10 水平在各皮膚毒性分級組的變化

根據(jù)免疫治療相關(guān)皮膚毒性分級標準，觀察組的患者可以分為G1 組（26 例），G2 組（46 例），G3 組（33 例）。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)這3 個亞組接受免疫治療前血清IL-6 和IL-10 的表達水平無明顯差異（P＞0.05）（見圖2）。在患者接受免疫治療發(fā)生皮膚毒性不良反應(yīng)時復查IL-6 和IL-10，根據(jù)皮膚毒性分級分組進行配對t檢驗?；颊叩募毎蜃訒S著毒性分級有不同程度的變化。其中G3 組的IL-6 和IL-10 水平升高較G1、G2 組更加明顯（P＜0.05）（見圖3）。

圖2 各皮膚毒性分級患者免疫治療前IL-6 和IL-10 水平比較Fig 2 Serum IL-6 and IL-10 level of each dermal toxicity grade before the immunotherapy

圖3 各組血清IL-6 和IL-10 濃度免疫治療前后的變化（*P ＜0.05）Fig 3 Change in the serum IL-6 and IL-10 concentrations before and after the immunotherapy in both groups（*P ＜0.05）

2.4 血清IL-6 和IL-10 水平對皮膚毒性的預(yù)測價值

根據(jù)皮膚毒性管理指南，G3 及以上情況建議暫停免疫治療。本研究當中以G3 為陽性組，G1/G2 為陰性組繪制免疫治療后IL-6、IL10 表達的ROC 曲線，并采用SPSS 26.0 軟件對這兩個指標進行綜合回歸，建立Logistic 評估模型獲得預(yù)測概率后進行ROC 分析。結(jié)果見表2。

表2 ROC 曲線分析結(jié)果Tab 2 ROC curves

3 討論

肺癌的發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均占中國惡性腫瘤患者的首位，其中NSCLC 患者約占肺癌人數(shù)的85%，并且患者大多處于中晚期才被確診，而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者5年生存率僅有6%[1，7]。近年來，免疫治療因為毒性小、療效好等優(yōu)點在NSCLC 綜合治療中的地位日漸突出，已被批準用于治療晚期NSCLC 一線、二線治療，并且晚期的NSCLC 接受放化療以后接受免疫治療仍能使臨床獲益[8]。免疫治療主要是通過重新激活機體免疫系統(tǒng)發(fā)揮殺滅腫瘤的作用，但是打破免疫系統(tǒng)平衡會累及正常組織從而導致irAEs 的發(fā)生。皮膚毒性是最常見的irAEs 類型，40%以上的NSCLC 患者在接受免疫治療后會出現(xiàn)皮膚毒性反應(yīng)，影響患者生活，并且增加心理負擔[6，9]。它的發(fā)生機制尚未完全清楚，有研究認為irAEs可能與自身免疫耐受、正常組織和腫瘤細胞存在共同抗原、產(chǎn)生自身抗體、直接結(jié)合正常細胞表面表達的免疫檢查點分子激活補體以及炎性因子的水平增加有關(guān)[10-12]。

盡管有研究報道免疫相關(guān)皮膚毒性大多數(shù)為輕度且有自限性的，但仍有一些嚴重事件發(fā)生，干擾免疫治療的療效或需要終止治療，甚至導致患者死亡[11]。因此，尋找有效的預(yù)測標志物協(xié)助臨床醫(yī)師提前識別重度皮膚毒性的患者，及時進行干預(yù)以及調(diào)整治療方案等十分必要。

血清IL-6、IL-10 是重要的炎癥細胞因子，可以反映機體炎癥病變程度。IL-6 既可以由淋巴細胞產(chǎn)生，也可以由非淋巴細胞合成。IL-10 也是由B 細胞、單核細胞、巨噬細胞等細胞分泌的一種多效細胞因子，可從多個通路影響機體免疫反應(yīng)。這兩個細胞因子在維持體內(nèi)細胞因子平衡狀態(tài)具有重要作用。本研究對發(fā)生免疫相關(guān)皮膚毒性的NSCLC 患者在治療前后的血清中IL-6、IL-8 濃度變化進行分析。發(fā)現(xiàn)各皮膚毒性分組的患者在接受免疫治療前血清IL-6 和IL-10 的表達水平并無明顯差異；在接受免疫治療后，患者IL-6、IL-10 表達水平均較治療前升高，并且毒性分級越高，IL-6 和IL-10 的升高會更加明顯。既往研究發(fā)現(xiàn) IL-6 依賴 JAK/STAT3 信號通路誘導炎性基因的轉(zhuǎn)錄，從而加重機體炎癥反應(yīng)。通常在irAEs 發(fā)病早期IL-6 會顯著增高，在發(fā)生G3及以上級別irAEs 患者的血清IL-10 的表達明顯升高[13-15]。

在本研究條件下發(fā)現(xiàn)細胞因子IL-6、IL-10的高表達與NSCLC 患者的高腫瘤負荷有關(guān)，并且，IL-6、IL-10 的水平變化幅度與免疫相關(guān)皮膚毒性級別相符。因此，在NSCLC 患者免疫治療過程中動態(tài)監(jiān)測細胞因子IL-6、IL-10 的水平變化有望預(yù)估不良反應(yīng)的嚴重程度，為臨床診治提供科學依據(jù)。但是本研究樣本量較少，可能會降低研究結(jié)果的可靠性，后續(xù)需要多中心、大樣本的臨床研究進一步支持驗證。