熊夢(mèng) 陳雨朦 劉青青 王玫 楊惠玲 黃葵

衰弱主要是指機(jī)體多種功能異?；蛏韮?chǔ)備下降，從而導(dǎo)致機(jī)體的易損性增加、抗應(yīng)激能力衰退的一種非特異性狀態(tài)[1]，可增加其失能程度、院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間、死亡風(fēng)險(xiǎn)等[2]。由于老年人的健康問(wèn)題復(fù)雜，尤其是高齡患者，不僅存在多病共存，還常合并生理、心理、功能狀態(tài)等多個(gè)方面問(wèn)題，因此需要進(jìn)行全面、多維度的健康評(píng)估。老年綜合評(píng)估是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持及改善老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，能在最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量[3]。此案例運(yùn)用老年綜合評(píng)估量表中的內(nèi)容對(duì)衰弱患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，在疾病不同階段分別制定可行性高的功能康復(fù)計(jì)劃，具體報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，86歲，6年前因咳嗽、咳痰、活動(dòng)后喘息在我院診斷為慢性阻塞性肺疾病，2021年2月5日患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃，伴喘息加重，氧飽和度下降，予抗感染、增強(qiáng)抵抗力、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張支氣管、平喘、祛痰止咳、降壓等治療后仍有低熱，喘息明顯，且痰液為血性痰，在高流量給氧情況下血氧飽和度為90%左右，查血白細(xì)胞為24.79×109/L,PCT 6 ng/ml，為求進(jìn)一步診治予2021年2月8日以“重癥肺部感染”收入我科?；颊呷朐簳r(shí)體溫37℃，心率131次/分，血壓152/98 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度88%，喘息明顯，咳嗽，咳痰困難，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體力、體質(zhì)量均有所下降。既往有慢性阻塞性肺疾病病史12年；高血壓病史17年，使用藥物血壓控制尚可；房顫病史9年；慢性腎功能不全病史；高尿酸血癥、痛風(fēng)病史；2011年診斷“糖耐量異?！钡?。治療及轉(zhuǎn)歸：入院后予告病危、心電監(jiān)護(hù)、記出入量、留置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、無(wú)創(chuàng)輔助通氣、積極抗炎、平喘等對(duì)癥治療，約1個(gè)月后患者病情穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱，咳嗽咳痰及喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)。該臥床患者在入院后使用FRAIL量表對(duì)其評(píng)估評(píng)分為5分，屬于衰弱患者，在患者病情允許的情況下，運(yùn)用老年綜合評(píng)估中的Fried量表、日常生活活動(dòng)能力、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)、MNA-SF、認(rèn)知功能（MMSE）、抑郁（GDS-15）、肌少癥評(píng)估對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，為其制定具有時(shí)效性、個(gè)體化的功能康復(fù)計(jì)劃，5月14日患者出院時(shí)衰弱狀態(tài)得到改善，生活質(zhì)量得到一定提高。

2 老年綜合評(píng)估量表的運(yùn)用

運(yùn)用老年綜合評(píng)估量表（評(píng)估內(nèi)容包含F(xiàn)ried量表、日常生活活動(dòng)能力、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)、MNASF、MMSE、GDS-15、肌少癥）為衰弱患者進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果如下。

（1）Fried量表評(píng)估結(jié)果：衰弱綜合征，符合4條內(nèi)容：BMI為23.03，握力為12.5，小于正常范圍；無(wú)法行走；無(wú)法進(jìn)行體力活動(dòng)；常常感到疲乏。

（2）日常生活活動(dòng)能力評(píng)估結(jié)果：完全依賴，評(píng)分25分：鼻飼飲食，完全依賴他人（0分）；修飾需幫助（0分）；穿衣需部分幫助（5分）；大便可控制（10分）；小便可控制（10分）；用廁完全依賴他人（0分）；床椅轉(zhuǎn)移完全依賴他人（0分）；無(wú)法步行（0分）；無(wú)法上下樓梯（0分）；無(wú)法獨(dú)立洗澡（0分）。

（3）Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)：跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，50分：超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷（15分）；使用特殊藥物（20分）；睡眠障礙（15分）。

（4）MNA-SF：營(yíng)養(yǎng)不良，5分：食量嚴(yán)重減少（0分）；過(guò)去3個(gè)月體重下降情況不知道（1分）；過(guò)去3個(gè)月患上急性疾?。?分）；只能在床上活動(dòng)（0分）；輕度癡呆（1分）；BMI為23.03（3分）。

（5）認(rèn)知功能（MMSE）：23分，輕度認(rèn)知障礙。

（6）抑郁（GDS-15）：6分，無(wú)抑郁癥狀。

（7）肌少癥：有肌少癥。

3 功能康復(fù)護(hù)理

3.1 康復(fù)護(hù)理問(wèn)題

綜合以上評(píng)估、患者臨床癥狀及主觀感受，經(jīng)主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師等多團(tuán)隊(duì)討論，確定患者主要的康復(fù)護(hù)理問(wèn)題包括：活動(dòng)無(wú)耐力、氣體交換受損、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）。

3.2 康復(fù)護(hù)理計(jì)劃

根據(jù)衰弱患者老年綜合評(píng)估結(jié)果，針對(duì)3個(gè)主要康復(fù)護(hù)理問(wèn)題，制定與運(yùn)動(dòng)康復(fù)、呼吸康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相關(guān)的功能康復(fù)計(jì)劃并予以實(shí)施。同時(shí)關(guān)注照顧者在照顧患者過(guò)程的問(wèn)題，加強(qiáng)宣教與培訓(xùn)。

3.2.1 活動(dòng)無(wú)耐力 與患者衰弱、肌力減退、機(jī)體缺氧有關(guān)

（1）主客觀資料：①主觀資料?！拔覜](méi)什么力氣，多動(dòng)幾下就覺(jué)得有點(diǎn)累?！薄拔乙蚕虏粊?lái)床，吃喝拉撒都要在床上解決?！雹诳陀^資料。ADL評(píng)分為25分，為完全依賴，只能進(jìn)行床上活動(dòng)；上肢肌力為Ⅴ級(jí)，下肢肌力為Ⅲ級(jí)。

（2）護(hù)理目標(biāo)：①患者在出院前能下床活動(dòng)。②患者在出院前能獨(dú)立進(jìn)行刷牙、洗臉等簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)。

（3）護(hù)理措施：入院后患者絕對(duì)臥床休息，生活不能自理，進(jìn)行的的運(yùn)動(dòng)鍛煉包括有：①坐位訓(xùn)練。從床頭抬高15～30°開(kāi)始，每日增加10°，逐步增加到90°，協(xié)助患者至床邊坐，每日2次，每次持續(xù)時(shí)間為20～30 min；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：患者上肢功能活動(dòng)良好，主要以下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，包括組織關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、足關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次時(shí)間15～25 min，當(dāng)患者感覺(jué)疲勞時(shí)暫?；顒?dòng)?；颊卟∏榛痉€(wěn)定后，可以在床邊活動(dòng)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉主要為主動(dòng)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方式為站立訓(xùn)練：協(xié)助患者在床邊站立（使用助行器支撐），根據(jù)患者自身情況，從站立1 min開(kāi)始，逐步增加至15 min，每日2次。②四肢聯(lián)動(dòng)治療。運(yùn)用四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器進(jìn)行鍛煉，從每日2次，每次10 min開(kāi)始逐漸增加至每次30 min。③步行訓(xùn)練。出院前此階段患者病情控制較好，活動(dòng)能力也有較大改善，需為離院做相關(guān)準(zhǔn)備，對(duì)其進(jìn)行的訓(xùn)練包括有步行訓(xùn)練。指導(dǎo)患者使用助行器，量力而行，由于患者年齡大、身體虛弱等原因，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，因此在患者每次行走過(guò)程中有護(hù)士或家屬在身邊陪伴，確?；颊甙踩咳招凶?次，患者感到疲勞或者不適時(shí)停止活動(dòng)。④生活自理訓(xùn)練。教會(huì)患者在不依靠陪護(hù)的幫助下，學(xué)會(huì)獨(dú)立穿脫衣褲、進(jìn)食、大小便時(shí)自己放便器等方法。

（4）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可自行穿脫衣褲，可自主進(jìn)食，患者可在家屬協(xié)助下進(jìn)廁所大小便，在出院前可借助助行器在走廊上行走30 m，精神面貌也大有改變。

3.2.2 氣體交換受損:與肺部感染、呼吸肌疲勞、氣道堵塞、通氣不足有關(guān)

（1）主客觀資料：①主觀資料。“我多動(dòng)幾下就覺(jué)得有點(diǎn)喘不過(guò)來(lái)氣了。”“我有時(shí)候有痰，但是我感覺(jué)我咳不出來(lái)?！雹诳陀^資料。需要運(yùn)用V60呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血氧飽和度正常值?；顒?dòng)后呼吸頻率加快，時(shí)有喘息。

（2）護(hù)理目標(biāo)：患者在出院前呼吸功能改善，鼻導(dǎo)管低流量給氧可耐受。患者痰液可自行咳出。

（3）護(hù)理措施：①持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，使用震動(dòng)排痰儀進(jìn)行排痰，每天2次，每次10 min.指導(dǎo)患者和家屬學(xué)會(huì)有效咳嗽、翻身叩背的方法，并根據(jù)患者情況按需吸痰。②停用呼吸機(jī)改用氧療儀低流量給氧，對(duì)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、坐位呼吸機(jī)操以及體外膈肌起搏治療。坐位呼吸操每日1～2次，每次20 min；體外膈肌起搏治療由康復(fù)師進(jìn)行操作，每日2次，每次20 min。

（4）護(hù)理評(píng)價(jià)：給氧方式改為間斷鼻導(dǎo)管低流量給氧，在靜息狀態(tài)下患者無(wú)喘息等癥狀發(fā)生，有痰時(shí)可自行咳出，血氧飽和度可維持在95%以上。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

（1）客觀資料：MNA-SF評(píng)分為5分，為營(yíng)養(yǎng)不良?；颊呷朐簳r(shí)病情危重，精神狀態(tài)差，頻繁咳嗽咳痰，喘息明顯，進(jìn)食存在誤吸、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）護(hù)理目標(biāo)：患者出院前BMI在正常范圍，進(jìn)口進(jìn)食無(wú)誤吸嗆咳發(fā)生。

（3）護(hù)理措施：置入胃管，以鼻飼腸內(nèi)飲食為主，腸外營(yíng)養(yǎng)為輔；行吞咽障礙功能訓(xùn)練，吞咽功能訓(xùn)練由康復(fù)師進(jìn)行操作，每日2次，每次20 min，經(jīng)過(guò)2周訓(xùn)練，患者吞咽功能基本恢復(fù)，拔除胃管，指導(dǎo)患者從行少量流質(zhì)飲食開(kāi)始逐步過(guò)渡到正常飲食,鼓勵(lì)患者多吃蛋白質(zhì)豐富的食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉等,增加蛋白質(zhì)的攝入。

（4）護(hù)理評(píng)價(jià)：訓(xùn)練后體重為66.5 kg，較入院時(shí)增長(zhǎng)1.5 kg。

3.2.4 照顧者方面知識(shí)缺乏

患者為高知家庭，已喪偶，平日由女兒照顧，其女兒對(duì)患者疾病知識(shí)及病情有一定了解，但缺乏功能康復(fù)相關(guān)知識(shí)。

（1）相關(guān)資料：“他的康復(fù)鍛煉現(xiàn)在就要開(kāi)始嗎？不能等到能下床之后再做嗎？”“做這些鍛煉真的有用嗎？會(huì)不會(huì)加重病情？”“我爸爸有時(shí)候不太配合，要不算了，他年紀(jì)也大了，反正之前他的吃喝拉撒也是我們?cè)谧觥！?/p>

（2）護(hù)理目標(biāo)：讓照顧者明白功能康復(fù)的重要性，并能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員共同開(kāi)展患者的功能康復(fù)工作。

（3）護(hù)理措施：告知照顧者早期開(kāi)展功能康復(fù)有利于患者預(yù)后，功能康復(fù)計(jì)劃由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)專科護(hù)士、康復(fù)治療師等多團(tuán)隊(duì)共同制定，在鍛煉過(guò)程中會(huì)將患者安全放在第一位，打消照顧者疑慮。在進(jìn)行功能康復(fù)的過(guò)程中為患者及照顧者講解每個(gè)項(xiàng)目的方法及意義，加強(qiáng)患者及其照顧者信心。

（4）護(hù)理評(píng)價(jià)：照顧者逐漸明白進(jìn)行功能的重要性，在患者功能康復(fù)過(guò)程中能給予鼓勵(lì)與支持，并起到監(jiān)督、協(xié)助作用。

4 效果評(píng)價(jià)

運(yùn)用以上老年綜合評(píng)估內(nèi)容、SF-36簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表及臨床衰弱量表對(duì)患者功能康復(fù)前后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。SF-36簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表[4]共分為8個(gè)維度，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的、擁有較好的信度和效度的普適性生活質(zhì)量評(píng)估量表。每個(gè)維度最低得分為0分，最高為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。臨床衰弱量表由Rockwood 等[5]針對(duì)住院患者開(kāi)發(fā)的，按照老年人的功能狀況分可為9級(jí)。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療及功能康復(fù)鍛煉，患者由非常嚴(yán)重的衰弱轉(zhuǎn)為中度衰弱，生活質(zhì)量也有所提高，見(jiàn)表1。

表1 功能康復(fù)鍛煉效果評(píng)價(jià)

5 討論

本病例為高齡的衰弱患者，入院時(shí)的絕對(duì)臥床、生活完全不能自理，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療以及個(gè)體化的功能康復(fù)鍛煉的實(shí)施，患者出院時(shí)生活自理能力轉(zhuǎn)為中度依賴，衰弱程度有所減輕，生活質(zhì)量得到一定程度提高。根據(jù)老年綜合評(píng)估結(jié)果，確定此患者的主要護(hù)理問(wèn)題，并將功能康復(fù)計(jì)劃共分為3個(gè)部分：運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、呼吸功能康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)針對(duì)患者每個(gè)階段的老年評(píng)估結(jié)果制定鍛煉的項(xiàng)目、時(shí)間，同時(shí)關(guān)注患者的自我感受，以達(dá)到較為理想的鍛煉效果；呼吸功能鍛煉根據(jù)患者的病情選用不同的輔助呼吸儀器，從呼吸機(jī)輔助呼吸到使用氧療儀最后給予鼻導(dǎo)管間斷給氧，整個(gè)呼吸鍛煉的基礎(chǔ)為縮唇呼吸、腹式呼吸，通過(guò)呼吸鍛煉改善患者的肺功能；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)分為兩個(gè)部分，在患者留置胃管行鼻飼飲食時(shí)予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，吞咽功能恢復(fù)后鼓勵(lì)自主進(jìn)食，保證食物多樣化并保證蛋白質(zhì)的攝入量[6-8]。在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中予以患者鼓勵(lì)和肯定，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，讓其在愉快的氛圍中進(jìn)行康復(fù)鍛煉。同時(shí)，關(guān)注照顧者在功能康復(fù)中的作用，加強(qiáng)對(duì)照顧者的宣教，讓其認(rèn)識(shí)康復(fù)鍛煉的重要性，與醫(yī)護(hù)人員共同參與患者的功能康復(fù)計(jì)劃的制定和實(shí)施，從而達(dá)到患者最佳的功能康復(fù)效果[9-10]。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)住院期間衰弱患者的康復(fù)護(hù)理路徑研究尚不多見(jiàn)，對(duì)衰弱高齡患者康復(fù)前的綜合評(píng)估、康復(fù)護(hù)理內(nèi)容及康復(fù)護(hù)理流程尚未形成較為統(tǒng)一的規(guī)范，因此本個(gè)案護(hù)理通過(guò)應(yīng)用老年綜合評(píng)估為衰弱高齡患者制定功能康復(fù)計(jì)劃,以幫助提高衰弱高齡患者的功能狀態(tài)，減少衰弱相關(guān)不良事件，從而提高其生活質(zhì)量，也為今后進(jìn)一步應(yīng)用老年綜合評(píng)估為衰弱患者制定規(guī)范化的衰弱干預(yù)研究提供經(jīng)驗(yàn)。