熊靜 向李智

近年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)生率呈逐漸增高態(tài)勢(shì)，行使靜脈化療等方式是針對(duì)腫瘤及相關(guān)疾病的主要治療手段之一[1]。然而化療藥品、抗生素及藥物之間的聯(lián)合運(yùn)用、血液制品的輸注、腸外的營(yíng)養(yǎng)支持，都必須通過(guò)建立靜脈通路來(lái)完成[2]。但在住院患者治療階段中，所使用的絕大部分化療藥品、所有的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑及某些相關(guān)治療性藥物等，均會(huì)對(duì)患者外周血管或周圍組織造成不良影響，進(jìn)一步促進(jìn)脈管炎的發(fā)生；同時(shí)藥物外滲等因素，會(huì)造成患者的局部組織腫脹、壞死等不良事件發(fā)生[3]。使用植入式中心靜脈輸液港（TIVAP）替代傳統(tǒng)的靜脈輸液渠道，不僅可以極大幅度地提升穿刺成功概率，還能減少靜脈注射相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。為長(zhǎng)期需要維持靜脈通路的患者提供完整而又有效的靜脈注射的途徑。國(guó)內(nèi)外大數(shù)據(jù)顯示[4]，目前基于臨床治療腫瘤疾病正廣泛使用TIVAP作為住院患者的靜脈通路選擇。正因如此，導(dǎo)管阻塞、斷裂、靜脈血栓形成、藥液外滲及繼發(fā)感染等相關(guān)的并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，在一定程度上影響了治療效果[5]。集束化護(hù)理（BN）是指基于循證醫(yī)學(xué)、循證護(hù)理學(xué)方法，將已證實(shí)有效，相互關(guān)聯(lián)的一系列臨床治療、臨床操作、臨床護(hù)理干預(yù)等技術(shù)手段，通過(guò)頭腦風(fēng)暴、決策樹(shù)等優(yōu)化處理后，集優(yōu)形成的一套有效的護(hù)理干預(yù)方案[6]。本研究對(duì)我院植入TIVAP患者實(shí)施基于集束化護(hù)理干預(yù)模式，探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2020年12月醫(yī)院植入TIVAP患者476例作為研究對(duì)象。納入條件：年齡≥18周歲；植入的TIVAP預(yù)計(jì)留置時(shí)間大于6個(gè)月或以上；均無(wú)嚴(yán)重影響個(gè)人生命安全的疾病，無(wú)與精神相關(guān)的疾病[7]；均具有小學(xué)或以上的教育文化程度，且具備了基本閱讀和語(yǔ)言文字理解的能力。排除條件：病情危重或當(dāng)下患者生命安全受到嚴(yán)重影響者；患者語(yǔ)言文字溝通不能理解或無(wú)效；在院期間死亡患者。按組間基本資料匹配原則將476例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組238例。對(duì)照組中男146例，女92例；年齡49.53±9.48歲；VAP植入時(shí)間：≤3月38例，3～6個(gè)月114例，＞6個(gè)月86例。觀察組中男112例，女126例；年齡56.12±8.96歲；VAP植入時(shí)間 ：≤3個(gè)月43例，3～6個(gè)月98例，＞6個(gè)月97例。兩組患者在年齡、性別、VAP植入時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并且患者自愿簽訂知情同意書(shū)。

1.2 集束化護(hù)理模式

對(duì)照組給予科室常規(guī)VAP護(hù)理方法。觀察組實(shí)施集束化護(hù)理模式，具體措施如下：

1.2.1 成立研究小組 集束化護(hù)理管理小組成員共計(jì)25人，由科室科研小組負(fù)責(zé)人擔(dān)任課題研究組長(zhǎng)，其他24名護(hù)士擔(dān)任組員，其中男3名，女22名。學(xué)歷：大專5名，本科17名，碩士3名。工作時(shí)間：≥10年6名，5～10年11名，3～4年6名，＜3年2名。

1.2.2 干預(yù)小組培訓(xùn) 全體小組成員系統(tǒng)培訓(xùn)集束化護(hù)理管理及TIVAP理論知識(shí)兩周[8]。形式包括：線上理論培訓(xùn)、線下實(shí)操培訓(xùn)。最后課題小組全員統(tǒng)一進(jìn)行理論與實(shí)操考核，只有考核達(dá)標(biāo)后才能進(jìn)入研究小組，研究小組考核通過(guò)率為100%。參考中心靜脈血管通路裝置安全管理專家共識(shí)[9]及謝瓊等[10]研究，并結(jié)合小組成員頭腦風(fēng)暴及傳統(tǒng)機(jī)器學(xué)習(xí)決策樹(shù)理論等多種的方式，利用最優(yōu)決策分析辦法，完成TIVAP患者的集束化護(hù)理干預(yù)演練模版。

1.2.3 BN干預(yù)模式

（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作： 管床護(hù)士皆嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及無(wú)菌原則，在進(jìn)行操作前后均使用手消毒劑行七步洗手法，進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。

（2）消毒：經(jīng)培訓(xùn)后的管床護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行符合研究及臨床要求的消毒方法進(jìn)行局部皮膚消毒。①采用0.5%碘伏以TIVAP為中心點(diǎn), 消毒半徑≥15 cm，將棉簽自身旋轉(zhuǎn)的同時(shí)整體順時(shí)針螺旋狀朝外的方式進(jìn)行皮膚消毒步驟；②待干后再次用碘伏重復(fù)以上步驟；③等第二次消毒碘伏待干后，再使用75%的醫(yī)用酒精進(jìn)行脫碘處理。

（3）穿刺前：提前預(yù)判選擇合適的位置，以確保穿刺時(shí)進(jìn)針位置及角度精準(zhǔn)無(wú)誤, 隨后再次確認(rèn)穿刺針在輸液港內(nèi), 并保證導(dǎo)管的暢通無(wú)阻。

（4）制定TIVAP導(dǎo)管護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程：①每次維護(hù)TIVAP時(shí)注意觀察患者穿刺點(diǎn)有無(wú)滲漏液及周圍皮膚紅腫情況；②如發(fā)現(xiàn)感染跡象,應(yīng)及時(shí)報(bào)告管床醫(yī)師、科內(nèi)專門負(fù)責(zé)管道管理的高年資護(hù)師共同及時(shí)診療處理；③使用TIVAP前后都需統(tǒng)一采用脈沖式正壓沖管和封管, 預(yù)防輸液港管道的堵塞及藥物殘留等情況發(fā)生；④確保穿刺部位的干燥與貼膜密閉性，妥善固定導(dǎo)管，并以透明貼膜標(biāo)記換膜時(shí)間和維護(hù)者簽名；⑤選擇3M公司生產(chǎn)的高透明度、低敏感性的透明貼膜[11]；⑥TIVAP的導(dǎo)管使用的透明貼膜,每周都需常規(guī)更換1 次[12]。

（5）穿刺針：及時(shí)更換穿刺針,在無(wú)特殊情況下每周常規(guī)更換1次。

（6）預(yù)防血栓發(fā)生： 每日治療結(jié)束后熱敷穿刺部位，如有血栓形成跡象發(fā)生，及時(shí)實(shí)施溶栓等處理措施[13]。

（7）心理干預(yù)：觀察患者的日常情緒，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并記錄，同時(shí)進(jìn)行深呼吸式放松訓(xùn)練；冥想式放松訓(xùn)練；雅各布遜式放松訓(xùn)練；自我暗示、心理疏導(dǎo)的訓(xùn)練，以改變腫瘤患者的心理抵觸行為和焦慮情緒[14]，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠積極配合臨床治療及護(hù)理工作。

（8）健康教育：采用團(tuán)隊(duì)教育模式，由患者分享自己的感受、經(jīng)歷來(lái)營(yíng)造交流互動(dòng)氛圍。增加患者之間共鳴情緒，讓其增強(qiáng)沉浸式的體驗(yàn)感，引導(dǎo)其他患者配合臨床治療的積極性，應(yīng)對(duì)腫瘤或并發(fā)癥產(chǎn)生的不良影響及舒緩其身心壓力。

（9）加強(qiáng)出院患者的健康宣教工作：根據(jù)患者自身的具體情況制訂個(gè)性化、精準(zhǔn)化的隨訪方案。通過(guò)建立的微信互動(dòng)平臺(tái)以及電話隨訪，動(dòng)態(tài)了解并反饋患者健康問(wèn)題，并強(qiáng)化健康教育及心理輔導(dǎo)。例如，告知避免重體力勞動(dòng), 當(dāng)輸液港部位有紅腫、疼痛、灼燒感等癥狀時(shí), 應(yīng)及時(shí)入院治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括非計(jì)劃性拔管、靜脈血栓、回抽無(wú)血、繼發(fā)感染、導(dǎo)管移位、氣胸、血胸、導(dǎo)管阻塞、藥液外滲方面的內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組各種并發(fā)癥的發(fā)生率為58.82%，觀察組在實(shí)施集束化護(hù)理管理干預(yù)措施后各種并發(fā)癥的發(fā)生率為13.87%，低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

集束化護(hù)理是利用循證護(hù)理學(xué)的理論基礎(chǔ)，選用疾病或臨床癥狀相關(guān)的科學(xué)且有效的手段延伸發(fā)展出來(lái)的，最終將干預(yù)措施運(yùn)用在患者中[15]。近五至十年，BN干預(yù)模式被國(guó)內(nèi)外的專家學(xué)者大量的運(yùn)用于各個(gè)學(xué)科的臨床患者護(hù)理工作中。大量的查閱國(guó)內(nèi)外的相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量、高效率的BN有利于降低 TIVAP產(chǎn)生并發(fā)癥的概率[16-17]。因此為患者提供BN干預(yù)措施，包括通過(guò)為患者進(jìn)行健康宣教、疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛理療和常規(guī)的臨床護(hù)理。做好患者的心理護(hù)理工作及措施，以及通過(guò)具體護(hù)理問(wèn)題的循證護(hù)理學(xué)方法，總結(jié)并有效落實(shí)問(wèn)題解決方案[18],可在提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高患者健康效果。能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率,增強(qiáng)患者積極配合臨床治療的信心，進(jìn)一步提升患者生活質(zhì)量，更進(jìn)一步可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的工作效率及積極性的提升[19]。腫瘤患者在進(jìn)行化療、靜脈輸液、輸血時(shí)，使用的永久性通道即為TIVAP，該通道使用后雖可較為有效地緩解腫瘤患者的病情，并有效保護(hù)患者的手臂靜脈血管，大幅提升靜脈穿刺成功率。但是長(zhǎng)期使用TIVAP進(jìn)行靜脈治療唯一通路，仍然會(huì)令患者的護(hù)理不良事件發(fā)生概率大幅增加，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量及心理健康狀態(tài)[20]。隨著現(xiàn)代臨床護(hù)理理念與時(shí)俱進(jìn)，現(xiàn)階段臨床通常利用集束化護(hù)理干預(yù)管理辦法對(duì)植入TIVAP的患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)，提升患者生活質(zhì)量，最大程度地控制護(hù)理不良事件的產(chǎn)生[21]。

在本研究中，使用的集束化護(hù)理干預(yù)方法是：①具體規(guī)范了無(wú)菌操作，并設(shè)置要求；②穿刺的位置、穿刺的細(xì)節(jié)；③醫(yī)護(hù)人員集束化干預(yù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)并設(shè)置考核；④輸液港導(dǎo)管維護(hù)等輸液港治療內(nèi)容的細(xì)節(jié)性護(hù)理要點(diǎn)等[22]。根據(jù)結(jié)果分析①在非計(jì)劃性拔管、靜脈血栓、回抽無(wú)血、繼發(fā)感染、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、藥液外滲等方面兩組比較差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②氣胸、血胸等2個(gè)方面兩組不良事件的發(fā)生例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③兩組并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

在腫瘤患者使用TIVAP通路進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)方法，可以有效地減少部分相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。干預(yù)研究產(chǎn)生的積極效果，不僅大幅提升護(hù)理工作者的臨床工作效率與積極性，同時(shí)亦增加患者對(duì)治愈疾病的信心，保證患者良好的預(yù)后效果及療效安全性。因此，使用集束化護(hù)理干預(yù)在靜脈港相關(guān)的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值較高。本研究因?yàn)榕R床工作的條件、經(jīng)費(fèi)等方面限制，沒(méi)有分析腫瘤患者自身心理方面的影響，或家庭、環(huán)境等相關(guān)因素的影響，致使研究存在不足，需要繼續(xù)深入開(kāi)展研究。