馮 宇 周延龍 辛 寧

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州， 221000）

腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病與常見病，其中急性缺血性腦卒中所占比例較大。急性缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特征，給患者、家庭與社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。急性缺血性腦卒中多是血栓堵塞腦動脈所致，早期再通閉塞的血管，在短時間內(nèi)恢復(fù)供血能避免腦組織壞死，也為臨床治療提供了基礎(chǔ)[2-3]。有研究顯示，急性缺血性腦卒中發(fā)病1月后神經(jīng)元仍殘存，這為急性缺血性腦卒中的積極治療與改善預(yù)后提供了時間[4]。目前急性缺血性腦卒中的治療目標(biāo)是尋找病因與個體化治療，臨床上治療急性缺血性腦卒中的方法比較多，其中動脈內(nèi)膜切除治療對于患者的創(chuàng)傷比較大，臨床上應(yīng)用比較少[5-6]；藥物治療的效果有限，很難持續(xù)改善患者的預(yù)后，且停藥后容易復(fù)發(fā)[7]。介入治療作為一種促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的方法，可有效緩解動脈狹窄，促進(jìn)動脈血管重塑，但是并發(fā)癥較多[8]。支架取栓術(shù)介入為介入治療的一種，具有操作簡單、風(fēng)險小、創(chuàng)傷小、操作時間短等優(yōu)勢。血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管新生重要的正調(diào)控因子之一，在急性缺血性腦卒中的發(fā)病機制中具有重要的調(diào)節(jié)作用。多種疾病如心腦血管疾病都可引起D-二聚體（D-dimer，D-D）升高，導(dǎo)致機體出現(xiàn)凝血功能障礙[9]。本研究具體探討了支架取栓術(shù)介入對急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)皮生長因子、D-二聚體水平的影響，以明確支架取栓術(shù)介入的應(yīng)用機制與價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2022年2月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者84例作為研究對象?；颊呋蚧颊呒覍俸炇鹬橥鈺?；本研究得到徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

根據(jù)治療方法把患者分為溶栓組和支架取栓組，各42例，兩組患者從發(fā)病到治療時間、入院時NIHSS評分等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次急性缺血性腦卒中患者[10]；發(fā)病時間＜6 h；具有支架取栓術(shù)介入或溶栓治療指征[2]；年齡20～70歲；臨床資料完整；對本研究使用藥物不存在過敏史；入院前4個月無手術(shù)史，入院前4周無嚴(yán)重創(chuàng)傷史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)疾病患者；妊娠、哺乳或長期服用避孕藥物者；有哮喘疾病者；合并惡性腫瘤患者；合并高危傳染性疾病者；合并自身免疫性疾病患者。

1.3 方法

支架取栓組：給予支架取栓術(shù)SWIM技術(shù)介入治療，患者麻醉后進(jìn)行肝素化，采用Seldlinger股動脈插管技術(shù)從右側(cè)股動脈穿刺，明確病變阻塞部位，8F導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，NAVIEN中間導(dǎo)管放置頸段，微導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲送至閉塞血管遠(yuǎn)端，通過同軸技術(shù)將中間導(dǎo)管沿微導(dǎo)管送至巖骨段，到位后輸送取栓支架，并釋放，盡可能的將中間導(dǎo)管輸送到血栓近端，回撤取栓支架及微導(dǎo)管同時中間導(dǎo)管予以負(fù)壓吸引，直至血栓取出，血流恢復(fù)。消毒包扎，拔出動脈鞘，低分子肝素抗凝，長期服用150 mg/d 的阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健，國藥準(zhǔn)字H20120236）與75 mg/d的氯呲格雷（生產(chǎn)企業(yè)：樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123116）。

溶栓組：給予靜脈溶栓治療，注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（愛通立）0.9 mg/kg，其中總劑量的 10.0% 進(jìn)行靜脈推注（時間＜1 min），總劑量的 90.0% 采用靜脈滴注（時間＜1 h）。

兩組均治療28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①所有患者在治療28 d后進(jìn)行總體療效評價，分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無效等四個級別[11]?？傆行?（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。②所有患者在治療前、治療28 d進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，探頭置于枕窗，探頭頻率為2 MHz，測定大腦中動脈梗側(cè)的收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張期末流速（end-diastolic velocity，EDV）等參數(shù)。③記錄所有患者在治療期間出現(xiàn)的腦過渡灌注、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥情況，并發(fā)癥發(fā)生率=（腦過渡灌注+靜脈血栓+感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④所有患者在治療前、治療28 d抽取患者的空腹靜脈血2～3 mL，分離上層血清[3 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm）]后置于-80.0℃冰箱保存，采用血凝儀計算血漿D-D含量，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清VEGF含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS 23.0軟件對計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率對比

支架取栓組總有效率為97.62%，顯著高于對照組的85.71%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組總有效率對比 [n（%）]

2.2 兩組大腦中動脈血流速度變化對比

兩組治療后大腦中動脈PSV與EDV值明顯高于治療前（P＜0.05），支架取栓組明顯高于溶栓組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組大腦中動脈血流速度變化對比 （±s，cm/s）

表3 兩組大腦中動脈血流速度變化對比 （±s，cm/s）

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2.3 兩組血清VEGF、D-D表達(dá)變化對比

兩組治療后血清VEGF、D-D含量明顯低于治療前（P＜0.05），支架取栓組也明顯低于溶栓組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清VEGF、D-D表達(dá)變化對比 （±s）

表4 兩組血清VEGF、D-D表達(dá)變化對比 （±s）

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2.4 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況對比

支架取栓組治療觀察期間的腦過渡灌注、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，顯著低于溶栓組的23.81%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n（%）]

3 討論

由于各種因素的影響，當(dāng)前急性缺血性腦卒中發(fā)病人數(shù)逐年增多，其涉及到頸動脈阻塞、微栓塞、體循環(huán)低血壓、低血容量等，并且也是低灌注與微栓塞共同作用的結(jié)果[12]。溶栓治療是急性缺血性腦卒中的重要治療方法，溶栓藥物可促進(jìn)恢復(fù)腦組織缺血周圍區(qū)的血液供應(yīng)，恢復(fù)患者的神經(jīng)功能[13]。支架取栓術(shù)介入既降低急性缺血性腦卒中的風(fēng)險，可為血管側(cè)支循環(huán)的建立爭取一定的時間，緩解顱內(nèi)外血管狹窄的發(fā)生情況，也可應(yīng)用于降低心血管狹窄[14]。本研究顯示治療28 d的支架取栓組總有效率為97.62%，顯著高于對照組的85.71%（P＜0.05）；支架取栓組治療期間的腦過渡灌注、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，顯著低于溶栓組的23.81%（P＜0.05），表明支架取栓術(shù)介入在急性缺血性腦卒中患者的應(yīng)用能提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

急性缺血性腦卒中多數(shù)存在大腦中動脈粥樣硬化斑塊，可導(dǎo)致大腦中動脈血流速度發(fā)生異常[15]。經(jīng)顱多普勒超聲可有效反映大腦中動脈的血流速度，當(dāng)前在臨床上的應(yīng)用比較多[16]。本研究顯示支架取栓組與溶栓組治療28 d的大腦中動脈PSV與EDV值明顯高于治療前（P＜0.05），支架取栓組明顯高于溶栓組（P＜0.05），表明支架取栓術(shù)介入在急性缺血性腦卒中患者的應(yīng)用能改善患者的大腦中動脈血流速度。從機制上分析，急性缺血性腦卒中的發(fā)病機制還不明確，藥物治療雖然有一定的效果，但是很難降低頸動脈狹窄率[17-18]。支架取栓術(shù)介入可增加受阻遠(yuǎn)端血管的有效循環(huán)血量，使得大腦中動脈的側(cè)支開放，降低大腦中動脈狹窄率，從而提高大腦中動脈血流速度[19-20]。

豐富的側(cè)支循環(huán)可以對缺血或出血的腦組織起保護作用，如果某一支血管閉塞或狹窄，機體可以通過側(cè)支循環(huán)來彌補血管閉塞或狹窄所引起的功能障礙。D-D是反映抗體凝血與纖溶狀態(tài)的指標(biāo)，也是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅻ交聯(lián)后，經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，急性缺血性腦卒中的發(fā)生可導(dǎo)致機體D-D升高。VEGF廣泛分布于機體組織中，作為一種同型二聚體糖蛋白，VEGF對維持血管的正常形態(tài)和功能有積極作用[20]。VEGF與受體結(jié)合后可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移，也可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞生長、增殖，促進(jìn)機體產(chǎn)生大量的新生血管，導(dǎo)致患者病情惡化。本研究顯示，支架取栓組與溶栓組治療28 d的血清VEFG、D-D含量明顯低于治療前（P＜0.05），支架取栓組也明顯低于溶栓組（P＜0.05），表明支架取栓術(shù)介入在急性缺血性腦卒中患者的應(yīng)用能有效抑制血清VEFG、D-D的表達(dá)。從機制上分析，支架取栓術(shù)介入可達(dá)到溶栓治療所起的作用，又可抑制血清VEFG、D-D的表達(dá)，補充溶栓治療的不足，能夠在一定程度上預(yù)防急性缺血性腦卒中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。不過對伴有頸動脈輕度狹窄及不穩(wěn)定斑塊患者，建議內(nèi)科治療。針對高度狹窄頸動脈患者，在臨床上可采用一定條件下的手術(shù)治療。本研究由于經(jīng)費問題，沒有納入更多的患者進(jìn)行對比分析，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，支架取栓術(shù)介入在急性缺血性腦卒中患者的應(yīng)用能抑制血清VEFG、D-D的表達(dá)，提高大腦中動脈血流速度，從而整體提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生。