探索醫(yī)改背景下公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展方向

屈文佳 雷凌

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061）

公立醫(yī)院的生存和發(fā)展被實(shí)行的新醫(yī)改政策逐漸帶來前所未有的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，在這樣的背景影響下，公立醫(yī)院必須從整體發(fā)展的角度對(duì)新醫(yī)改政策進(jìn)行仔細(xì)研究，主動(dòng)建立符合新醫(yī)改政策運(yùn)行的相關(guān)體系。通過實(shí)施差異化戰(zhàn)略，大力促進(jìn)公立醫(yī)院協(xié)調(diào)、健康、可持續(xù)發(fā)展，以此為患者帶去更優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。

1.創(chuàng)新機(jī)制—實(shí)施全域醫(yī)療戰(zhàn)略

隨著新醫(yī)改政策的傾斜，地市、社區(qū)等醫(yī)療衛(wèi)生部門服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的逐步健全，一大批醫(yī)療保險(xiǎn)輕、慢性病患者分流到地、市、縣和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)大型醫(yī)院的患者來源造成一定影響。醫(yī)院在與公益性同步呈現(xiàn)時(shí)，要注重前瞻性思維，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療的自身優(yōu)勢(shì)，對(duì)符合國(guó)家醫(yī)改的制度體系主動(dòng)完善，進(jìn)一步擴(kuò)大地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，市級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供援助和合作網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)推進(jìn)分級(jí)診療和分支醫(yī)院建設(shè)。

醫(yī)院要加強(qiáng)自身專業(yè)技術(shù)服務(wù)建設(shè)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還將積極前移業(yè)務(wù)窗口，拓展品牌宣傳，緊密合作關(guān)系，將預(yù)防、醫(yī)學(xué)、護(hù)理、健康教育等服務(wù)領(lǐng)域拓展至城市與社區(qū)。利用實(shí)施技術(shù)支持、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、人才互動(dòng)等多方手段的合作，且與所處范圍內(nèi)的醫(yī)療資源通過深入挖掘后進(jìn)行有效整合。然后，再結(jié)合所處地的各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一起創(chuàng)建“資源共享、一體發(fā)展”的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)保障機(jī)構(gòu)[1]。形成“小病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病在大型公立醫(yī)院，康復(fù)回基層醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”合作方式，開展運(yùn)行管理、利用資源、醫(yī)療體系、人才培訓(xùn)、信息溝通、后勤支援等一體化協(xié)作模式，以此實(shí)現(xiàn)政府、社會(huì)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏的局面。

2.提高技術(shù)—實(shí)施特色醫(yī)療戰(zhàn)略

新醫(yī)改政策實(shí)行后，所有公立醫(yī)院產(chǎn)品的進(jìn)銷差價(jià)以及提成收入，都將濃步被國(guó)家廢除。公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展，就必須通過新技術(shù)、設(shè)備高效率帶動(dòng)發(fā)展新業(yè)務(wù)，從而樹立“人無我有，人有我精”的醫(yī)療特色，以吸引更多的急重癥、疑難病癥患者慕名而來，主動(dòng)擴(kuò)大和穩(wěn)固醫(yī)療市場(chǎng)的占有率，從而為公立醫(yī)院增添大量的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。

實(shí)行特色醫(yī)療戰(zhàn)略思路，一是要跳出傳統(tǒng)臨床醫(yī)院的發(fā)展路徑，以培育高素質(zhì)實(shí)用創(chuàng)新型醫(yī)療人才為發(fā)展重點(diǎn)，主動(dòng)地與醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合，選擇與國(guó)外的科技進(jìn)行交流和合作，進(jìn)一步提高該院科教、科研能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，逐步占領(lǐng)國(guó)際醫(yī)學(xué)市場(chǎng)制高點(diǎn)。二是按照市場(chǎng)需要，不斷發(fā)展新型的醫(yī)療保健業(yè)務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)一步拓寬醫(yī)療市場(chǎng)范圍[2]。三是及時(shí)引入當(dāng)?shù)鼐o缺的醫(yī)療設(shè)施和項(xiàng)目，加強(qiáng)鞏固已有的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)，以“院有專科、科有專病、人有專長(zhǎng)”為具體目標(biāo)，逐漸加強(qiáng)在醫(yī)療市場(chǎng)的占有率。

3.提升學(xué)科—實(shí)施人才強(qiáng)院戰(zhàn)略

進(jìn)一步提升公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，人才培養(yǎng)與教學(xué)科研是其關(guān)鍵所在，也是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)，是中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展一個(gè)長(zhǎng)期的重要戰(zhàn)略任務(wù)。隨著國(guó)家新型醫(yī)改的推進(jìn)，現(xiàn)代醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展，既要依靠醫(yī)學(xué)科技的不斷創(chuàng)新，更要實(shí)行人才培養(yǎng)策略，強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)水平，向科學(xué)發(fā)展要效益。唯有培育出強(qiáng)勁的科學(xué)能力，方可轉(zhuǎn)“跟跑”為“領(lǐng)跑”。根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，在“科技興院、人才強(qiáng)院”實(shí)施戰(zhàn)略管理的全過程中，始終貫徹“強(qiáng)化特色、突出重點(diǎn)、求實(shí)”的研究理念，進(jìn)一步加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)同行業(yè)的技術(shù)合作，對(duì)獲得國(guó)家的優(yōu)惠政策保持積極主動(dòng)的態(tài)度，進(jìn)一步鞏固地方衛(wèi)生核心優(yōu)勢(shì)，積極創(chuàng)建和申報(bào)國(guó)家和省級(jí)主導(dǎo)專業(yè)、國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專業(yè)，積極吸收和培養(yǎng)地方專業(yè)帶頭人，進(jìn)一步提高我院專業(yè)知名度[3]。

人力資源科學(xué)要確定科學(xué)的人才價(jià)值觀，在“以人為本”“大人才”等基本觀點(diǎn)為基礎(chǔ)選擇更加多樣的形式，有計(jì)劃、有序地吸引和使用人才。在留住和利用好現(xiàn)有關(guān)鍵人才的基礎(chǔ)上吸納更多的專業(yè)和高端人才，對(duì)他們進(jìn)行積極培養(yǎng)，重點(diǎn)培養(yǎng)一支有活力的、有前途的、科學(xué)的、創(chuàng)新的高層次醫(yī)學(xué)類人才隊(duì)伍。同時(shí)，科研管理部門要確立科學(xué)合理的績(jī)效考核體系，以重點(diǎn)工程項(xiàng)目為平臺(tái)，以學(xué)術(shù)水平與市場(chǎng)需求為重點(diǎn)，組織多科室、多學(xué)科聯(lián)合參與，大力培育可轉(zhuǎn)化為實(shí)際醫(yī)學(xué)技能的重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，以進(jìn)一步提升公立醫(yī)院的科技含金量，促進(jìn)公立醫(yī)院又好又快地發(fā)展[4]。

4.創(chuàng)新管理—實(shí)施內(nèi)涵發(fā)展戰(zhàn)略

在新醫(yī)改的大背景下，與臨床路徑管理相結(jié)合的疾病支付管理模式將成為公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要基礎(chǔ)。衛(wèi)生防疫站將高度重視現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)能力和網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，堅(jiān)持適度發(fā)展、科學(xué)研究指導(dǎo)、內(nèi)涵化發(fā)展的業(yè)務(wù)路徑，積極探索公共衛(wèi)生系統(tǒng)和高級(jí)醫(yī)療服務(wù)新領(lǐng)域，以適應(yīng)多樣化的醫(yī)學(xué)需要。秉承“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的服務(wù)模式，積極實(shí)施成本、品質(zhì)、功能的統(tǒng)一模式管理，極推行變頻調(diào)速和彈性工作制的統(tǒng)一管理模式。通過改善診斷流程和連續(xù)流程之間的轉(zhuǎn)變可以減少人均住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率，從而增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)實(shí)力，進(jìn)而降低醫(yī)院的服務(wù)成本。

進(jìn)一步擴(kuò)大單病種臨床應(yīng)用路徑管理的范圍，擴(kuò)大日間手術(shù)和日間住院的覆蓋范圍，構(gòu)建門急診住院（其中含夜間和節(jié)假日門診，包括夜間門診和節(jié)假日門診）實(shí)行全天24h的工作管理模式，通過對(duì)門診預(yù)約登記、充分利用檢測(cè)報(bào)告等數(shù)字化在線傳輸信息系統(tǒng)，優(yōu)化門急診診療流程。創(chuàng)建以部門為中心、以重大疾病為掌控技能的重點(diǎn)考評(píng)機(jī)制，提高醫(yī)療運(yùn)行的整體效率。醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和管理水平的綜合體現(xiàn)。新醫(yī)改方案實(shí)施后，醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)將是“一增四減一升”：即增加醫(yī)藥企業(yè)的收費(fèi)項(xiàng)目[5]。減少虛高藥價(jià)，減少普通藥物15%的加成價(jià)格，減少大額醫(yī)用儀器設(shè)備檢驗(yàn)收費(fèi)，降低高價(jià)值消耗品的費(fèi)用，增加對(duì)醫(yī)療工作人員的勞務(wù)價(jià)值收費(fèi)，公立醫(yī)院?jiǎn)慰咳帐杖罩У臅r(shí)代也將變成過去。所以，醫(yī)院要高度重視成本控制，教育醫(yī)務(wù)人員樹立合理醫(yī)療觀念，優(yōu)先合理應(yīng)用在國(guó)家基本藥物政策和醫(yī)保范疇內(nèi)的治療項(xiàng)目，做到處方與核算并舉，確保質(zhì)量，控制成本，學(xué)會(huì)精打細(xì)算，最大限度地發(fā)揮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

隨著醫(yī)院技術(shù)人員對(duì)機(jī)器設(shè)備的依賴程度愈來愈強(qiáng)，以及機(jī)器設(shè)備更換周期縮短，醫(yī)院需要大量的投資或貸款增加機(jī)器設(shè)備和更新設(shè)施。因此醫(yī)院可更應(yīng)注重資金管理，通過合理籌借外部資金優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，并嘗試通過資金租賃方法盤活運(yùn)行資本。

5.增強(qiáng)文化—實(shí)施人本服務(wù)戰(zhàn)略

醫(yī)院的軟實(shí)力是醫(yī)院文化，優(yōu)秀的醫(yī)院文化不僅能夠有效提高管理能力與服務(wù),還可有效提升醫(yī)院的整體發(fā)展水平。由于醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力在不斷加強(qiáng)，公立醫(yī)院要想在此背景下有一定的位置，就須擁有超前的人文思想、獨(dú)特的人文關(guān)懷和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以此帶領(lǐng)全院的醫(yī)護(hù)人員走上人性化服務(wù)的道路。

醫(yī)務(wù)工作者不僅要對(duì)病人生理上的疾病進(jìn)行治療，還要時(shí)刻關(guān)注病人的心理需求，在保持尊重病人、理解病人、關(guān)心病人的基礎(chǔ)上，還要提供最暖心、最全面的人性化服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)化病患就醫(yī)流程，以此減縮病患侯診的時(shí)間，為急需的病人打開綠色急救通道，以便為病患提供延伸、特色服務(wù)。主動(dòng)提倡“溫馨式、主動(dòng)式、感動(dòng)式服務(wù)”理念，以此，讓病患及家屬在就診全過程中，可以感到溫馨、方便、快捷、安全的服務(wù)。

6.創(chuàng)新路徑—資產(chǎn)管理

隨著新醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升資產(chǎn)管理工作精細(xì)化程度，并根據(jù)當(dāng)前公立醫(yī)院資產(chǎn)管理工作中存在的缺陷，探尋改革新途徑，進(jìn)一步改善資產(chǎn)管理，不斷提升運(yùn)作效能，以此推進(jìn)公立醫(yī)院的科學(xué)穩(wěn)步發(fā)展。

6.1 塑組織架構(gòu)，加強(qiáng)資產(chǎn)制度建設(shè)

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)變管理觀念。提升資產(chǎn)管理意識(shí)，并根據(jù)公立醫(yī)院的現(xiàn)有規(guī)模重新構(gòu)建內(nèi)部組織架構(gòu)，創(chuàng)建獨(dú)立的資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并配置專門的人員。為創(chuàng)造優(yōu)良的工作氛圍，從上至下對(duì)員工進(jìn)行注重資產(chǎn)管理的引導(dǎo)工作，須在院內(nèi)建立健全的各項(xiàng)管理系統(tǒng)，并完成各項(xiàng)管理機(jī)制的建設(shè)工作。把資產(chǎn)管理融入到企業(yè)管理之中，進(jìn)一步明晰各部門、各科室之間的職能分工，并嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任追究機(jī)制，進(jìn)一步提升資產(chǎn)管理水平。對(duì)固定資產(chǎn)管理制度也要進(jìn)一步完善，并引入到集體投資決策的機(jī)制，對(duì)于購買大額醫(yī)用機(jī)械設(shè)備，要全面開展研究并由醫(yī)院的管理人員集體決定，以防止固定資產(chǎn)購買的片面化和獨(dú)斷性[6]。強(qiáng)化考評(píng)力度，加強(qiáng)對(duì)各機(jī)關(guān)、各科室固定資產(chǎn)管理情況的考評(píng)工作，對(duì)出現(xiàn)固定資產(chǎn)閑置浪費(fèi)的情況進(jìn)行追責(zé)，全體員工對(duì)固定資產(chǎn)管理工作的關(guān)注也要有所提升，營(yíng)造實(shí)施資產(chǎn)管理制度的優(yōu)良工作氛圍，使資產(chǎn)管理制度得以順利實(shí)施，提升固定資產(chǎn)的利用效益。

6.2 推進(jìn)科學(xué)預(yù)算，引入高效的管理系統(tǒng)

在醫(yī)院改制改革不斷深入的大背景下，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善內(nèi)部管理體系，營(yíng)造優(yōu)良的內(nèi)部環(huán)境，提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)部預(yù)算管理機(jī)制，由各機(jī)關(guān)、各科室對(duì)所有的固定資產(chǎn)進(jìn)行全面盤點(diǎn)，詳實(shí)地掌握各項(xiàng)固定資產(chǎn)的總量、管理狀況等信息，并根據(jù)行業(yè)發(fā)展需求進(jìn)行本年度購置方案，以確保醫(yī)院儀器設(shè)備的購置合理，以防止出現(xiàn)資源浪費(fèi)和供應(yīng)不足影響醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的狀況。固定資產(chǎn)管理部門首先要做好對(duì)醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)固定資產(chǎn)數(shù)量的統(tǒng)計(jì)分析，定期進(jìn)行帳實(shí)核算，以找出部門和設(shè)備數(shù)量分配的平衡點(diǎn)，引入有效的管理制度。比如，通過條碼技術(shù)對(duì)主要設(shè)備、固定資產(chǎn)等賦予電子資產(chǎn)標(biāo)志，以方便對(duì)固定資產(chǎn)管理部門實(shí)施動(dòng)態(tài)、全面的監(jiān)督管理，既可以做到帳實(shí)一致也可以對(duì)使用狀況、維修記錄等信息動(dòng)態(tài)監(jiān)督，從而有效處理閑置固定資產(chǎn)，提高企業(yè)管理水平。同時(shí)利用信息化操作手段，使各種固定資產(chǎn)在公立醫(yī)院企業(yè)的流轉(zhuǎn)管理、監(jiān)管中能夠?qū)崿F(xiàn)職責(zé)到部門，增強(qiáng)了有關(guān)工作人員責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)了固定資產(chǎn)的日常養(yǎng)護(hù)和維修，有效提升了固定資產(chǎn)效率。

7.側(cè)重點(diǎn)—控費(fèi)策略思考

公立醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷活動(dòng)的資金來源渠道主要是上級(jí)政府和地區(qū)財(cái)政投入，及其他多種形式的社會(huì)捐助等。因?yàn)楣⑨t(yī)院算作非盈利性質(zhì)且?guī)в泻艽蟮纳鐣?huì)公益，因此控費(fèi)已成為提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量與服務(wù)水平的最主要手段之一。在新醫(yī)改中全面廢除醫(yī)藥出售加成的重大影響下，針對(duì)公立醫(yī)院的非營(yíng)利性質(zhì)和社會(huì)公益特征，在控費(fèi)工作進(jìn)展中公立醫(yī)院應(yīng)恪守以下方面工作的側(cè)重點(diǎn)。

7.1 關(guān)注控費(fèi)工作的具體步驟

近幾年來，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)日益豐富以及患者和家庭對(duì)診療項(xiàng)目的要求多樣化，公立醫(yī)院所面對(duì)的流動(dòng)資金需求和政府資金供應(yīng)間的沖突也日趨加劇。如果成本控制工作不能有效地關(guān)注其在實(shí)施過程中是否科學(xué)、規(guī)范，則不排除由于過度控費(fèi)而使得醫(yī)院的尋常醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行規(guī)律受到嚴(yán)重?fù)p害，不但無法進(jìn)行合理科學(xué)控費(fèi)，而且還會(huì)危害到醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)和醫(yī)院業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。

7.2 關(guān)注控費(fèi)工作的具體手段

技巧運(yùn)用是不是科學(xué)合理、是不是具備實(shí)際的實(shí)施性，都與公立醫(yī)院控費(fèi)工作的實(shí)際品質(zhì)有著直接的關(guān)系。目前不少公立醫(yī)院由于新醫(yī)改的緊迫性，在控費(fèi)操作中出現(xiàn)了手段單一粗暴、執(zhí)行機(jī)械死板等問題，通過行政命令干預(yù)長(zhǎng)期費(fèi)用控制和管理的情況也比較常見。通過這種行政形式的單一化控費(fèi)管理手段，或許能夠在一定程度上達(dá)到對(duì)短期內(nèi)控制費(fèi)用工作效果的改善，卻忽略了對(duì)衛(wèi)生防疫站所在區(qū)域的市場(chǎng)環(huán)境和市場(chǎng)需求影響等各種因素，這樣很可能造成長(zhǎng)期對(duì)費(fèi)用控制的理論與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)，長(zhǎng)期費(fèi)用控制的根本目的無法實(shí)現(xiàn)。所以，成本控制手段是否科學(xué)也是衛(wèi)生防疫站成本控制對(duì)策的關(guān)鍵內(nèi)容。

7.3 關(guān)注控費(fèi)工作的體系建設(shè)

公立醫(yī)院也因?yàn)榫邆淞朔菭I(yíng)利性質(zhì)和社會(huì)公益特征，其財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)更加關(guān)注如何使用有限的資金，以實(shí)現(xiàn)最大的使用價(jià)值。因此，公立醫(yī)院的成本控制管理不僅是一項(xiàng)獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理工作，還必須以成本控制管理為核心內(nèi)容，建立科學(xué)、合理、完善的成本控制體系。只有建立完善的收費(fèi)管理體系，政府才能真正全面、高效、可持續(xù)地推進(jìn)收費(fèi)管理，實(shí)現(xiàn)高效、科學(xué)的收費(fèi)管理[7]。

8.完善應(yīng)急處理—實(shí)施應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理戰(zhàn)略

2020年新冠疫情開始肆虐全國(guó)乃至全世界，截至目前國(guó)內(nèi)仍有多點(diǎn)頻發(fā)，從2002年“SARS（非典型肺炎）”到2019年底“新冠”，突發(fā)公共衛(wèi)生事件可在短時(shí)間內(nèi)引起廣泛傳播。如果不加以控制，突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能造成災(zāi)難性后果。應(yīng)急工作要堅(jiān)持預(yù)防為主、堅(jiān)持不懈、防治結(jié)合的原則，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、及時(shí)應(yīng)對(duì)、果斷應(yīng)對(duì)、依靠科學(xué)、加強(qiáng)合作的原則。我們要改變?cè)蟹稚f(xié)調(diào)、臨時(shí)響應(yīng)、被動(dòng)應(yīng)對(duì)的應(yīng)急機(jī)制，向上下聯(lián)動(dòng)、全民參與的綜合型應(yīng)急機(jī)制轉(zhuǎn)變。醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制應(yīng)科學(xué)分類各要素，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，完善基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理機(jī)制，完善應(yīng)急處理流程。制定有效的應(yīng)急預(yù)案，提高救治能力，才能夠最大程度救治患者，維護(hù)公共安全，保持社會(huì)持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。

總之，在新醫(yī)改政策醫(yī)院應(yīng)該不斷推行的改革創(chuàng)新，提高自身各項(xiàng)能力，培養(yǎng)儲(chǔ)備人才，完成管理機(jī)制，順勢(shì)而為解決現(xiàn)有問題，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)的發(fā)展。