■萬 兵 達(dá)州市開江縣人民醫(yī)院 主治醫(yī)師
患者下肢骨折后出現(xiàn)雙下肢不等長,即我們口頭常說的“長短腿”,其病因可以分為結(jié)構(gòu)性和功能性兩類。如脛骨、股骨、骨盆骨折后長度減少,股骨、脛腓骨、踝骨發(fā)生粉碎性骨折,均可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性長腿短。再如有些老年患者發(fā)生髖部、腿部骨折,因年齡或基礎(chǔ)病等原因,不能手術(shù),只能保守治療,也會導(dǎo)致骨骼縮短,進(jìn)而引發(fā)長短腿。
但有些情況下,患者的骨傷通過手術(shù)等治療手段恢復(fù)得很好——骨骼長度沒有縮短,但是兩腿長看起來就是不一樣長,走起路來一瘸一拐,不能下蹲、屈膝,無法完成如廁、蹲下系鞋帶等日常動作,更不能爬樓梯、走長路,十分影響生活質(zhì)量。這是為什么呢?
在傳統(tǒng)觀念中,患者骨折后需要“靜養(yǎng)”,即所謂的“傷筋動骨一百天”。但是有研究表明,高水平專業(yè)運(yùn)動員僅2周不進(jìn)行運(yùn)動,肌肉就會發(fā)生萎縮?;颊唣B(yǎng)傷期間如果一直平躺,不對肌肉進(jìn)行主動或被動練習(xí),不僅會造成肌肉僵硬、筋膜粘連,也會大大減少肌肉的質(zhì)量和力量,導(dǎo)致患者即便骨骼長好了,也難以完成行走、蹲站等動作。
和骨骼、肌肉一起因骨折受傷的,還有軟組織。因?yàn)橥鈧⑹中g(shù)治療、疤痕等,下肢軟組織的彈性會大大下降。如果進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練不及時(shí)、訓(xùn)練強(qiáng)度不到位,軟組織可能形成永久性的結(jié)締組織,令患者的患肢長度“縮短”,活動大大受限。
有些患者因?yàn)閼峙驴祻?fù)訓(xùn)練過程中的疼痛而偷懶,甚至是拒絕配合醫(yī)生、康復(fù)師完成規(guī)定動作。事實(shí)上,在專業(yè)人員的看護(hù)和指導(dǎo)下,遵循骨傷的康復(fù)規(guī)律,患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是安全的,不會對骨傷位置造成二次損害。由于肌肉僵硬、手術(shù)創(chuàng)口疼痛,患者在訓(xùn)練過程中發(fā)生摩擦音、活動受限,感到輕度疼痛均為正常反應(yīng),只要經(jīng)過適當(dāng)休息即可緩解。若疼痛較為嚴(yán)重,醫(yī)護(hù)人員會為患者適當(dāng)降低活動強(qiáng)度,或變換康復(fù)訓(xùn)練動作。
下肢骨折患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療和功能性訓(xùn)練,必須遵醫(yī)囑進(jìn)行,初期以維持血液循環(huán)順暢,避免肌肉萎縮為主,切不可太過心急,自行加大訓(xùn)練強(qiáng)度。部分下肢骨折如骨盆粉碎性骨折等能否進(jìn)行功能性訓(xùn)練、何時(shí)能夠進(jìn)行功能性訓(xùn)練,均需遵醫(yī)囑。
骨折術(shù)后第1~2周,患者可以開展股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練;第2~4周,可開展髖膝部屈伸活動;一個(gè)月后,患者可在保證安全的前提下,進(jìn)行扶拐、棄拐、下蹲、起立等活動。具體訓(xùn)練內(nèi)容舉例:
即對大腿前面的肌肉群進(jìn)行繃勁兒訓(xùn)練。等長收縮是指肌肉收縮時(shí),其長度不發(fā)生變化,無關(guān)節(jié)運(yùn)動表現(xiàn),僅增強(qiáng)肌肉內(nèi)部張力。由于訓(xùn)練時(shí)患者的肢體、關(guān)節(jié)保持靜止,因此又名靜力性收縮。這種訓(xùn)練方法能夠維持肌肉張力,提高肌肉力量,基本無疼痛,很適合骨傷患者應(yīng)用。
訓(xùn)練方法很簡單,患者坐在床上,將下肢伸直平放,大腿肌肉繃勁兒約5秒鐘后放松。每次可練習(xí)20下,每天練習(xí)3次。患者初期訓(xùn)練時(shí),可于膝關(guān)節(jié)下方墊小毛巾卷,收縮肌肉時(shí)尋找伸膝朝下壓毛巾卷的感覺(僅為一種感覺,非實(shí)際動作)。此外,小腿三頭肌、胭繩肌、脛前肌也可進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練。
患者經(jīng)醫(yī)生允許可以下地訓(xùn)練后,可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。練習(xí)時(shí),患者應(yīng)盡可能伸直膝關(guān)節(jié)并下壓腳背,收縮大腿前方處股四頭肌,緩緩將下肢抬離地面15厘米,維持5秒鐘,然后緩緩放下直腿。每次可練習(xí)10下,每天練習(xí)3次。
踝泵運(yùn)動存有屈伸、環(huán)狀兩組動作。(1)屈伸訓(xùn)練:患者躺臥或坐于床上,下肢伸展,大腿放松,慢慢將腳尖勾起,盡可能使其面向自己,至最大程度后堅(jiān)持10秒,然后將腳尖慢慢下壓,至最大程度后堅(jiān)持10秒,最后放松,此為1組動作。患者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行屈伸踝關(guān)節(jié)練習(xí),清醒時(shí)最好每小時(shí)訓(xùn)練5分鐘。(1)環(huán)轉(zhuǎn)訓(xùn)練:患者躺臥或坐于床上,下肢伸展,大腿放松,以踝關(guān)節(jié)為中心,腳部做360度繞環(huán)動作,盡可能將動作幅度做到最大。每組順時(shí)針、逆時(shí)針各做10下,清醒時(shí)每個(gè)小時(shí)做1組。
條件允許的話,部分患者術(shù)后4~8周可以進(jìn)行“下角度訓(xùn)練”,即練習(xí)下蹲,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸,并不斷加大下蹲幅度。對于不可以完全拆除支具的患者,可由醫(yī)生視情況決定是否為其更換能夠間斷固定的支具,并進(jìn)行下蹲練習(xí)。訓(xùn)練時(shí),患者站于地面,雙腿分開與肩同寬,以“坐椅子”的動作往后“坐”。切記是往后坐,不是向下坐。膝關(guān)節(jié)不可以超過腳尖以免引發(fā)傷害?;颊邞?yīng)盡可能加大患肢膝關(guān)節(jié)的彎屈角度,直至感到明顯疼痛。每次做20下,每天做3次。
中醫(yī)師可應(yīng)用正骨手法,糾正骨折移位、成角等問題,避免骨骼短縮,保證下肢長度。需要注意的是,復(fù)位固定通常需要3天左右的時(shí)間?;颊邞?yīng)臥床休息,適當(dāng)抬高患肢。患肢如果出現(xiàn)腫痛加劇、足趾膚溫變涼或是發(fā)暗變紫,應(yīng)警惕血液循環(huán)異常,應(yīng)及時(shí)診治。在正骨治療期間,患者可采取屈伸膝踝關(guān)節(jié)的方式進(jìn)行訓(xùn)練,待正骨結(jié)束則應(yīng)盡早開展規(guī)范的康復(fù)運(yùn)動。