馬靖媛 梁紅敏 樊文星 李紅賓（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，昆明 650032）

《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》指出醫(yī)學(xué)教學(xué)要加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，改革教學(xué)方法，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)手段的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自學(xué)和創(chuàng)新能力［1］。近年我國(guó)臨床實(shí)習(xí)、實(shí)踐教學(xué)在互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)背景下，不斷結(jié)合國(guó)外新的教學(xué)模式，如以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team-based learning，TBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）等多種教學(xué)模式，與傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）相比，明顯提高了醫(yī)學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力和臨床思維，取得了良好臨床教學(xué)效果。PBL+CBL+TBL混合式教學(xué)傾向于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)作為教學(xué)首要任務(wù)，在此前提下推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的高階認(rèn)知，但將其應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)則可能增加低年級(jí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)知負(fù)荷，加重其學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，影響學(xué)習(xí)效率。如王陽(yáng)［2］研究表明，將PBL+TBL+CBL教學(xué)法用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)后，學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)差異。PARK等［3］則認(rèn)為PBL結(jié)合TBL教學(xué)法并不比PBL更有效，且由于教師頻繁干預(yù)和復(fù)雜的教學(xué)模式，增加了低年級(jí)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力和緊張情緒，反而干擾學(xué)習(xí)討論進(jìn)程。張仁東等［4］將PBL教學(xué)法用于一年級(jí)醫(yī)學(xué)生后，學(xué)生表示該教學(xué)法在課堂上討論時(shí)間不夠，老師講解太少，不知道結(jié)論對(duì)錯(cuò)，多數(shù)學(xué)生不適應(yīng)這種教學(xué)方式，僅習(xí)慣傳統(tǒng)授課模式。綜上，將PBL+TBL+CBL混合式教學(xué)模式應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)較薄弱的低年級(jí)醫(yī)學(xué)本科生，是否會(huì)加重其學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和認(rèn)知負(fù)荷，降低學(xué)習(xí)效率仍需進(jìn)一步探討，缺乏客觀系統(tǒng)的評(píng)價(jià)結(jié)果。本文采用Meta分析總結(jié)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中應(yīng)用PBL+TBL+CBL教學(xué)模式的教學(xué)研究，進(jìn)一步探索混合式醫(yī)學(xué)教學(xué)改革模式。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，將PBL+TBL+CBL教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程；②納入研究為隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials，RCT）；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用LBL傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采用PBL+TBL+CBL教學(xué)法；④提供理論考試成績(jī)或?qū)嵺`技能成績(jī)、問(wèn)卷調(diào)查等定量效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)中缺乏數(shù)據(jù)無(wú)法使用；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③不符合RCT。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 在萬(wàn)方、維普、知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)”“以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)”“以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法”“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)”等關(guān)鍵詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索，在Pubmed、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)以"problem-based learning""PBL""team-based learning""TBL""case-based learning""CBL""basic medical teaching"等關(guān)鍵詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2021年4月30日。為避免遺漏，以人工方式檢索完善相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究人員分別互盲閱讀篩選相關(guān)文獻(xiàn)，提取資料，再進(jìn)行交叉核對(duì)，如有不同意見(jiàn)通過(guò)討論解決或請(qǐng)第三名研究人員協(xié)助。一般納入內(nèi)容：第一作者、樣本數(shù)、研究設(shè)計(jì)方法、出版時(shí)間、觀察的結(jié)果變量、研究對(duì)象的特征、結(jié)果及統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。參照Cochrane研究者手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 納入文獻(xiàn)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均方差（weighted mean difference，MD）及95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)；計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)。χ2檢驗(yàn)分析各研究結(jié)果異質(zhì)性，各研究結(jié)果間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2＜50%，P＞0.10），則采用固定效應(yīng)模型；如異質(zhì)性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2＞50%，P＜0.10），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。顯著異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法處理，或僅進(jìn)行描述性分析。Meta分析水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果 共納入18篇有關(guān)文獻(xiàn)［5-22］，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 篩選文獻(xiàn)流程圖Fig.1 Flow chart for literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)情況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 本研究對(duì)象為中國(guó)醫(yī)學(xué)各專業(yè)學(xué)生，教學(xué)內(nèi)容包括生物化學(xué)、免疫學(xué)、解剖學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。醫(yī)學(xué)生共3 088人，實(shí)驗(yàn)組：PBL+TBL+CBL組1 343人，對(duì)照組：LBL組1 745人（表1）。18篇納入文獻(xiàn)中，16篇［5-16，18-19，21-22］采用隨機(jī)分組，具體分組方法未描述，2篇［17，20］采用隨機(jī)數(shù)字表法，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Tab.1 Basic characteristics of included literature

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果Tab.2 Research bias risk assessment of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 理論成績(jī) 共有17個(gè)RCT［5，7-22］比較了專業(yè)理論成績(jī)，PBL+TBL+CBL組1 283例，LBL組1 685例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，PBL+TBL+CBL組理論考核成績(jī)顯著高于LBL組［MD=7.16，95%CI（5.51，8.82），P＜0.000 1］，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖2 PBL+TBL+CBL組與LBL組專業(yè)理論成績(jī)比較的Meta分析Fig.2 Meta-analysis on comparison of academic achievement between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.2 實(shí)踐技能考核 共有5個(gè)RCT［7，9，11，16-17］比較了實(shí)踐技能成績(jī)，PBL+TBL+CBL組307例，LBL組482例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，PBL+TBL+CBL組實(shí)驗(yàn)技能成績(jī)顯著高于LBL組［MD=7.98，95%CI（7.01，8.96），P＜0.000 1］，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

圖3 PBL+TBL+CBL組與LBL組實(shí)踐技能成績(jī)比較的Meta分析Fig.3 Meta-analysis on comparison of achievement of practical skills between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.3 學(xué)習(xí)興趣 共有4個(gè)RCT［6，12-13，19］比較了學(xué)習(xí)興趣，PBL+TBL+CBL組274例，LBL組272例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，PBL+TBL+CBL組學(xué)生對(duì)提高學(xué)習(xí)興趣的主觀滿意度顯著高于LBL組［OR=5.40，95%CI（2.10，13.90），P=0.000 5］，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

圖4 PBL+TBL+CBL組與LBL組提高學(xué)習(xí)興趣滿意度比較的Meta分析Fig.4 Meta-analysis on comparison of satisfaction with improving learning interest between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.4 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 共有4個(gè)RCT［6，9，12-13］比較了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，PBL+TBL+CBL組204例，LBL組203例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，PBL+TBL+CBL組學(xué)生對(duì)增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的主觀滿意度顯著高于LBL組［OR=711.79，95%CI（3.04，45.66），P=0.000 4］，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

圖5 PBL+TBL+CBL組與LBL組增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力滿意度比較的Meta分析Fig.5 Meta-analysis on comparison of satisfaction with enhancing team collaboration between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.5 自主學(xué)習(xí)能力 共有3個(gè)RCT［9，12，19］比較了自主學(xué)習(xí)能力，PBL+TBL+CBL組277例，LBL組274例。采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，PBL+TBL+CBL組學(xué)生對(duì)增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力的主觀滿意度顯著高 于LBL組［OR=7.50，95%CI（5.04，11.16），P＜0.000 1］，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。

圖6 PBL+TBL+CBL組與LBL組增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力滿意度比較的Meta分析Fig.6 Meta-analysis on comparison of satisfaction with self-directed learning between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.6 語(yǔ)言表達(dá)能力 共有5個(gè)RCT［6，9，12-13，19］比較了語(yǔ)言表達(dá)能力，PBL+TBL+CBL組364例，LBL組361例。采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，PBL+TBL+CBL組學(xué)生對(duì)促進(jìn)語(yǔ)言表達(dá)能力的主觀滿意度顯著高于LBL組［OR=11.90，95%CI（7.96，17.81），P＜0.000 1］，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7）。

圖7 PBL+TBL+CBL組與LBL組促進(jìn)語(yǔ)言表達(dá)能力滿意度比較的Meta分析Fig.7 Meta-analysis on the comparison of satisfaction with promoting language expression ability between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.7 發(fā)表偏倚 以理論考核成績(jī)?yōu)榻Y(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚（圖8），顯示各研究點(diǎn)左右分布基本對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖8 理論考核所納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)漏斗圖Fig.8 Funnel plot of outcome index of literature included in theoretical examination

3 討論

3.1 我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)亟待解決的問(wèn)題 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)是醫(yī)學(xué)生掌握臨床診斷治療的理論依據(jù)和基礎(chǔ)，只有掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，遇到臨床問(wèn)題才能迎刃而解。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程涉及科目較多，如解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)、診斷學(xué)、微生物學(xué)等，各門課緊密聯(lián)系，邏輯關(guān)系復(fù)雜，內(nèi)容抽象，難以理解。但傳統(tǒng)混合式在線教學(xué)模式學(xué)生自律性差，達(dá)不到預(yù)定教學(xué)效果，失去了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐及動(dòng)手能力的機(jī)會(huì)［23］。目前，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)脫節(jié)普遍存在，三年基礎(chǔ)學(xué)習(xí)后直接進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，一方面學(xué)生缺乏理論聯(lián)系實(shí)踐能力，另一方面臨床教師缺乏與基礎(chǔ)教師的溝通合作和對(duì)學(xué)生的了解，從而出現(xiàn)前期基礎(chǔ)理論與后期臨床實(shí)踐脫節(jié)的情況，尤其易發(fā)生于臨床實(shí)習(xí)初期。醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革應(yīng)以臨床崗位勝任能力為導(dǎo)向，在增進(jìn)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、溝通協(xié)作、批判性思維及證據(jù)平價(jià)應(yīng)用的能力［24］。

3.2 PBL+CBL+TBL混合式教學(xué)模式全面提高了我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)效果PBL+CBL+TBL混合式教學(xué)模式打破了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的限制和隔閡，CBL教學(xué)將書(shū)本上枯燥的文字轉(zhuǎn)換為可接觸、可查看的實(shí)際病例，幫助醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論跳出至臨床實(shí)踐，利于醫(yī)學(xué)生批判性思維及臨床思維培養(yǎng)［25］；PBL教學(xué)活動(dòng)中教師進(jìn)行引導(dǎo)式提問(wèn)，學(xué)生課前或課后思考問(wèn)題，搜集相關(guān)資料，鍛煉了運(yùn)用現(xiàn)代化信息工具獲取信息的能力和檢索能力，又能有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的獨(dú)立思考能力，提高醫(yī)學(xué)生舉一反三的能力［26］。TBL教學(xué)在開(kāi)展小組討論、組間辯論、動(dòng)手操作過(guò)程中，學(xué)生間可以各抒己見(jiàn)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互督促，使每位學(xué)生充分參與其中，既培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生組織交流能力，又借助組內(nèi)討論，幫助醫(yī)學(xué)生凝練自身學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，正視學(xué)習(xí)中存在的不足，同時(shí)也增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和語(yǔ)言表達(dá)能力等。本研究采用Meta分析對(duì)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用PBL+TBL+CBL混合式教學(xué)模式的教學(xué)研究進(jìn)行系統(tǒng)定量分析，比較了PBL+TBL+CBL混合式教學(xué)模式與LBL傳統(tǒng)教學(xué)模式相比在提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生專業(yè)理論成績(jī)、實(shí)踐技能考核和教學(xué)滿意度的差異，結(jié)果顯示，將PBL+TBL+CBL混合式教學(xué)法提前用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育可顯著提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生理論成績(jī)，該結(jié)論與王貽兵等［27］結(jié)果一致。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)法還可顯著提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能成績(jī)、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等，教學(xué)效果均優(yōu)于LBL教學(xué)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 目前實(shí)施PBL+TBL+CBL混合式教學(xué)模式存在的問(wèn)題PBL+TBL+CBL混合式教學(xué)模式也存在一定局限性。如網(wǎng)絡(luò)上大量教學(xué)資源魚(yú)龍混雜，低年級(jí)醫(yī)學(xué)生沒(méi)有能力取其精華，棄其糟粕；教師對(duì)混合式教學(xué)的認(rèn)知與接受度參差不齊；學(xué)生興趣偏好、學(xué)習(xí)能力、計(jì)算機(jī)水平存在差異；在無(wú)教師指導(dǎo)情況下，會(huì)使混合式教學(xué)缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性，從而使“混合式教學(xué)”變成盲目無(wú)序的“混亂式教學(xué)”［28］。如何在我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)資源相對(duì)匱乏、師資力量不足的條件下對(duì)PBL+TBL+CBL混合式教學(xué)實(shí)行精準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮其教學(xué)優(yōu)勢(shì)，是今后需要思考和解決的難題。

3.4 本研究局限性 納入研究雖都提到了RCT，但僅有部分研究描述隨機(jī)對(duì)照分組方式，無(wú)研究提及是否采用盲法（可能因?yàn)榻虒W(xué)方式研究難以進(jìn)行雙盲實(shí)驗(yàn)）；部分研究結(jié)果異質(zhì)性偏大（考慮由于納入研究的教學(xué)材料、授課內(nèi)容、考試難易程度和學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度的主觀感受等有關(guān)）；納入研究均為中文文獻(xiàn)，代表性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。這些局限性可能影響本Meta分析結(jié)論的外推性，但并不影響本研究結(jié)果真實(shí)性。

綜上，將PBL+TBL+CBL混合式教學(xué)用于國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的教學(xué)效果和用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)同樣顯著，各醫(yī)學(xué)高校應(yīng)該給予更多實(shí)踐機(jī)會(huì)，為深化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供依據(jù)。