ICU血流感染病原菌特征及危險(xiǎn)因素分析

李玉剛，朱增紅，宋慶芳

焦作市第三人民醫(yī)院感染六科，河南 焦作 454000

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是醫(yī)院收治危重癥患者的主要科室，該科室收治的患者病情危急，死亡率極高，需及時(shí)搶救與治療［1-2］。從過(guò)去臨床研究報(bào)道看出，ICU 科室收治的患者發(fā)生血流感染的幾率較高，而血流感染作為ICU 常見(jiàn)的、危害性較大的并發(fā)癥，除了會(huì)影響患者的預(yù)后，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［3］。ICU 血流感染患者多有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、寒戰(zhàn)、高熱、皮疹等癥狀，嚴(yán)重情況下會(huì)有多器官功能衰竭、血管內(nèi)凝血等，為此應(yīng)需盡早診斷與治療。對(duì)于血流感染，選擇合適的抗菌藥物治療十分關(guān)鍵，但近幾年抗生素濫用現(xiàn)象比較普遍，臨床在選擇抗生素時(shí)需謹(jǐn)慎，需結(jié)合病原菌情況，選擇敏感性較強(qiáng)的抗菌藥物治療，同時(shí)還有必要對(duì)影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，及時(shí)規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)人群，針對(duì)性處理，才能減少死亡［4］。為了探究ICU 血流感染患者的病原菌特征及其預(yù)后危險(xiǎn)因素，本研究就2017年1月—2020年7月焦作市第三人民醫(yī)院收治的200例ICU血流感染患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2020 年7 月焦作市第三人民醫(yī)院收治的200 例ICU 血流感染患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整臨床資料，自愿配合研究且簽署知情同意書(shū)，均進(jìn)行病原菌檢查，確診滿足血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（如體溫≥38 ℃或者＜36 ℃、伴有寒戰(zhàn)或者低血壓等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性較差，精神疾病或意識(shí)障礙，入院前已存在感染疾病，僅一次血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，其余多次檢測(cè)結(jié)果均為陰性，沒(méi)有明顯發(fā)熱與危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。200 例患者中男性107 例、女性93 例；年齡30～75 歲，平均年齡（60.29±4.52）歲；有創(chuàng)通氣患者有155 例、無(wú)有創(chuàng)通氣患者45 例；留置導(dǎo)管190 例、未留置導(dǎo)管10例。

1.2 方法

回顧性分析所有患者的臨床資料，收集患者基本信息與患病情況，了解有無(wú)有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，是否有多重耐藥菌情況，同時(shí)評(píng)價(jià)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評(píng)分）與多器官功能障礙評(píng)分（MODS 評(píng)分）情況。所有患者血樣均進(jìn)行了培養(yǎng)，利用Vitek2-compact 30高級(jí)全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及其配套API 鑒定卡檢測(cè)，對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性者完成病原菌培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定，并實(shí)施藥敏檢驗(yàn)，選擇的藥敏檢驗(yàn)藥物主要有萬(wàn)古霉素、頭孢哌酮、左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿摩卡星及美羅培南等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析病原菌情況及分布特征。同時(shí)根據(jù)預(yù)后分組，即死亡組（n=55）與生存組（n=145），比較兩組患者相關(guān)因素情況，總結(jié)預(yù)后危險(xiǎn)因素。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流感染。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于血流感染的標(biāo)準(zhǔn)判斷：入院48 h完成血液培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)病原微生物或檢測(cè)血液含有病原體抗原物質(zhì)，出現(xiàn)高溫（＞38 ℃）或低溫（＜36 ℃），少數(shù)伴有寒戰(zhàn)，病理活檢，在體液與組織圖片可見(jiàn)包涵體，再次血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性便可判斷為血流感染。（2）多重耐藥。指的是青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等抗生素中至少3種耐藥，則判斷為多重耐藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)組間單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步實(shí)施多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 200例患者病原菌檢查結(jié)果情況

200 例患者經(jīng)病原菌檢查，共計(jì)分離出病原菌238 株，包括革蘭陰性菌（132 株）、革蘭陽(yáng)性菌（83 株）及真菌（23株），革蘭陰性菌中又以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，而革蘭陽(yáng)性菌則以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，見(jiàn)表1。

表1 200例患者病原菌檢查結(jié)果情況

2.2 兩組患者單因素分析結(jié)果

對(duì)死亡組與生存組患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組患者性別、有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管＞1周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者年齡≥65歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥18 分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持＞2 周、MODS 評(píng)分≥9 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者單因素分析結(jié)果 例

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素實(shí)施多因素logistic 回歸分析。因變量賦值為APACHE Ⅱ評(píng)分≥18分=1，APACHE Ⅱ評(píng)分＜18 分=0；是多重耐藥菌=1，非多重耐藥菌=0；持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持＞2 周=1，持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持≤2 周=0；MODS評(píng)分≥9分=1，MODS評(píng)分＜9分=0。顯示APACHE Ⅱ評(píng)分≥18分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持＞2周、MODS評(píng)分≥9分屬于預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

ICU 是醫(yī)院危重癥患者救治最為主要的科室，通?；颊叩牟∏榉浅ＮＶ兀邮艿那忠u性操作較多，部分患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)血流感染，有研究報(bào)道中看出血流感染在ICU 院內(nèi)獲得性感染中高達(dá)30%左右，是導(dǎo)致ICU 患者死亡最為主要的因素之一［5-6］。血流感染是一種十分嚴(yán)重的全身感染性疾病，通常是由于各種病原微生物和毒素侵入患者血循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致其產(chǎn)生全身感染以及中毒和炎癥反應(yīng)，對(duì)患者產(chǎn)生極大的危害，甚至危及患者生命。為了有效提高ICU 患者臨床療效，盡量減少I(mǎi)CU 血流感染患者的死亡，就需要選擇敏感性較高的抗生素對(duì)癥治療，這就有必要對(duì)ICU 血流感染病原菌及其分布情況進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)對(duì)預(yù)后情況及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)，才能促進(jìn)治療更合理與科學(xué)，從而提高臨床療效［7-8］。引起血流感染的病原菌隨著各種操作技術(shù)的開(kāi)展及抗感染藥物的應(yīng)用而不斷變化，病原菌的耐藥性亦逐漸增加。近20年來(lái)，凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌（金葡菌），腸球菌和真菌引起的血流感染發(fā)病率增加，革蘭陰性桿菌引起的血流感染相應(yīng)減少。

近年來(lái)較大規(guī)模的研究結(jié)果顯示，血流感染居前幾位的病原菌為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌屬、腸球菌屬和腸桿菌屬。念珠菌屬占醫(yī)院血流感染的第4位，與20世紀(jì)80年代相比，發(fā)病率增加了2～5 倍。本研究結(jié)果顯示，200 例患者經(jīng)病原菌檢查，共計(jì)分離出病原菌238 株，革蘭陰性菌占比最高，在該類(lèi)病原菌中又以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，而革蘭陽(yáng)性菌則以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。對(duì)死亡組與生存組患者進(jìn)行單因素分析，顯示兩組性別、有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管＞1 周上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者年齡≥65 歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥18 分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持＞2 周、MODS評(píng)分≥9分上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素實(shí)施多因素logistic 回歸分析，顯示APACHE Ⅱ評(píng)分≥18分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持＞2 周、MODS 評(píng)分≥9 分屬于預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究中發(fā)現(xiàn)多重耐藥較多，占比高達(dá)42.02%，而多重耐藥菌的治療難度更大，也更容易導(dǎo)致患者死亡［9-10］。比如國(guó)外在2001年首次報(bào)道了碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）后，產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌在全球各地流行起來(lái)，由該類(lèi)細(xì)菌攜帶的質(zhì)粒介導(dǎo)的多種耐藥基因在常規(guī)抗生素中廣泛耐藥，且不同種屬之間有散播與轉(zhuǎn)移的情況，成為耐藥菌防控領(lǐng)域巨大的挑戰(zhàn)［11-12］。在回歸分析中看出，多重耐藥菌感染、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、APACHE Ⅱ評(píng)分≥18 分、MODS 評(píng)分≥9 分是影響預(yù)后的主要因素，分析原因在于，ICU 患者基礎(chǔ)疾病較多，一般狀況較差，持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持與廣譜抗生素的應(yīng)用容易造成菌群的失調(diào)，或菌群的移位，甚至是多重耐藥感染等［13-14］。MODS 評(píng)分在多臟器功能障礙中是死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，在已有的研究中發(fā)現(xiàn)，多器官功能衰竭的器官數(shù)目與程度等和血流感染病死率呈現(xiàn)正相關(guān)?；诖?，針對(duì)ICU 血流感染患者，應(yīng)積極做好胃腸功能的改善，避免耐藥菌感染發(fā)生與散播，同時(shí)有效結(jié)合APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分評(píng)估，了解死亡風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)器官的支持與干預(yù)，盡量降低ICU 血流感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，才能促進(jìn)預(yù)后的提高，減少患者的死亡。

綜上所述，ICU 血流感染病原菌分布廣泛，但又以革蘭陰性菌為主，且多重耐藥菌較多，其中多重耐藥菌感染、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、APACHE Ⅱ評(píng)分≥18 分、MODS評(píng)分≥9分可能是導(dǎo)致預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素，臨床需重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)具有這些因素患者的關(guān)注。