老年肱骨近端骨折保守治療與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定的臨床效果比較*

賴蔚文，戴 玥，劉 瑩，袁賢赟，黃小華，彭觀榮

江西省于都縣人民醫(yī)院，江西 贛州 342300

肱骨近端骨折是老年群體常見的骨折類型，具有較高 的發(fā)病率，約占成人所有骨折類型的5%，隨著老齡化的加劇，肱骨近端骨折發(fā)病率越來越高［1］。目前，臨床對于肱骨近端骨折患者的治療主要采用保守治療及手術(shù)治療兩種，其中手術(shù)治療包括肩關節(jié)置換術(shù)、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，但由于老年患者體質(zhì)較差，且合并較多的基礎性疾病，在發(fā)生骨折時為減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者的影響，采用微創(chuàng)治療方案或保守治療均可有效降低手術(shù)風險［2］。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定（Minimally Invasiveercutaneous PlateOsteosynthesis，MIPPO）術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，現(xiàn)已在肱骨近端骨折治療中得到充分應用［3］。鑒于此，本研究回顧性分析2017 年1 月—2019 年12 月于都縣人民醫(yī)院收治的76例肱骨近端骨折患者的臨床資料，對老年肱骨近端骨折患者給予保守治療及MIPPO 治療，旨在探究其臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2019 年12 月于都縣人民醫(yī)院收治的76例肱骨近端骨折患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同分為保守治療組（32 例）和MIPPO 組（44 例）。其中保守治療組女15 例，男17 例；年齡60～79 歲，平均年齡（70.83±3.84）歲；Neer分型：3部分骨折19例，4部分骨折13 例；致傷原因：摔傷20 例，交通事故傷10 例，其他2 例；合并糖尿病16 例，高血壓15 例，冠心病10 例，高血脂4 例。MIPPO 組女21 例，男23 例；年齡60～82 歲，平均年齡（71.12±3.05）歲；Neer 分型：3 部分骨折27 例，4 部分骨折17 例；致傷原因：摔傷25 例，交通事故傷15例，其他4 例；合并糖尿病19 例，高血壓18 例，冠心病11 例，高血脂6 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入選標準

（1）納入標準：均經(jīng)影像學檢查明確為肱骨近端骨折，年齡均≥60歲，均為新鮮骨折，患者伴有明確外傷史，病例資料完整，意識清晰。（2）排除標準：既往肱骨近端骨折史，患肢多發(fā)性骨折，伴有神經(jīng)、血管損傷，病理性或開放性骨折，伴有嚴重的基礎性疾病，開放復位鎖定鋼板內(nèi)固定者，無法隨訪。

1.3 方法

保守治療組行保守治療，對于骨折輕度移位者，可直接給予患側(cè)肩部支具保護；對于移位明顯者，則需采用手法復位后再行肩部支具保護。MIPPO 組行MIPPO 治療，采用全身麻醉，幫助患者保持“沙灘椅”臥位，將患側(cè)肩部墊高，上肢輕度外展，于關節(jié)外側(cè)肩峰處做手術(shù)切口，長度為4～5 cm，鈍性分離三角肌，充分暴露肱骨頭骨折端，縫合手術(shù)切口遠端、肩袖基底部以固定。將骨折部分進行復位，使用克氏針進行臨時固定，于肱骨近端前外側(cè)肌層下沿著大結(jié)節(jié)向下方向插入鋼板，遠端輔以小切口，隨后調(diào)整鋼板位置，約在結(jié)節(jié)間溝側(cè)10 mm 處，使用鎖定螺釘進行固定。術(shù)中使用C 型臂X 線機觀察骨折復位及鋼板位置狀況，待復位滿意后使用鎖定螺釘固定遠端，沖洗傷口后逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標

所有患者每2 周去門診復查1 次，直至骨折端完全愈合。（1）對比兩組患者肩關節(jié)活動度：于治療后3 個月及治療后9 個月對患者肩關節(jié)活動度進行評估，包括前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋。（2）對比兩組患者肩關節(jié)功能：采用美國肩肘外科協(xié)會（American shoulder and elbow surgeons，ASES）評分及Constant-Murley 肩關節(jié)評分于治療后3 個月及治療后9 個月評估患者肩關節(jié)功能，其中ASES 評分滿分100分，評分越高，肩關節(jié)功能越好；Constant-Murley 評分包括肩關節(jié)活動范圍、疼痛情況、日常生活水平、肌力4 個方面，滿分100 分，總評分越高，肩關節(jié)功能越好。（3）對比兩組患者疼痛評分：采用視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）于治療后3 個月及治療后9個月評估疼痛程度，滿分10分，疼痛感越強，總評分越高。（4）對比兩組患者生活質(zhì)量評分：于術(shù)前及術(shù)后9 個月應用SF-36 健康狀況調(diào)查表評估患者生活質(zhì)量，共包括8 個方面，每個方面評分滿分100 分，生活質(zhì)量越好，評分越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后不同時間肩關節(jié)活動度情況

MIPPO 組治療后3 個月及9 個月前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋活動度均優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后不同時間肩關節(jié)活動度情況（±s）

表1 兩組患者治療后不同時間肩關節(jié)活動度情況（±s）

時間治療后3個月MIPPO組（n=44）保守治療組（n=32）t值P值治療后9個月MIPPO組（n=44）保守治療組（n=32）t值P值前屈上舉（°）體側(cè)外旋（°）體側(cè)內(nèi)旋（°）136.85±2.96 108.54±1.38 50.213 0 26.15±0.67 16.94±0.82 53.820 0 49.85±1.20 32.97±1.45 55.439 0 160.72±1.57 142.17±1.26 55.132 0 36.58±0.76 27.45±1.32 38.070 0 62.40±1.71 56.42±2.02 13.942 0

2.2 兩組患者治療后不同時間肩關節(jié)功能評分情況

MIPPO 組治療后3 個月及治療后9 個月ASES 評分、Constant-Murley 評分均高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后不同時間肩關節(jié)功能評分情況（±s） 分

表2 兩組患者治療后不同時間肩關節(jié)功能評分情況（±s） 分

時間治療后3個月MIPPO組（n=44）保守治療組（n=32）t值P值治療后9個月MIPPO組（n=44）保守治療組（n=32）t值P值ASES評分Constant-Murley評分81.15±2.10 56.48±3.39 39.096 0 79.61±1.68 56.30±3.76 36.484 0 90.23±2.57 79.85±1.48 20.488 0 89.43±1.59 79.36±1.60 27.188 0

2.3 兩組患者治療后不同時間VAS評分情況

MIPPO 組治療后3 個月及治療后9 個月VAS 評分均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后不同時間VAS評分情況（±s） 分

表3 兩組患者治療后不同時間VAS評分情況（±s） 分

組別MIPPO組（n=44）保守治療組（n=32）t值P值治療后3個月1.31±0.32 2.91±0.36 20.415 0治療后9個月0.44±0.02 0.93±0.15 21.461 0 t值17.999 28.719 P值0 0

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況

術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，MIPPO 組生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康、社會功能、情感職能、活力、精神健康等各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

組別MIPPO組（n=44）保守治療組（n=32）t值P值組別生理功能治療前53.26±2.64 53.30±2.58 0.066 0.948社會功能治療前53.16±2.49 53.08±2.53 0.137 0.891治療后78.58±3.42 68.05±3.11 13.761 0治療后79.96±3.52 69.68±3.40 12.751 0治療后78.98±3.61 70.03±3.26 11.109 0治療后79.95±3.50 68.51±3.28 14.442 0 MIPPO組（n=44）保守治療組（n=32）t值P值治療后77.85±3.72 68.56±3.30 11.263 0軀體疼痛治療前54.06±2.31 54.10±2.29 0.075 0.941情感職能治療前55.87±2.69 56.02±2.13 0.261 0.795治療后80.85±3.90 69.46±3.41 13.241 0生理職能治療前53.62±2.58 53.60±2.57 0.033 0.973活力治療前56.02±2.41 56.10±2.08 0.151 0.880治療后79.78±3.58 68.52±3.60 13.506 0總體健康治療前53.67±3.54 53.70±3.62 0.036 0.971精神健康治療前56.13±2.60 56.09±2.63 0.066 0.948治療后81.54±3.36 70.20±3.10 15.002 0

3 討論

肱骨近端骨折類型較多，大部分患者伴有肩袖損傷或移位，若得不到及時的治療，可導致關節(jié)僵硬及肩關節(jié)不穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥，對預后恢復造成影響［4］?，F(xiàn)階段，臨床對于肱骨近端骨折的治療暫無統(tǒng)一方法，加之老年患者存在較多的基礎性疾病，且多伴有骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)問題，故選擇恰當?shù)闹委煼椒▽Υ龠M骨折端愈合、改善預后效果具有重要作用［5］。

保守治療期間，患者需按照康復計劃進行相應的鍛煉，具有對機體軟組織損傷小、促進機體新陳代謝等作用，可有效緩解骨折端疼痛感及腫脹等癥狀，同時有利于患者早期的功能鍛煉。但保守治療時間較長，肢體制動時間長，易影響治療依從性［6］。本研究結(jié)果表明，采用MIPPO 術(shù)在肱骨近端骨折治療中療效確切，能夠有效改善肩關節(jié)功能，緩解疼痛感，有利于提高患者的生活質(zhì)量。MIPPO 術(shù)中在骨折兩端做小切口，建立軟組織通道后與兩端切口相連接，待復位滿意后插入鋼板，并使用螺釘固定，符合生物內(nèi)固定力學觀念，且具有創(chuàng)傷小、操作簡單、骨膜剝離少等優(yōu)勢，適合骨質(zhì)疏松的老年患者的治療。此外，MIPPO 手術(shù)切口較小，能夠減少術(shù)中相關組織暴露的風險，縮小切口與細菌的接觸面積，減少切口感染的發(fā)生，有利于促進術(shù)后的恢復。

綜上所述，MIPPO 在老年肱骨近端骨折治療中能夠促進患者肩關節(jié)功能恢復，改善肩關節(jié)活動度，提高生活質(zhì)量，療效確切。