護(hù)理干預(yù)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯減輕老年股骨骨折手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的效果*

羅俊青，林 穎，陳 霞

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545005

蘇醒期躁動(dòng)屬于麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，患者主要表現(xiàn)為興奮，有時(shí)出現(xiàn)定向障礙、躁動(dòng)、語無倫次、妄想思維、無意識(shí)動(dòng)作等，大多數(shù)發(fā)生于麻醉蘇醒后15 min 左右［1-2］。雖然蘇醒期躁動(dòng)可自行緩解，但是其可引起傷口出血、導(dǎo)管脫出等意外情況發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)影響患者生命安全［3］。據(jù)報(bào)道［4］，老年人、患有糖尿病者、應(yīng)用舒芬太尼或是七氟烷麻醉藥物等是蘇醒期躁動(dòng)的主要因素。曾慶嵐等［5］報(bào)道，股神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉是下肢手術(shù)常用的麻醉方法，具有使用藥物劑量少、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢(shì)，若在此基礎(chǔ)上配合良好的護(hù)理可降低蘇醒期躁動(dòng)，提升手術(shù)治療效果。本研究旨在探討護(hù)理干預(yù)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯減輕老年股骨骨折手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年3 月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的80例老年患者作為研究對(duì)象，擇期靜吸插管全身麻醉下行股骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40 例。對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡66～84 歲，平均年齡（71.48±5.31）歲；體質(zhì)量47～78 kg，平均體質(zhì)量（58.31±6.46）kg；合并高血壓37 例、冠心病12 例、糖尿病6 例（15%）；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分為Ⅱ級(jí)21 例、Ⅲ級(jí)19 例。觀察組男25 例，女15 例；年齡65～85 歲，平均年齡（72.61±4.48）歲；體質(zhì)量48～77 kg，平均體質(zhì)量（57.72±7.40）kg，合并高血壓38 例、冠心病10 例、糖尿病5 例（12.5%）；ASA 評(píng)分為Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)17例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、ASA 評(píng)分等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入室后均持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓（BP）、心電圖（ECG）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）及面罩吸氧，均采用全身麻醉。誘導(dǎo)均使用舒芬太尼5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，維持使用丙泊酚血漿靶控2～3 μg/mL，瑞芬太尼3～5 ng/mL，腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持40～60。兩組患者術(shù)后均使用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，麻醉鎮(zhèn)痛效果差時(shí)，追加芬太尼0.05 mg/次止痛。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。包括常規(guī)股骨骨折手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中手術(shù)流程配合手術(shù)，手術(shù)結(jié)束帶氣管插管轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室復(fù)蘇，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。（1）認(rèn)知干預(yù)。術(shù)前訪視時(shí)與患者多交流溝通，主動(dòng)、耐心地聽取患者的主訴，向患者介紹麻醉方式，并告知該手術(shù)采取連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉的作用，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，消除對(duì)疾病及麻醉的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，并告知蘇醒期聽從護(hù)士口令股神經(jīng)麻醉置管一側(cè)肢體的固定，暫時(shí)勿過多轉(zhuǎn)動(dòng)，防止導(dǎo)管移位；向患者介紹股骨骨折手術(shù)一些相關(guān)主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平和我院目前達(dá)到的醫(yī)療水平，介紹手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，讓患者做到心中有數(shù)，提高自我調(diào)節(jié)能力和心理承受能力，增強(qiáng)患者對(duì)治療成功的信心，以減輕其心理顧慮。指導(dǎo)患者練習(xí)做深呼吸放松訓(xùn)練，即深吸一口氣，屏住呼吸幾秒鐘后呼出，重復(fù)幾分鐘，直到熟練掌握。并告訴患者術(shù)后煩躁，或者感覺不舒服時(shí)，聽從護(hù)士指令，做深呼吸放松訓(xùn)練，可以幫助緩解緊張情緒。（2）保溫護(hù)理干預(yù)。圍手術(shù)期合理設(shè)置環(huán)境溫度、濕度，為患者提供保暖護(hù)理，采用加蓋棉被、床上鋪置恒溫毯保暖，下肢穿棉褲套；術(shù)中沖洗液加溫后使用，以及輸注液用加溫儀加溫輸入等。（3）股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。在氣管插管后，取平臥位， 采用邁瑞M7 彩色多普勒超聲診斷儀，于患肢腹股溝中點(diǎn)處，確認(rèn)股神經(jīng)分支，于支配縫匠肌的神經(jīng)分支前，神經(jīng)周圍注入0.375%羅哌卡因20 mL局麻藥進(jìn)行阻滯，使藥液包繞股神經(jīng)。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷維持麻醉深度，必要時(shí)追加芬太尼。手術(shù)結(jié)束后，妥善固定鎮(zhèn)痛泵及注藥延長管，以防止管道打折、脫落及堵塞。將患者轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)蘇室，幫助擺放舒適體位，根據(jù)術(shù)后要求，將患肢抬高20～300 mm，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕肢體腫脹。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況、躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間、躁動(dòng)程度，蘇醒順利配合，使用鎮(zhèn)痛劑等情況。采用蘇醒期躁動(dòng)程度評(píng)價(jià)量表（RSS）評(píng)價(jià)［3］，輕度躁動(dòng)為試圖坐起，安撫時(shí)能安靜躺下；中度躁動(dòng)為安撫時(shí)不能安靜躺下，需制動(dòng)；重度躁動(dòng)為抵觸護(hù)士指令，翻滾試圖下床，試圖拔除管道。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況

觀察組發(fā)生躁動(dòng)例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組躁動(dòng)程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況

2.2 兩組患者蘇醒期配合及鎮(zhèn)痛劑使用情況

蘇醒期配合情況，觀察組順利配合護(hù)士指令優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛劑使用情況，觀察組使用率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒期配合及鎮(zhèn)痛劑使用情況 例（%）

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)是一種常見的麻醉并發(fā)癥，是由于患者意識(shí)與行為分離造成的。據(jù)報(bào)道［6］，除老齡、患糖尿病、麻醉和手術(shù)等是蘇醒期躁動(dòng)因素外，術(shù)后疼痛、氣管導(dǎo)管及引流管刺激、尿潴留及導(dǎo)尿管刺激、呼吸肌力恢復(fù)不良、低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等也是引起術(shù)后躁動(dòng)的原因［7-8］。付會(huì)波［9］對(duì)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)原因調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，患者情緒焦慮占據(jù)一定的比例。術(shù)中低體溫增加患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的機(jī)率，發(fā)生寒戰(zhàn)機(jī)體耗氧量增加，導(dǎo)致麻醉蘇醒時(shí)間延長，從而躁動(dòng)發(fā)生率增加，加重了躁動(dòng)的程度［10］。胡同慧［11］研究發(fā)現(xiàn)，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生原因與患者對(duì)身體應(yīng)激反射的認(rèn)知度、心理、麻醉消退后疼痛等因素有關(guān)。老年患者肝腎功能下降，藥物代謝較為緩慢，因此發(fā)生術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)并發(fā)癥也相對(duì)較高［7］?；颊咝g(shù)后躁動(dòng)可拔出各種管道，造成骨折處移位、切口裂開、大出血等不良后果，對(duì)于高血壓、心肺功能不全的患者還極有可能導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生［3］，因此，采取措施降低蘇醒期躁動(dòng)尤為重要。

蘇醒期躁動(dòng)不是單一因素所致，是由多種因素協(xié)同作用所引起［12］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、ASA 評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)前給予認(rèn)知干預(yù)，圍手術(shù)期綜合保溫，聯(lián)合股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，蘇醒期躁動(dòng)情況，觀察組發(fā)生躁動(dòng)、躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間、以及躁動(dòng)程度均低于對(duì)照組；觀察組蘇醒期順利配合護(hù)士指令，以及鎮(zhèn)痛劑使用率均優(yōu)于對(duì)照組。據(jù)報(bào)道［3］，認(rèn)知干預(yù)是指患者通過改變已知思維模式和行為來緩解不良情緒和有效應(yīng)對(duì)問題，而改善老年患者的認(rèn)知功能可提高其治療的依從性，降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，提高麻醉的安全性和手術(shù)的成功率。觀察組對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，使患者獲得心理支持和其所患疾病的相關(guān)知識(shí)，從而放松擔(dān)憂和焦慮情緒，同時(shí)認(rèn)知干預(yù)讓患者感受到被醫(yī)護(hù)人員關(guān)心和尊重，相信醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)和醫(yī)院的診療水平，增加康復(fù)信心，從而使自己更好地配合治療和護(hù)理。通過放松訓(xùn)練達(dá)到自我控制自身的意識(shí)，緩解心理緊張及焦慮情緒。本研究中對(duì)患者實(shí)施保溫護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防低體溫并發(fā)癥的發(fā)生，降低低體溫、寒戰(zhàn)等增加躁動(dòng)因素，降低患者術(shù)后疼痛的感受。蔣露露等[13]研究表明，利用股神經(jīng)阻滯可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。本研究對(duì)患者實(shí)施連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，向?qū)Ч苤凶⑸淞_哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻斷，在術(shù)后恢復(fù)中起到麻醉的作用，從而緩解患者術(shù)后疼痛程度。連續(xù)股神經(jīng)阻滯可留置時(shí)間較長，且是局部阻滯麻醉用藥，藥物對(duì)患者全身影響小，降低使用全身麻醉藥的并發(fā)癥。股神經(jīng)阻滯產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用而無呼吸抑制并容易被喚醒，對(duì)循環(huán)和呼吸抑制小。另外，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛還可明顯減少全身麻醉藥物和阿片類藥物用量，減輕術(shù)后插管及手術(shù)刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)；加之術(shù)后協(xié)助患者保持舒適、正確的體位，墊高患側(cè)及抬高患肢，減少肢體腫脹及避免靜脈血栓形成，減少蘇醒期躁動(dòng)的因素，從而減少躁動(dòng)引起不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)果表明，對(duì)全身麻醉老年股骨骨折手術(shù)后患者采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯，比常規(guī)護(hù)理蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低，且躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間和程度以及躁動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛劑的使用也較對(duì)照組有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)全身麻醉老年股骨骨折手術(shù)患者實(shí)施股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合認(rèn)知及保溫護(hù)理干預(yù)措施，能夠?qū)⑻K醒期躁動(dòng)不良影響減至最低，提高患者的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛劑用量，減少全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，降低躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間和躁動(dòng)的程度，加快患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而在整體上提高護(hù)理工作質(zhì)量。