楊琴，葉入裴，汪靜，龍漢安，肖秀麗

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科

甲狀腺腺脂肪瘤也稱甲狀腺脂肪腺瘤［1］、甲狀腺脂肪瘤［2］，是一種邊界清楚的孤立性良性腫瘤，本病發(fā)病率非常低，約為1%［3］，可同時(shí)伴有其他甲狀腺病變，如橋本氏甲狀腺炎［4-5］、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫［6-7］、間質(zhì)淀粉樣變［8］、乳頭狀癌［9］等，但同時(shí)伴有甲狀腺其他病變者，臨床更為罕見。本病好發(fā)于中老年女性［4，8，10］?；颊叨酂o臨床癥狀，超聲征象與正常甲狀腺、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等相似，不易鑒別，因此術(shù)前診斷較困難。本文結(jié)合本院收治的1例甲狀腺腺脂肪瘤伴周圍甲狀腺組織局灶結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病例，綜合其臨床資料、影像學(xué)資料、組織學(xué)形態(tài)及免疫組化表型，探討本病的臨床病理特征，診斷及鑒別診斷。

1 臨床資料

1.1 診治經(jīng)過

患者女，51歲，因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1月余于2021年6月27日于我院就診。1月余前患者于我院體檢，甲狀腺彩超提示：甲狀腺左側(cè)葉稍高回聲，擬TI-RADS 4A類；甲狀腺左側(cè)葉低回聲，擬TI-RADS 4A類，無聲音嘶啞、呼吸困難、食欲增加、體重減輕、雙手震顫等，無既往病史，無家族遺傳病史。入院體格檢查： 于甲狀腺左葉觸及大小約4.0 cm×2.0 cm結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)軟，無壓痛，結(jié)節(jié)隨吞咽活動(dòng)，甲狀腺峽部及右側(cè)葉無腫大，頸前淋巴結(jié)未觸及腫大。B超示：甲狀腺左側(cè)葉中份查見大小約4.5 cm×2.7 cm×2.3 cm不均勻等回聲，形態(tài)較規(guī)則，邊界較清，彩色多普勒示其內(nèi)見豐富血流信號(hào)（圖1），擬TI-RADS 3類；甲狀腺左側(cè)葉中下份查見大小約0.9 cm×0.8 cm×0.5cm減弱回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清，擬TI-RADS 3類。CT示：甲狀腺左葉類圓形低密度影，最大層面約2.6 cm×2.4 cm，邊界欠清（圖2）。對(duì)不均勻等回聲的大結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)甲狀腺穿刺活檢，結(jié)果示：鏡下見少量甲狀腺上皮細(xì)胞。臨床診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。患者甲功3項(xiàng)均正常，甲狀腺占位明確，結(jié)節(jié)較大，非手術(shù)治療效果差，擬行甲狀腺左葉及峽部全切術(shù)。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備于2021年7月5日在全麻下行甲狀腺左葉及峽部全切術(shù)+左側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)+組織筋膜瓣成形術(shù)。術(shù)中見甲狀腺左葉約6.0 cm×3.0 cm×2.0 cm大小，于該側(cè)腺葉中份可捫及約4.0 cm×2.5 cm×1.5 cm大小包塊，質(zhì)軟，邊界清，活動(dòng)度可，周圍甲狀腺組織外觀正常，氣管未見明顯受壓，切除標(biāo)本送病理檢查，術(shù)中冰凍結(jié)果示：“甲狀腺左葉及峽部”濾泡性腫瘤，考慮濾泡性腺瘤，腫瘤大小4.1 cm×2.8 cm×1.4 cm，另見一小結(jié)節(jié)呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫改變，大小0.6 cm×0.4 cm×0.4 cm。根據(jù)冰凍結(jié)果，不再行擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咝g(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第4天出院。

圖1 甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲圖像Figure 1. Ultrasonography of Thyroid and Cervical Lymph Nodes

圖2 CT胸部-心臟平掃圖像Figure 2. Chest-Heart Plain Scan

1.2 病理診斷

送檢標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液充分固定，常規(guī)脫水處理，石蠟包埋后進(jìn)行連續(xù)切片，厚度為4 ～ 5μm；HE染色，鏡下觀察；免疫組化應(yīng)用EnVision兩步法染色，鏡下觀察。免疫組化一抗包括PAX8、TG、TTF-1、CD56、Cam5.2、Ki-67、p53、Syn、CgA、GATA3，均于福州邁新公司購(gòu)買，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

送檢組織為灰紅色不規(guī)則組織一個(gè)，大小約8.2 cm×6.3 cm×2.6 cm，切面見一灰紅色包塊，大小約4.1 cm×2.8 cm×1.4 cm，包塊切面灰紅灰黃色，實(shí)性、質(zhì)軟，具有油膩感，表面包膜完整。于包塊6 ～ 7點(diǎn)鐘方向查見一結(jié)節(jié)，大小約0.6 cm×0.4 cm×0.4 cm，切面灰黃色，實(shí)性、質(zhì)中，與周圍組織分界較清。

低倍鏡下見包塊由甲狀腺濾泡性腺瘤及脂肪細(xì)胞構(gòu)成，被覆纖細(xì)的纖維包膜；中倍鏡下見濾泡上皮細(xì)胞排列呈微濾泡狀，大小、形態(tài)較為一致，呈彌漫分布；部分濾泡稍大，內(nèi)含膠質(zhì)；部分區(qū)域排列呈條索狀或小梁狀；高倍鏡下見濾泡上皮細(xì)胞呈立方形，胞漿中等，嗜酸性；細(xì)胞核圓形，居中，形態(tài)、大小較為一致，未見核仁，未見核分裂象，未見明顯異型性；脂肪細(xì)胞為成熟脂肪細(xì)胞，成片分布于濾泡間，脂肪細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的比例約為10%，包膜未見侵犯（圖3A）；部分區(qū)域可見慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)低倍鏡下見濾泡大小不等，濾泡內(nèi)含多少不等的膠質(zhì)；高倍鏡下見濾泡上皮細(xì)胞呈立方狀，部分區(qū)域呈假乳頭樣結(jié)構(gòu)（圖3B）。

圖3 甲狀腺腺脂肪瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病理組織學(xué)檢查HE染色（×200） Figure 3. Histopathological and Hematoxylin and Eosin Results of Adenolipoma of the Thyroid Gland and Nodular Goiter（×200）

包塊A免疫組化表型為PAX8、TTF-1細(xì)胞核陽性（圖4A）、TG胞漿陽性、CD56細(xì)胞膜彌漫陽性（圖4B）、Cam5.2胞漿局灶陽性、Ki-67陽性指數(shù) ＜ 1%、p53 ＜ 1%；Syn、CgA、GATA3均陰性。

圖4 甲狀腺腺脂肪瘤免疫組化表型（×200）Figure 4. Immunohistochemical Phenotypes of adenolipoma of the Thyroid Gland (×200)

患者病理診斷：“甲狀腺左葉”腺脂肪瘤，伴周圍甲狀腺組織局灶結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.3 隨訪

患者術(shù)后恢復(fù)良好，傷口愈合良好，無手足麻木、聲音嘶啞、飲水嗆咳等不適；術(shù)后定期復(fù)查，遵醫(yī)囑服用優(yōu)甲樂；術(shù)后隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

甲狀腺腺脂肪瘤是發(fā)生于甲狀腺的良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢［11］。1966年Trites等［12］首次報(bào)道了本病，患者為一名48歲的男性，腫塊位于甲狀腺左側(cè)葉，鏡下見腫塊主要由甲狀腺濾泡和成熟脂肪以大致相等的量共同構(gòu)成。1984年，Schr?der 等［13］首次描述了甲狀腺腺脂肪瘤為腺瘤樣結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)，由微濾泡瘤和成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成。WHO（1988）甲狀腺腫瘤組織學(xué)分類將其新增為濾泡性腺瘤的一種特殊亞型，為罕見腫瘤，并命名為腺脂肪瘤［14］。WHO（2017）新增其同名詞脂肪腺瘤［1］。由于脂肪組織幾乎不存在于甲狀腺，Plaut等［15］在156例尸檢中僅發(fā)現(xiàn)4例甲狀腺內(nèi)有脂肪組織存在，所以含脂肪組織的甲狀腺疾病發(fā)病率極低［16］，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道該病共20余例［10］，同時(shí)伴有其他甲狀腺疾病者則更為少見，本例患者伴周圍甲狀腺組織局灶結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；目前關(guān)于甲狀腺腺脂肪瘤伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫僅國(guó)內(nèi)2例文獻(xiàn)報(bào)道［6-7］。

2.1 臨床特征

各年齡段均可發(fā)生甲狀腺腺脂肪瘤［17］，其中以47 ～ 63歲最為常見［8］，發(fā)生于嬰兒的甲狀腺脂肪瘤僅刑泉生等［18］報(bào)道過1例。女性發(fā)病率略高于男 性［8］；甲狀腺任何部位均可發(fā)生本?。?9］，常見于左右側(cè)葉，發(fā)生于峽部者少見［2，7］?；颊叨酂o癥狀，常因體檢發(fā)現(xiàn)；瘤體生長(zhǎng)較大者或伴有巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)可于頸部觸及腫物隨吞咽活動(dòng)，也可出現(xiàn)壓迫癥狀［20］?；颊呒谞钕俟δ軣o異常，如甲狀腺功能發(fā)生異常，應(yīng)警惕是否伴隨有其他甲狀腺疾病。超聲聲像改變?nèi)Q于瘤體內(nèi)腺瘤組織和脂肪組織的含量及分布情況，通常表現(xiàn)為卵圓形不均勻高回聲結(jié)節(jié)，無鈣化，邊緣光滑，此征象與甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等其他甲狀腺良性病變相似，不易鑒別；此外，若腫塊內(nèi)部血供豐富或出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化時(shí)，極易誤診為惡性腫瘤，因此超聲征像對(duì)診斷該疾病不具有特異性［21］。磁共振檢查對(duì)診斷本病有較大意 義［10］，但因其價(jià)格高昂，不作為常規(guī)檢查。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及術(shù)后組織病理檢查均可明確疾病診斷，但細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)可能因未穿刺到脂肪細(xì)胞或少量脂肪細(xì)胞溶解而僅診斷為濾泡性腫瘤，無法分亞型，且脂肪細(xì)胞在穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中較常見，尤其見于肥胖個(gè)體中，若標(biāo)本中脂肪細(xì)胞過少，則難以診斷腺脂肪瘤。本病例回顧其穿刺結(jié)果，見少許脂肪細(xì)胞及良性濾泡上皮細(xì)胞，因脂肪細(xì)胞及濾泡上皮細(xì)胞均較少，本例穿刺細(xì)胞學(xué)不足以診斷腺脂肪瘤。

2.2 病理特征

甲狀腺腺脂肪瘤是一種孤立性病變，通常表現(xiàn)為單個(gè)結(jié)節(jié)，多結(jié)節(jié)少見［19］，大體表現(xiàn)為灰黃色圓形或橢圓形包塊，具有完整的纖維結(jié)締組織包膜，與周圍組織分界清楚，切面呈灰黃色或灰紅色，質(zhì)軟，因富含脂肪略帶油膩感［20］。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)可見濾泡上皮細(xì)胞與混合的成熟的脂肪細(xì)胞［6］。鏡下表現(xiàn)為腫瘤界限清楚，由纖細(xì)的纖維包膜與周圍甲狀腺組織相分隔，腫瘤由濾泡性腺瘤和其間夾雜著的成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，濾泡常呈胚胎性或微濾泡，濾泡上皮細(xì)胞異型性較小，無包膜、脈管及周圍甲狀腺組織侵犯；脂肪細(xì)胞為成熟脂肪細(xì)胞，成片分布于整個(gè)腫瘤中，脂肪細(xì)胞和濾泡的比例不固定，脂肪細(xì)胞可占腫瘤的10% ～ 90%［3］。

2.3 免疫組化特征

腺脂肪瘤免疫組化表型與濾泡性腺瘤一致，胞漿 低分 子質(zhì) 量 角蛋 白、TG［19］、TTF-1、PAX8陽性，Ki-67增殖指數(shù)約5%；galectin3、HBME1、CITED1少見陽性；CT、CEA及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物均為陰性。

2.4 發(fā)病機(jī)制

雖然WHO將甲狀腺腺脂肪瘤定義為濾泡性腺瘤的特殊亞型，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，關(guān)于本病發(fā)病機(jī)制有如下幾種假說：（1）胚胎時(shí)期發(fā)育異常所致，甲狀腺被包裹期間，脂肪組織移位、被截留［22］或原始前腸發(fā)育障礙引起，此發(fā)病機(jī)制常伴發(fā)有甲狀腺和頸部其他腺體的共存異常；（2）間質(zhì)化生所致，慢性組織缺氧或衰老退化使間質(zhì)成纖維細(xì)胞化生為脂肪組織［22］；（3）屬錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)［23］；（4）文獻(xiàn)報(bào)道Cowden綜合征患者和暴露于射線后可能出現(xiàn)本 ?。?4-26］。本例可能是間質(zhì)化生所致，因其鏡下可見炎細(xì)胞浸潤(rùn)，文獻(xiàn)報(bào)道炎細(xì)胞浸潤(rùn)可能是一種反應(yīng)性本質(zhì)，微環(huán)境改變使間質(zhì)細(xì)胞受到刺激進(jìn)而分化為脂肪細(xì)胞［10］。

2.5 鑒別診斷

因患者常無臨床表現(xiàn)，超聲征象無特異性，術(shù)前診斷較困難，因此本病的診斷及鑒別診斷很重要。本病鑒別診斷主要需與含脂肪組織的其他甲狀腺病變相鑒別，包括含脂肪的良性腫瘤和惡性腫瘤，主要需與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：（1）甲狀腺脂肪瘤?。阂卜Q甲狀腺?gòu)浡灾玖霾。?7］，主要由正常甲狀腺濾泡及成熟脂肪組織構(gòu)成，脂肪組織彌漫浸潤(rùn)整個(gè)甲狀腺組織，且無包膜［28］，甲狀腺腺脂肪瘤則由濾泡性腺瘤及成熟脂肪組織構(gòu)成，脂肪組織彌漫分布于腺瘤中，而不浸潤(rùn)周圍正常甲狀腺組織，且被覆完整包膜；（2）含脂肪組織的甲狀腺濾泡性癌：為濾泡性性腺癌的特殊亞型，其鏡下表現(xiàn)與腺脂肪瘤的鏡下表現(xiàn)相似，兩者鑒別較困難，主要為濾泡性腺癌與濾泡性腺瘤的鑒別，前者核分裂象略多見，異性型較大，有包膜、血管或鄰近甲狀腺組織的侵犯；（3）伴有成熟脂肪組織的甲狀腺乳頭狀癌：文獻(xiàn)報(bào)道過數(shù)例甲狀腺乳頭狀癌伴有成熟脂肪組織的病例［29-30］，Bisi等［29］將其稱為脂肪瘤型甲狀腺乳頭狀癌，具有典型的乳頭狀癌的組織學(xué)特征；（4）甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腺脂肪瘤：為甲狀旁腺腺瘤的特殊亞型，常伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，兩者有較多組織學(xué)重疊，因此鏡下表現(xiàn)可與甲狀腺腺脂肪瘤相似，表現(xiàn)為微濾泡性腺瘤和成熟脂肪組織，難以確定起源部分時(shí)，TG、TTF-1、PTH和CgA可以輔助鑒別診斷，甲狀旁腺腺脂肪瘤主細(xì)胞呈PTH、CgA陽性，TTF-1陰性，甲狀腺腺脂肪瘤TTF-1、TG陽性。

2.6 治療及預(yù)后

本病為發(fā)生于甲狀腺的生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和術(shù)后組織病理檢查均有助于對(duì)本病明確診斷。如瘤體較小，可暫不予處理［20］，但需定期復(fù)查及隨診；如瘤體生長(zhǎng)較大、伴有臨床癥狀、伴有骨化［16］、囊性變［20］等表現(xiàn)，或伴有其他需要手術(shù)治療的甲狀腺疾病時(shí)，手術(shù)切除為其首選治療方式。手術(shù)方式的選擇應(yīng)以具體伴隨的甲狀腺疾病類型和臨床癥狀決定［20］，如僅為單純發(fā)生的腺脂肪瘤，僅完整切除病變即可；如伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性病變，應(yīng)行甲狀腺次全切或全切術(shù)［4］；如伴有惡性病變?nèi)缛轭^狀癌等，應(yīng)行根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)［20］。完整切除病變后患者預(yù)后好，切除不完整有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道過1例該病患者有兩次手術(shù)史，可能是因手術(shù)不徹底而復(fù)發(fā)所致［11］。除此之外，目前文獻(xiàn)報(bào)道病例隨訪期間均未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn) 移［8，19，31］。雖然本病屬于甲狀腺良性濾泡性腫瘤，但仍然不能排除其與甲狀腺乳頭狀癌之間是否存在有因果關(guān)系；目前，有關(guān)于甲狀腺腺脂肪瘤伴有周圍甲狀腺乳頭狀癌的文獻(xiàn)報(bào)道［9］；郭晶晶等［21］報(bào)道過甲狀腺腺脂肪瘤內(nèi)部伴發(fā)微小濾泡型乳頭狀癌的病例。因此，對(duì)于甲狀腺腺脂肪瘤的患者，臨床評(píng)估和術(shù)后隨訪非常重要，本例患者目前仍在隨訪中，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，甲狀腺腺脂肪瘤系甲狀腺罕見良性腫瘤，同時(shí)伴有甲狀腺其他病變者更為罕見。單純甲狀腺腺脂肪瘤不影響甲狀腺功能，多無臨床癥狀；超聲征象為橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚［21］，但超聲表現(xiàn)無特異性。完整切除病變是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。病理檢查是明確本病診斷的關(guān)鍵，因此，應(yīng)準(zhǔn)確掌握本病的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。

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