劉玲玲，顏永進

高血壓是常見的慢性心血管疾病，隨機體血壓的持續(xù)升高對心臟造成較大負荷，最終引發(fā)心力衰竭。相關研究顯示，高血壓常引發(fā)心室纖維化、心室腔內(nèi)壓力增加，出現(xiàn)心室擴大、心腔球形化趨勢等代償性重塑現(xiàn)象，心室重構是心力衰竭發(fā)生的病理基礎，也是防治的重要內(nèi)容[1]。近年來有研究顯示，心周脂肪組織體積異常增加是發(fā)生心室重構的獨立危險因素，提示心室重構與脂代謝異常有關[2]。還有研究發(fā)現(xiàn)，血脂水平及其比值與左心室構型明顯相關，但該研究主要針對健康人群，在高血壓、心力衰竭等心血管疾病患者中關系并不明確[3]。本次研究旨在分析高血壓合并心力衰竭患者的血脂水平及比值變化，分析其與此類患者發(fā)生心室重構的相關性，以期為高血壓患者心力衰竭防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月到2022年6月海安市人民醫(yī)院收治的159例高血壓患者作為研究對象，將全部研究對象分為訓練集和測試集兩大組：訓練集患者80例，其中男性48例，女性32例；平均年齡（58.70±4.90）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）（24.09±1.24）kg/m2；其中51例高血壓合并心力衰竭患者為研究組，男31例，女20例；年齡（58.74±4.92）歲；BMI為（24.08±1.23）kg/m2；紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association,NYHA）分級，Ⅱ級18例，Ⅲ級15例，Ⅳ級18例；29例高血壓未合并心力衰竭患者為對照組，男17例，女12例；年齡（58.64±4.88）歲；BMI（24.11±1.25）kg/m2。測試集中患者79例，其中男性50例，女性29例；平均年齡（58.64±4.96）歲；BMI（24.06±1.19）kg/m2。

1.2 納入標準①高血壓診斷標準參考《中國老年高血壓管理指南2019》[4]，非同日測量三次血壓值收縮壓超過140 mmHg和（或）舒張壓超過90 mmHg，且病程≥3年，心力衰竭診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]；②臨床資料完整；③年齡≥18歲；④患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并先天性心臟病、心包炎、肺心病等其他心臟?。虎诖嬖趧?chuàng)傷、感染、免疫系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤或其他影響心功能的全身性疾?。虎酆喜⑷焉?、內(nèi)分泌疾病、貧血、慢性溶血等。

1.4 方法收集所有患者一般臨床資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓病程、血壓、血液生化指標、超聲檢查結果等。（1）血液生化指標檢測：入院第一天抽取清晨空腹8 h以上靜脈血，采用全自動生化儀（日立公司7600型）檢測患者空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血肌酐（blood creatinine,Scr）、總膽固醇（total cholesterol,TC），甘油三酯（High density lipo‐protein,TG），高密度脂蛋白（high density lipopro‐tein,HDL-C），低密度脂蛋白（low density lipopro‐tein,LDL-C），并計算TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C比值。（2）超聲檢查：采用彩色多普勒超聲（美國GE公司，LOGIQE9型）測定左心室心肌質(zhì)量（left ventricular myocardial mass,LVM），軟件自動獲得左心室舒張末期容積（left ventricular end dia‐stolic volume,LVEDV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）及舒張末期左心室心肌質(zhì)量（left ventricular mass,LVM）等參數(shù)，計算左心室重構指數(shù)（left ventricular re‐modeling index，LVRI）=LVM/LVEDV。

1.5 統(tǒng)計學處理SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率“%”表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析影響高血壓患者發(fā)生心力衰竭的危險因素，Pearson相關性分析LVRI與血脂指標及比值關系。記P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 訓練集一般資料分布特征訓練集中研究組患者高血壓病程、FBG、TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、LVEDD高于對照組，HDL-C、LVEF、LVRI低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 訓練集一般資料分布特征（±s）

表1 訓練集一般資料分布特征（±s）

一般臨床資料TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）高血壓病程（年）FBG（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TC/HDL-C TG/HDL-C LDL-C/HDL-C LVEF（%）LVEDD（mm）LVRI（g/ml）研究組（n=51）5.02 ±0.81 3.12 ±0.83 14.76 ±4.02 6.48 ±1.50 1.76 ±0.48 1.18 ±0.36 4.25 ±0.72 1.49 ±0.41 2.64 ±0.51 49.06 ±4.10 54.76 ±8.45 1.14 ±0.21對照組（n=29）4.95 ±1.23 3.09 ±0.74 11.32 ±3.84 5.72 ±1.06 1.52 ±0.33 1.53 ±0.40 3.24 ±0.61 0.99 ±0.35 2.02 ±0.40 55.78 ±5.34 46.78 ±6.92 0.91 ±0.17 t值0.3070.1613.7392.4052.3884.0156.3625.5195.6306.3034.3245.031 P 值0.7600.8720.0030.0180.0190.001＜ 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 訓練集和測試集一般資料分布特征訓練集和測試集患者高血壓病程、FBG、TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、LVEDD/HDL-C、LVEF、LVRI對比，差異不具有統(tǒng)計學意義組（P＞0.05）。見表2。

表2 訓練集和測試集一般資料分布特征（±s）

表2 訓練集和測試集一般資料分布特征（±s）

一般臨床資料TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）高血壓病程（年）FBG（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TC/HDL-C TG/HDL-C LDL-C/HDL-C LVEF（%）LVEDD（mm）LVRI（g/ml）訓練集（n=80）4.99 ±0.98 3.11 ±0.80 13.51 ±3.95 6.20 ±1.48 1.67 ±0.45 1.31 ±0.34 3.88 ±0.65 1.31 ±0.39 2.42 ±0.48 51.50 ±4.98 51.87 ±8.01 1.06 ±0.18測試集（n=79）4.99 ±0.98 3.20 ±0.83 13.68 ±3.77 6.33 ±1.37 1.60 ±0.42 1.40 ±0.45 3.79 ±0.59 1.28 ±0.42 2.34 ±0.57 52.38 ±5.12 50.68 ±7.80 1.10 ±0.20 t值0.7450.6960.2780.5751.0141.4240.9140.4670.9581.0990.9491.326 P 值0.4570.4870.7820.5660.3120.1560.3620.6410.3400.2740.3440.187

2.2 基于訓練集患者分析不同NYHA分級高血壓合并心力衰竭患者血脂指標、LVRI差異隨NYHA分級增加，TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C逐漸升高，HDL-C逐漸降低（P<0.05）。見圖1。

圖1 不同NYHA分級高血壓合并心力衰竭患者血脂指標、LVRI差異

2.3 基于訓練集患者的LVRI與血脂指標及比值的相關性分析Pearson相關性分析顯示，LVRI與TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C呈正相關，與HDL-C呈負相關（P<0.05）。見表3。

表3 LVRI與血脂指標及比值的相關性

2.4 基于訓練集對影響高血壓患者發(fā)生心力衰竭影響因素的回歸模型建立將訓練集一般資料中具有統(tǒng)計意義的指標納入多因素Logistic回歸分析如高血壓病程，F(xiàn)BG，TG，HDL-C，TC/HDL-C，TG/HDL-C，LDL-C/HDL-C，LVEF，LVEDD，LVRI等指標。logistic回歸方程為，Log（y）=-6.908+0.887*高血壓病程+1.132*FBG+1.051*TC+0.827*TC/HDLC+0.991*TG/HDL-C+1.159*LDL-C/HDL-C+1.066*HDL-C+1.009*LVRI。見表4、圖2。

表4 影響高血壓患者發(fā)生心力衰竭的多因素Logistic回歸分析

圖2 基于訓練集的危險因素示意圖

3 討論

心力衰竭是心血管疾病進展到終末階段的表現(xiàn)，而高血壓患者因長期心臟處于高負荷狀態(tài)，心臟會出現(xiàn)左心室肥厚、形狀變化等代償性改變，引發(fā)心室重構[6-7]。心臟因長期病理變化最終引發(fā)心力衰竭，故心室重構是心力衰竭發(fā)生的基本病理機制[8]。心力衰竭治療手段有限且病死率高，而早期識別并干預心室重構對降低心力衰竭發(fā)生具有重要意義。

高血壓患者出現(xiàn)左室舒張功能下降時主要表現(xiàn)為心肌細胞肥大和心肌組織纖維化[9]。相關研究顯示，原發(fā)性高血壓患者若合并肥胖或血脂紊亂，左心室肥厚情況往往更加明顯[10]。還有研究認為，血脂引發(fā)左心室重構可能與脂代謝異常、炎癥因子大量釋放引發(fā)心肌細胞纖維化加劇有關[11]。本次研究顯示，與無心力衰竭患者比較，合并心力衰竭的高血壓患者存在明顯的TG、TC/HDL-C、TG/HDLC、LDL-C/HDL-C升高和HDL-C降低。TC、TG、HDL-C、LDL-C是臨床常用的血脂代謝評價指標，其中TC、TG、LDL-C升高多提示血液粘稠度增加和動脈粥樣硬化風險的升高[12]。相關研究顯示，沉積在冠狀動脈中的LDL-C能刺激巨噬細胞活化，分泌一系列炎癥因子，加重心肌細胞損傷[13]；而HDL-C能將周圍游離的膽固醇逆向轉運至肝臟，從而降低脂肪在心肌組織中的聚集[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組TG高于對照組，HDL-C低于對照組，提示高血壓患者發(fā)生心力衰竭與血脂水平異常有關。相關研究顯示，TG的明顯升高提示血脂超負荷，可增加血液粘稠度和心臟泵血負擔，心肌細胞耗氧量增加，從而誘發(fā)心力衰竭[15]。血脂指標比值目前已經(jīng)在糖尿病、冠心病等多種心血管疾病及其并發(fā)癥評價中取得良好效果。相關研究認為，血脂比值能綜合反映機體血脂的綜合水平，相對于單項血脂指標具有更高的靈敏度和準確度[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在多種心血管疾病的發(fā)病早期，各項血脂指標還未出現(xiàn)明顯異常時，血脂指標已經(jīng)開始發(fā)生變化[17]。

多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓病程長、高FBG、高TC、高TC/HDL-C、高TG/HDL-C、高LDLC/HDL-C、低HDL-C、低LVM是高血壓患者發(fā)生心力衰竭的危險因素。高血壓病程長和高FBG是高血壓患者并發(fā)癥的常見誘因，而本次研究發(fā)現(xiàn)，高TC、高TC/HDL-C、高TG/HDL-C、高LDL-C/HDL-C、低HDL-C也可預警高血壓患者發(fā)生心力衰竭風險升高。有研究認為，機體中的甲羥戊酸途徑能合成膽固醇和其他中間體，其中部分中間體能通過修飾細胞中的小分子G蛋白介導左心室重構過程，這也是膽固醇參與左室重構的重要原因[18]。此外，HDLC也因具有抗炎作用從而緩解血管內(nèi)皮損傷，而血管內(nèi)皮細胞損傷后期釋放內(nèi)皮素增加，反過來會促進血壓的升高。還有學者發(fā)現(xiàn)，血脂代謝異常與胰島素抵抗（insulin resistance,IR）、氧化應激密切相關，而后者也是引發(fā)心力衰竭的公認危險因素[19]。進一步分析血脂指標與LVRI關系發(fā)現(xiàn)，LVRI與TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C呈正相關，與HDL-C呈負相關，提示以上血脂指標及比值可用于臨床評估左心室重構程度。有學者發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C與IR高度相關，血脂代謝異?？赡芡ㄟ^影響IR參與左心室重構。還有學者發(fā)現(xiàn)TC/HDL-C是影響腦梗死發(fā)病的獨立因素，且腦梗死的發(fā)生是脂代謝異常引發(fā)的炎癥反應和血管性病變、神經(jīng)遞質(zhì)變化共同作用的結果[20]。因此血脂指標及比值可作為一類較易獲得的血液指標用于評估左心室重構和預測心力衰竭的發(fā)生風險。

綜上所述，高血壓合并心力衰竭患者血脂水平及比值與左心室重構密切相關，臨床需及早防控血脂異常，以降低心力衰竭的發(fā)生。但本次研究尚有不足之處，一是血脂指標及比值與LVRI的具體機制尚不明確；二是只分析了血脂與左心室結構變化關系，而對其與心室功能變化關系有待進一步研究。