舒小紅，蒲華，任曉梅，王晶晶

南部縣人民醫(yī)院 超聲科，四川 南充 637300

0 引言

先天性心臟病是新生兒最常見的出生缺陷，每1000名新生兒中約有8名患有先天性心臟病[1]。研究顯示2/3的先天性心臟病胎兒在早孕期存在心軸異常[2-3]，因此早孕期準(zhǔn)確評估胎兒心軸至關(guān)重要。國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會發(fā)布的胎兒心臟超聲指南，提出了中孕期胎兒心軸的測量方法[4]，然而早孕期胎兒心臟較小，即便在高分辨率探頭下，要想獲得清晰的、重復(fù)性高的心軸數(shù)據(jù)亦并非易事。國內(nèi)外不同學(xué)者建立了早孕期胎兒心軸的正常參考值范圍[5-6]，但其心軸的測量方法卻不盡一致。目前尚未見早孕期胎兒心軸的測量規(guī)范。因此找到一個簡便易行且準(zhǔn)確、重復(fù)性高的早孕期胎兒心軸測量方法至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月～2021年3月于南部縣人民醫(yī)院接受早孕期胎兒超聲檢查的孕婦（胎兒孕周11+0～13+6周），由三位檢查者行心軸測量并記錄測量數(shù)據(jù)，隨訪至中孕期系統(tǒng)超聲及超聲心動圖檢查結(jié)束，納入其中62例孕婦心軸測量數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②胎兒頭臀徑（CRL）：45～84mm；③孕婦身體健康，無妊娠高危因素；④胎兒早孕期超聲檢查結(jié)果正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早孕期超聲檢查不能獲得標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面圖像；②拒絕參加研究或失去隨訪；③胎兒中孕期系統(tǒng)超聲及超聲心動圖檢查結(jié)果異常。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 儀器與方法

儀器：采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，運用4-8MHz腹部超聲探頭進行檢查（多普勒超聲MI及TI≤1.0，符合ISUOG（2021）指南的要求）[7]。

方法：孕婦取平臥位，囑平靜呼吸；專家1在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面單純二維灰階圖像下進行一次胎兒心軸的測量，然后應(yīng)用能量多普勒輔助再進行兩次胎兒心軸的測量；專家2在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面應(yīng)用能量多普勒超聲進行一次胎兒心軸的測量；普通醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面應(yīng)用能量多普勒進行一次胎兒心軸的測量。

胎兒心軸測量方法（圖1）：將探頭橫切胎兒胸腔，盡量獲取標(biāo)準(zhǔn)的心臟四腔心切面及胎兒脊柱、前胸中點。啟動能量多普勒，在胎兒心臟2D/2D+HDF模式下，在胎兒心臟舒張期，二、三尖瓣同時開放時，多普勒血流圖像上可見左右兩束心房進入心室純色血流，兩束血流之間的間隔為室間隔，測量胎兒脊柱與室間隔連線的延長線及脊柱、前胸中點間連線的夾角，以此測定胎兒心軸。

圖1 心軸測量方式

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件。率的比較采用卡方檢驗（χ2）；檢查者內(nèi)檢查者間的可重復(fù)性分析采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC分析的評價標(biāo)準(zhǔn)為：ICC＜0.4為可重復(fù)性差，0.40～0.5為可重復(fù)性中等，0.60～0.74可重復(fù)性良好，＞0.74為可重復(fù)性優(yōu)[8]）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心軸檢出率比較

最終納入研究62例，孕婦平均年齡為28.4歲（20～44歲）。單純二維灰階圖像心軸檢出53例，顯示率為85.5%；應(yīng)用能量多普勒超聲心軸檢出62例，顯示率為100%，兩組間心軸顯示率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組間心軸顯示率比較

2.2 檢查者內(nèi)和檢查者間的可重復(fù)性分析

應(yīng)用能量多普勒測量心軸，專家1兩次測量的結(jié)果可重復(fù)性優(yōu)：ICC=0.971；專家1與專家2測量的結(jié)果可重復(fù)性優(yōu)：ICC=0.942；專家1與普通醫(yī)師測量結(jié)果的可重復(fù)性優(yōu)：ICC=0.844，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 檢查者內(nèi)和檢查者間的可重復(fù)性分析（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)）

3 討論

胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常是常見的胎兒先天畸形，先天性心臟病占據(jù)了分娩活嬰的9%[9-10]，相關(guān)國內(nèi)外研究[11-14]顯示心軸測定在胎兒先天性心臟病產(chǎn)前超聲診斷中具有重要的臨床意義。隨著超聲儀器的更新與超聲技術(shù)的進步，我們已經(jīng)可以輕而易舉地獲得中孕期標(biāo)準(zhǔn)的四腔心切面及準(zhǔn)確的心軸數(shù)值[4]。但在早孕期由于胎兒較小、其心臟的圖像分辨率相對較低，再加上孕婦肥胖等因素，想要獲得清晰的標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面并不容易，在此基礎(chǔ)上想要獲得準(zhǔn)確的胎兒心軸數(shù)值更非易事。

在測量早孕期心軸時，不同研究者采用了不同的方法。有研究者[15]通過經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲來檢查早孕期胎兒心臟，四腔心顯示率為100%。該方法優(yōu)勢在于采用經(jīng)陰道探頭，提高心臟分辨率。但受胎兒體位影響較大，很多時候并不能顯示標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，且部分孕婦不愿接受經(jīng)陰道檢查。林文志等[5]在采用中孕期胎兒超聲心動圖檢查指南的方法，在房室瓣關(guān)閉時進行心軸的測量；而Sinkovskaya ES等[2]在早孕期測量心軸時，在房室間隔不能清晰顯示時，應(yīng)用能量多普勒來確定房室間隔的位置以測量心軸；Zheng MM等[11]更是在房室瓣開放時直接應(yīng)用能量多普勒來進行心軸的測量。本研究對比了經(jīng)腹二維灰階及能量多普勒超聲下，心軸的顯示率。結(jié)果顯示早孕期在單純二維灰階圖像心軸顯示率為85.5%，應(yīng)用能量多普勒輔助的心軸顯示率為100%，應(yīng)用能量多普勒輔助的心軸顯示率高于單純二維灰階圖像的心軸顯示率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與曹碩等人的研究結(jié)果相似[16-17]。

目前，國內(nèi)外尚未見關(guān)于早孕期應(yīng)用能量多普勒測量早孕期心軸的可重復(fù)性分析。本研究進一步將早孕期應(yīng)用能量多普勒輔助測量心軸的檢查者內(nèi)和檢查者間的可重復(fù)性進行了分析，結(jié)果顯示早孕期應(yīng)用能量多普勒測量心軸的檢查者內(nèi)可重復(fù)性優(yōu)（ICC=0.971，P＜0.05），檢查者間可重復(fù)性優(yōu)（ICC=0.942，P＜0.05）；對于不同等級醫(yī)師之間本研究也進行了分析比較（ICC=0.844，P＜0.05），顯示可重復(fù)性優(yōu)。以上結(jié)果提示應(yīng)用能量多普勒輔助測量心軸顯示率高于單純二維灰階圖像的心軸顯示率，可作為早孕期胎兒心軸的可靠檢測方法。

綜上所述，采用經(jīng)腹能量多普勒超聲測量早孕期胎兒心軸較單純應(yīng)用二維灰階超聲顯示率高，可重復(fù)性好，可作為早孕期胎兒心軸的可靠檢測方法，適于臨床推廣應(yīng)用。