胡立群，李 利，沙德利，肖 宇，操石磊，吳惠民，王唐堃

(安徽省銅陵市立醫(yī)院/皖南醫(yī)學(xué)院附屬銅陵醫(yī)院麻醉科，安徽 銅陵 244000)

氣道內(nèi)插管是臨床急救中的重要環(huán)節(jié)，也是治療過程中維持重癥患者呼吸的重要手段[1]。目前可視插管軟鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)是應(yīng)用最廣泛的插管方案，但是由于可視插管軟鏡細(xì)長(zhǎng)、易曲折且不易掌控等特點(diǎn)，導(dǎo)致無法達(dá)到理想置管效率，不能很好地解決困難氣道問題[2]。困難氣道是指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難，在可視插管軟鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)中，困難氣管會(huì)對(duì)軟鏡的置入造成阻礙，是急救過程中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3-4]。因此，選擇更為安全有效的困難氣管處理方案對(duì)于挽救患者生命意義重大。有研究顯示，將口咽通氣道正下方沿軸向截去寬度略大于纖維支氣管鏡鏡身直徑的區(qū)域，形成開放的槽，為改良口咽通氣道，可用于輔助可視插管軟鏡插管[5]。但是，目前有關(guān)改良口咽通氣道輔助可視插管軟鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用還鮮有研究報(bào)道。對(duì)此，本研究通過比較改良口咽通氣道輔助可視插管軟鏡與傳統(tǒng)插管方案的成功率及不良反應(yīng)，分析改良口咽通氣道輔助可視插管軟鏡的應(yīng)用效果，并分析其插管失敗的影響因素，以期為臨床急救中插管方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月至2022年2月我院通過改良口咽通氣道輔助可視插管軟鏡插管治療的困難氣管插管患者90例作為改良組，其中男43例，女47例，平均年齡(55.75±2.78)歲；另選擇同期通過單純可視插管軟鏡插管治療的困難氣管插管患者90例作為傳統(tǒng)組，其中男41例，女49例，平均年齡(55.69±3.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②上唇咬合試驗(yàn)(upper lipbite test,ULBT)[7]Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心血管疾病；②有呼吸系統(tǒng)疾??；③有高血壓、糖尿病、高血脂等系統(tǒng)疾病；④長(zhǎng)期服用阿片類藥物。本研究獲我院倫理委員會(huì)審批，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=90)

1.2 改良口咽通氣道制作[8]

從口咽通氣道的翼緣、牙墊部分到咽彎曲部分一直剪開，剪開約1 cm寬度的缺口，作切口邊緣鈍化處理，使用前進(jìn)行無菌處理，見圖1。

圖1 改良口咽通氣道實(shí)物圖

1.3 手術(shù)方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、血壓、呼吸頻率、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。面罩吸氧3 min后進(jìn)行麻醉，依次給予0.2 ～0.3 mg/kg順阿曲庫銨、0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼和2 ～3 mg/kg丙泊酚。待患者意識(shí)消失、BIS<60后，進(jìn)行氣管插管。

傳統(tǒng)組：將可視插管軟鏡置入患者口腔中并調(diào)整位置，托起患者下頜，待找到聲門后進(jìn)鏡3～4 cm推送預(yù)先套在軟鏡上的氣管導(dǎo)管。將導(dǎo)管與麻醉機(jī)呼吸回路相連并進(jìn)行機(jī)械通氣，能準(zhǔn)確顯示呼氣末二氧化碳視為插管成功。若插管失敗，則將導(dǎo)管沿逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)90°后再次推送，連續(xù)調(diào)整后仍失敗可退出軟鏡重新嘗試。

改良組：將制好的改良口咽通氣道[5]置入患者口腔正中并推至底部，醫(yī)師左手持鏡身置入改良口咽通氣道，后續(xù)操作同傳統(tǒng)組。找到聲門后進(jìn)鏡3～4 cm，通過豁口剝離改良口咽通氣道后，推送軟鏡上的氣管導(dǎo)管。后續(xù)操作同傳統(tǒng)組。

當(dāng)患者在插管過程中SpO2降至90%時(shí)停止操作并退出軟鏡，并視為當(dāng)次插管失敗，需重新面罩通氣氧合，再做嘗試。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄基礎(chǔ)值(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)各時(shí)點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)，比較2組患者首次暴露聲門時(shí)間、完成氣管插管時(shí)間、SpO2低于90%患者比例、一次插管成功率及不良反應(yīng)。插管次數(shù)>1次或更換其他插管方式視為一次插管失敗，HR<10次/分或(和)SpO2<94%視為呼吸抑制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化

2組患者的MAP和HR在T1時(shí)點(diǎn)均明顯降低，在T2時(shí)點(diǎn)有所回升，在T3時(shí)點(diǎn)繼續(xù)降低，T4時(shí)點(diǎn)2組的HR持續(xù)降低，MAP有所回升。2組患者各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

a：HR；b：MAP

2.2 插管情況比較

改良組患者首次暴露聲門時(shí)間及完成氣管插管時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，SpO2低于90%患者比例顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。改良組患者一次插管成功率高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組插管情況比較

2.3 不良反應(yīng)比較

改良組患者插管過程中呼吸抑制、出血、嗆咳、術(shù)后咽喉不適和聲嘶的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.4 改良組插管失敗的因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，BMI>26 kg/m2、門齒前凸、舌體肥大、張口度<3指、舌頦距離<3指、舌甲距離<2指、頸部活動(dòng)受限以及氣道梗阻是改良組患者插管失敗的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表4。以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，將改良組患者的插管情況(成功=0，失敗=1)作為因變量進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，并構(gòu)建Logistics回歸模型，結(jié)果顯示，舌甲距離<2指是改良組患者插管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見圖3。

表4 改良組患者插管失敗的單因素分析

圖3 改良組患者插管失敗的危險(xiǎn)因素森林圖

2.5 模型評(píng)價(jià)

采用Bootstrap法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后)對(duì)Logistics回歸模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，模型的C-index為0.820(95%CI:0.747～0.893)。校正曲線與理想曲線擬合度良好，見圖4，ROC曲線下面積為0.820(95%CI:0.738～0.884)，見圖5。以上均顯示本模型具有良好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

圖4 模型的校正曲線驗(yàn)證圖

圖5 模型的ROC曲線驗(yàn)證圖

3 討論

困難氣道包括困難面罩通氣和困難氣管插管，當(dāng)存在困難氣管插管時(shí)，患者不會(huì)因?yàn)椴骞苁《劳觯菚?huì)因?yàn)橥馐《＜吧黐9-10]。因此，在進(jìn)行麻醉插管前需對(duì)患者進(jìn)行徹底的氣道評(píng)估，一旦檢查出困難氣管，醫(yī)師需要選擇更安全有效的插管方案以最大程度降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的困難氣管的插管設(shè)備包括喉鏡、光棒、塑膠探條、喉罩以及可視插管軟鏡[11]。其中可視插管軟鏡由于其可視、定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被公認(rèn)為解決困難氣管插管的最佳設(shè)備之一[12]。研究顯示，通過可視插管軟鏡對(duì)困難氣管患者進(jìn)行插管時(shí)，一次插管成功率近80%，二次則全部成功，且并發(fā)癥較少[13]。在本研究中，傳統(tǒng)組90例患者通過可視插管軟鏡進(jìn)行插管，一次插管成功率為76.67%，與既往研究相符[14]。

雖然可視插管軟鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)是困難氣管插管處理的有效解決方法，但是由于軟鏡細(xì)長(zhǎng)、柔軟、易曲折、不易掌握等特點(diǎn)，操作過程對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求較高，從而限制了其應(yīng)用范圍。有研究報(bào)道,通過插入改良Ovassapian通氣道增加口腔空間，可有效提高插管的成功率[15]。另有研究顯示，將口咽通氣道正下方沿軸向截去寬度略大于軟鏡鏡身直徑的區(qū)域，形成開放的槽，稱為“Lee口咽通氣道”，可用于可視插管軟鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管[5]。改良的通氣道可大大增加口腔空間，開拓觀察視野，從而提高一次插管成功率。但是，由于該策略的臨床應(yīng)用較少，且改良通氣道的開口槽位置在通氣道的正下方，可能更容易導(dǎo)致患者口腔黏膜受損，因此其能否提高一次插管成功率尚存在爭(zhēng)議[16]。在本研究中，改良組和傳統(tǒng)組患者在藥物麻醉后插管前MAP、HR明顯降低，這可能是由于在麻醉藥物的影響下，交感神經(jīng)遞質(zhì)減少，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減緩；在插管后2組患者的MAP、HR有所回升，可能是由機(jī)體對(duì)插管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致；插管后3 min和插管后5 min時(shí)2組患者的HR持續(xù)降低，插管后5 min時(shí)的MAP回升不明顯，可能是由藥物導(dǎo)致的迷走神經(jīng)核興奮引起。2組患者的MAP和HR總體變化趨勢(shì)一致，這提示改良口咽通氣道輔助可視插管軟鏡插管不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化造成影響。本研究中改良組90例患者通過改良口咽通氣道輔助可視插管軟鏡插管，一次插管成功率顯著高于傳統(tǒng)組；此外，改良組患者插管過程中呼吸抑制、出血、嗆咳、術(shù)后咽喉不適和聲嘶的發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)組，這是由于改良后的口咽通氣道的咽彎曲段剛好位于患者的舌根部，緊靠會(huì)厭、聲門口，可實(shí)現(xiàn)可視插管軟鏡于通氣道側(cè)面進(jìn)出[17]。此外，由于改良后的通氣道自身弧度與患者的口腔通氣道吻合，在置入后其可在患者口腔內(nèi)形成新的通道，給可視插管軟鏡的進(jìn)入提供了便捷[18]。

插管失敗的影響因素一直是臨床研究的重點(diǎn)[19]。研究顯示，張口度<3指、舌頦距離<3指、舌甲距離<2指、氣道阻塞、肥胖、頸部活動(dòng)障礙等均為插管困難以及失敗的影響因素[20]。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，BMI>26 kg/m2、門齒前凸、舌體肥大、張口度<3指、舌頦距離<3指、舌甲距離<2指、頸部活動(dòng)受限以及氣道梗阻是改良組患者插管失敗的相關(guān)影響因素。多因素Logistics回歸分析可知舌甲距離<2指是改良組患者插管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示在臨床治療中應(yīng)特別關(guān)注此類患者，對(duì)于舌甲距離<2指的患者需了解清楚原因，明確患者為先無因素還是后無因素(如口腔感染、舌體肥大等)導(dǎo)致，若為后天因素應(yīng)給予患者相應(yīng)治療以增大舌甲距離。此外還應(yīng)關(guān)注患者是否有門齒前凸、舌體肥大、氣道梗阻等現(xiàn)象，若為病理因素應(yīng)給予相應(yīng)的藥物治療，以免影響插管效果。

綜上所述，改良口咽通氣道輔助可視插管軟鏡應(yīng)用于困難氣管插管可提高一次插管成功率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣。舌甲距離<2指是改良口咽通氣道輔助可視插管軟鏡插管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過該指標(biāo)評(píng)估插管難易程度，在臨床治療中應(yīng)對(duì)舌甲距離<2指的患者特別關(guān)注。本研究未排除醫(yī)師個(gè)體間插管技術(shù)的差異，故此改良方案在困難氣管中的應(yīng)用效果及影響因素還需進(jìn)一步研究。