姚紅兵，羅 旭,吳嘉興，蔣建暉，趙東康，陸才進(jìn)，王澤文，孔 娟，徐軍紅

(1.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西 桂林 541199；2.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射介入科，廣西 桂林 541199)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布于肝內(nèi)的膽道結(jié)石性病變，臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-3]。手術(shù)是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段[4]，以開(kāi)腹手術(shù)為主，通過(guò)打開(kāi)腹壁，對(duì)膽管內(nèi)結(jié)石進(jìn)行探查、清除，但開(kāi)腹手術(shù)的手術(shù)切口較大，對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷嚴(yán)重，會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，硬質(zhì)膽道鏡在膽道結(jié)石取石術(shù)中逐漸得到應(yīng)用。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)是在超聲引導(dǎo)下，將硬質(zhì)鞘管穿刺置入，建立經(jīng)皮經(jīng)肝瘺道，再置入膽道鏡，采用硬質(zhì)膽道鏡對(duì)膽管進(jìn)行探查，通過(guò)氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，采用生理鹽水沖洗碎石，清除一部分的膽管內(nèi)結(jié)石，再采用碎石鉗將殘余的碎石取出，可實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)石的良好清除，但該技術(shù)尚處于應(yīng)用初期階段，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。為探討經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效，本研究選取于我院接受開(kāi)腹手術(shù)治療的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者與接受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較開(kāi)腹手術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)患者的取石效果和術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后疼痛評(píng)分、炎癥因子指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況，進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)的可行性及實(shí)用性，以便該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)我院2019年1月至2021年9月接受開(kāi)腹手術(shù)治療的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者(對(duì)照組)與接受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者(觀察組)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)照組中男32例，女28例；年齡31～84歲，平均(57.65±12.24)歲；ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)24例；結(jié)石分布于左肝內(nèi)膽管35例，右肝內(nèi)膽管25例；結(jié)石直徑為3～9 mm，平均(6.04±1.75)mm；結(jié)石數(shù)量為6～15個(gè)，平均(10.43±2.78)個(gè)。觀察組中男31例，女29例；年齡30～83歲，平均(57.03±12.47)歲；ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)23例；結(jié)石分布于左肝內(nèi)膽管34例，右肝內(nèi)膽管26例；結(jié)石直徑為3～9 mm，平均(6.15±1.69)mm；結(jié)石數(shù)量為6～16個(gè)，平均(10.67±2.53)個(gè)。2組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、結(jié)石分布位置、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)NO.GLKJJH-2020004)，患者均簽署對(duì)本研究的知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀觀察、影像學(xué)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②年齡≥18歲；③具備膽管取石手術(shù)指征，首次接受手術(shù)治療，既往無(wú)腹部手術(shù)史及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)史；④臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝膽病變；②合并凝血功能障礙；③合并心腦血管疾病；④合并嚴(yán)重感染；⑤伴有認(rèn)知障礙、精神障礙。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)，患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，于患者右上腹直肌作約10 cm長(zhǎng)的切口，依次將腹壁各層切開(kāi)，采用可吸收生物夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，提起膽囊頸部，顯露膽總管，采用電凝鉤將膽總管前壁預(yù)切開(kāi)，采用彎剪將膽總管縱向剪開(kāi)1 cm，探查膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量，采用膽道取石鉗及膽道軟鏡將膽管內(nèi)結(jié)石分次取出，采用生理鹽水沖洗膽管及腹腔，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

觀察組實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)，患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，在超聲引導(dǎo)下采用18G穿刺套管針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，進(jìn)入目標(biāo)膽管，回抽可見(jiàn)膽汁即可插入斑馬導(dǎo)絲，將經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺通道擴(kuò)張至18F，在擴(kuò)張器上套好18F鞘管，并送至目標(biāo)膽管，拔出擴(kuò)張器，留下鞘管，建立經(jīng)皮經(jīng)肝瘺道，再置入硬質(zhì)膽道鏡，探查目標(biāo)膽管，確認(rèn)鞘管進(jìn)入目標(biāo)膽管后，連接空氣壓縮機(jī)，采用氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，注入生理鹽水沖洗出碎石，在硬質(zhì)膽道鏡下確認(rèn)碎石殘留情況，采用碎石鉗將剩余的碎石夾出，常規(guī)留置引流管，采用4-0可吸收縫線縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的總有效率、一次性結(jié)石清除率、手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、術(shù)后視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、術(shù)后炎癥因子指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間)、住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率(術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀完全消失，術(shù)后1周復(fù)查未見(jiàn)結(jié)石殘留；有效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀有所緩解，術(shù)后1周復(fù)查未見(jiàn)結(jié)石殘留，對(duì)日常生活無(wú)明顯影響；無(wú)效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀未見(jiàn)緩解，術(shù)后1周復(fù)查有結(jié)石殘留，嚴(yán)重干擾患者日常生活?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后VAS評(píng)分：于術(shù)后1 d、2 d、3 d評(píng)估2組患者VAS評(píng)分，VAS評(píng)分為 0～10分，得分越高表示疼痛越強(qiáng)烈。炎癥因子指標(biāo)：于術(shù)后1 d、2 d、3 d采用免疫透射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總有效率、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

2組患者的總有效率、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的總有效率、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較[n=60，例(%)]

2.2 手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3 術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后1～3 d，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者的術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4 炎癥因子指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前的C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1～3 d，觀察組的C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者的炎癥因子指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=60，例(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布于肝葉膽管內(nèi)的結(jié)石病變，這類患者易伴發(fā)肝外膽管結(jié)石，病情相對(duì)復(fù)雜，遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作[7-9]。如肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在發(fā)病后未能及時(shí)得到有效治療，病情會(huì)加重，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管狹窄，易引發(fā)膽道感染，使肝功能受損，嚴(yán)重影響患者的日常生活[10-11]，因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生后患者需及時(shí)接受治療。

臨床上針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石主張實(shí)施膽管取石或部分肝切除術(shù)，將膽管內(nèi)分布的結(jié)石有效清除[12-14]。一般肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式以開(kāi)腹手術(shù)為主，通過(guò)切開(kāi)腹壁，切開(kāi)膽總管，使用膽道軟鏡可將膽管內(nèi)分布的大部分結(jié)石取出，或者切除部分肝，解除膽管結(jié)石對(duì)膽管造成的阻塞，從而減輕癥狀[15-16]，但這種傳統(tǒng)術(shù)式存在手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多等局限性，術(shù)后易發(fā)生膽管出血、切口感染等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[17-18]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中逐漸得到應(yīng)用，如經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)，該術(shù)式是在超聲引導(dǎo)下，將硬質(zhì)鞘管穿刺置入，建立經(jīng)皮經(jīng)肝瘺道，再置入膽道鏡，采用硬質(zhì)膽道鏡對(duì)膽管進(jìn)行探查，通過(guò)氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，采用生理鹽水沖洗碎石，清除一部分的膽管內(nèi)結(jié)石，再采用碎石鉗將殘余的碎石取出，實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)石的良好清除效果。該術(shù)式的手術(shù)切口小，利用超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，可避免在穿刺過(guò)程中誤傷血管、膽管[19]，而采用硬質(zhì)膽道鏡可清晰顯示膽道情況，避免術(shù)中盲目取石對(duì)患者膽囊壁、膽管造成損傷，從而減輕對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成的刺激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。但該技術(shù)尚處于應(yīng)用初期階段，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，仍需要大量臨床研究進(jìn)行探索驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的總有效率、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除效果，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，療效顯著，這主要是因?yàn)榻?jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)中盡管未打開(kāi)腹腔，但利用膽道鏡可確保手術(shù)視野不受影響，保證了取石效果。本研究中，2組患者的手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著差異，但觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后1～3 d的VAS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6均低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明相比于開(kāi)腹手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)可減輕手術(shù)操作對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者造成的創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)治療的微創(chuàng)性，減少炎癥因子釋放，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使患者術(shù)后盡快康復(fù)，這主要是因?yàn)榻?jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入硬質(zhì)膽道鏡，可縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，從而實(shí)現(xiàn)外科取石手術(shù)的微創(chuàng)性。本中心從2019年1月開(kāi)展經(jīng)皮肝膽管應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)取石技術(shù)，到目前已成功開(kāi)展200余例，本研究納入觀察的60例，在硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)取石碎石方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，并在臨床實(shí)踐過(guò)程中做了改進(jìn)：通過(guò)加壓裝置進(jìn)水，使視野更清晰；使用硬質(zhì)鞘管頂住結(jié)石，碎石取石安全快速；使用硬質(zhì)膽道鏡通過(guò)Y鞘側(cè)管負(fù)壓，可及時(shí)將沖洗水及結(jié)石殘?jiān)觯苊鉀_洗水及結(jié)石殘?jiān)M(jìn)入胃腸道引起水中毒及感染，還可延長(zhǎng)取石操作時(shí)間，提高單次操作的結(jié)石清除率；操作僅在腹部作1個(gè)約0.5 cm的小孔，對(duì)患者身體情況要求比開(kāi)腹手術(shù)低，部分患者在靜脈復(fù)合麻醉下也可進(jìn)行手術(shù)操作。該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療總費(fèi)用顯著減少。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)不僅可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石清除效果，降低術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)展，減少住院總費(fèi)用，值得向基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，研究結(jié)果具有一定局限性，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。