黃 偉，胡聯(lián)英，駱亮亮，賈其余

(合肥市第二人民醫(yī)院/蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011)

肩袖，又稱旋轉(zhuǎn)袖，在維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動性方面起著重要作用。肩袖斷裂是引起肩痛和肩部功能障礙的最重要原因之一[1]。巨大肩袖撕裂(關(guān)節(jié)鏡下肩袖組織撕裂大于3 cm)通常是由外力引起，如直接或間接的暴力攻擊[2]。目前，巨大肩袖撕裂的臨床處理仍以手術(shù)為主。且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對于該病的手術(shù)治療已可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行[3]，根據(jù)手術(shù)方式的不同，又可以分為單排縫合和雙排縫合[4]。有研究指出，雙排縫合技術(shù)可減少肩袖裂隙形成，增加縫合處的最大載荷，提供更強的初始強度，恢復(fù)更多的肩袖足印覆蓋[5]。本研究選取82例巨大肩袖撕裂患者作為研究對象，比較肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合和雙排縫合技術(shù)對于巨大肩袖撕裂患者的療效差異， 以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2021年10月我院收治的82例巨大(關(guān)節(jié)鏡下肩袖組織撕裂大于3 cm)肩袖撕裂患者為研究對象，按照手術(shù)方式的不同將其分為單排組和雙排組。單排組31例，其中男17例，女14例；年齡43～76歲，平均年齡(56.67±3.65)歲；撕裂范圍(40.73±3.84)mm；左肩16例，右肩15例；致傷原因：高處墜落14例，車禍12例，其他5例；隨訪時間3～20個月，平均隨訪時間(7.67±1.65)個月。雙排組51例，其中男28例，女23例；年齡42～77歲，平均年齡(56.67±3.85)歲；撕裂范圍(40.57±3.72)mm；左肩26例，右肩25例；致傷原因：高處墜落25例，車禍18例，其他8例；隨訪時間3～19個月，平均隨訪時間(7.27±1.37)個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象或家屬對本研究均知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(2022-科研-123)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振檢查確診為巨大肩袖撕裂；②無認(rèn)知功能異常；③意識清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他主要器官功能不全；②對藥物過敏；③處于哺乳妊娠期；④存在手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

所有患者均行全身麻醉，患肢外展45°，彎曲約20°，上肢用無菌袖口和毛圈皮固定上肢。建立后方入路，插入關(guān)節(jié)鏡檢查，并檢查肩胛骨-肱骨關(guān)節(jié)。然后將關(guān)節(jié)鏡引入肩峰下空間，清理肩峰下囊，并根據(jù)需要進(jìn)行肩峰下滑囊成形術(shù)。刨刀清除受損的肩袖邊緣，顯露足印區(qū)的骨面，更新大結(jié)節(jié)足印區(qū)的骨面。

單排組：單排組患者采用單排縫合技術(shù)，在撕裂肩袖區(qū)域中心插入一枚可吸收錨釘，使用縫合鉤或?qū)Ь€器縫合肌腱，牽拉肩袖復(fù)位后打結(jié)固定。

雙排組：雙排組患者采用雙排縫合技術(shù)，將內(nèi)排錨釘插入肩袖撕裂區(qū)域骨面后，將縫合線的兩端穿過肌腱，以確?？p合線水平使用，牽拉肩袖組織復(fù)位，褥式縫合，將肩袖固定到撕裂肌腱的外邊緣，然后將內(nèi)排鉚釘?shù)奈簿€通過外排釘打入大結(jié)節(jié)稍外的骨質(zhì)

1.4 觀察指標(biāo)

VAS評分：于術(shù)前及術(shù)后3個月采用視覺模擬評分法對患者的疼痛程度進(jìn)行評分，評分越高則痛感越強。Constant評分包括4個維度，其中疼痛0～15分、日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)0～20分、關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)0～40分、肌力(manual muscle test,MMT)0～25分，ADL、ROM、MMT越高提示肩關(guān)節(jié)功能越佳。加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California,Los Angeles,UCLA)評分： UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)從疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)前屈角度、力量及患者對治療的滿意度5個方面進(jìn)行評分，滿分為35分，分值越高則肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。A-H間距：用西門子64排螺旋CT對2組患者術(shù)前及術(shù)后3個月A-H間距進(jìn)行掃描并測量，患者平臥于掃描床中央，雙肩及上肢放松，雙側(cè)掌心向上并平放于身體兩側(cè)，掃描管電壓120 kV，管電流250 mA，窗寬1 500 HU，窗位400 HU，F(xiàn)OV 50 cm，層厚層距3 mm，行拆薄后處理成層厚層距均為0.625 mm的薄層，將原始數(shù)據(jù)傳到工作站進(jìn)行多平面重組(multi-plane reorganization，MPR)、三維容積再現(xiàn)(volume reproduction，VR)后再進(jìn)行分析，MPR像以軸位像肱骨頭最大橫截面積的中心層面作參考選取重組層面，利用工作站的測量工具對選取的冠狀位MPR像上的A-H間距進(jìn)行測量，正常的A-H間距為10～15 mm，<10 mm為存在狹窄，<5 mm為肩袖嚴(yán)重?fù)p傷。對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，并對出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前2組患者的VAS評分、UCLA評分、Constant評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者的VAS評分均較治療前下降，UCLA評分、Constant評分均較治療前上升(P<0.05)；且治療后2組患者VAS評分、UCLA評分、Constant評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.2 患者A-H間距比較

治療前2組患者的A-H間距比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患者的A-H間距均較治療前增大，且雙排組A-H間距大于單排組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者A-H間距比較

2.3 不良反應(yīng)比較

雙排組患者出現(xiàn)1例切口愈合不良，經(jīng)換藥后愈合，1例肩袖再次撕裂，經(jīng)制動保守治療后恢復(fù)功能，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%。單排組患者出現(xiàn)2例切口愈合不良，經(jīng)換藥后愈合，2例肩袖再次撕裂，經(jīng)制動保守治療后恢復(fù)功能，2例肩關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成，行二次關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.35%。雙排組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于單排組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

肩袖撕裂是一種常見的肩部疾病,大多由慢性損傷引起，只有少數(shù)是由外傷或運動引起[6]。隨著我國人口老齡化，老年人和肩袖撕裂患者的數(shù)量不斷增加[7]。研究表明，肩袖損傷的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，80歲以上老年人的肩袖損傷率高達(dá)80%[8]。而老年人因身體機能衰退等，預(yù)后也較差[9]。目前臨床治療巨大肩袖撕裂主要依靠關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，最常用的修復(fù)方法有單排縫合、常規(guī)雙排縫合和包括縫合橋閉合縫合的雙排縫合技術(shù)[10]。而肩袖重建旨在實現(xiàn)初始高強度固定，保持機械穩(wěn)定性，并優(yōu)化腱-骨接觸面的生物愈合[11]。大型及巨大肩袖撕裂患者由于撕裂口較大，肩袖組織往往退縮較多，且與周圍組織的粘連嚴(yán)重。有學(xué)者認(rèn)為將回縮、粘連的肩袖組織進(jìn)行充分的松解，是原位重建肩袖止點的關(guān)鍵[12]。單排縫合技術(shù)是治療肩袖撕裂的傳統(tǒng)手術(shù)方式，其操作簡單，效果顯著，可使受損的肌腱收縮并固定到位，有助于愈合肩袖和骨骼的表面，但其沒有覆蓋印模區(qū)域，肌腱和骨骼之間的接觸面積很小，且單排縫合存在縫合面之間的疤痕容易愈合，張力較小，破裂率較高，固定不完善，患者移動不當(dāng)會導(dǎo)致固定失效等問題[13]。而雙排縫合技術(shù)完全覆蓋肌腱印跡，可提供肩袖與骨面表面的接觸固定，增加固定強度，均勻壓迫肌腱和骨愈合部位，由于術(shù)后斷裂發(fā)生率低且肌腱不易撕裂，雙排縫合技術(shù)為肩袖愈合提供了可靠的機械穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，單排組和雙排組患者肩關(guān)節(jié)功能均有較明顯的改善。國內(nèi)外研究表明，單排縫合技術(shù)和雙排縫合技術(shù)對于巨大肩袖撕裂患者均有較好的療效，但是由于雙排縫合技術(shù)本身的優(yōu)勢，可減少肩袖裂隙形成，增加縫合處的最大載荷，提供更強的初始強度，恢復(fù)更多的肩袖足印覆蓋，患者的預(yù)后更佳[14-16]。生物力學(xué)研究表明，單排和雙排縫合都可以增加錨固強度，本研究結(jié)果與之相符。A-H間距是指肩峰尖端的前外側(cè)角與肱骨頭尖端之間的垂直距離，顯示肩峰下方空間的基部。正常A-H間距為10～15 mm，A-H間距<10 mm為狹窄，A-H間距<5 mm為肩袖嚴(yán)重?fù)p傷。有研究證實肩袖損傷與肩峰下滑囊炎有關(guān)[17]，因此，對于肩袖撕裂的患者A-H間距是一個良好的診斷指標(biāo)。本研究中，2組患者的A-H間距均較治療前有明顯改善，其中單排組患者的A-H間距雖有所改善，但還未達(dá)到正常水平，還存在術(shù)后肩峰下撞擊綜合征和術(shù)后肩袖再次撕裂的可能，而雙排組患者的A-H間距在術(shù)后3個月便恢復(fù)到正常水平。因此，雙排組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也遠(yuǎn)低于單排組患者，而本研究中雙排組的患者不良反應(yīng)發(fā)生率僅為3.92%，單排組患者不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)19.35%也證實了這一點。本研究中2組患者術(shù)后VAS評分、UCLA評分、Constant評分均優(yōu)于術(shù)前，但術(shù)后2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為這是由于當(dāng)肩袖撕裂長度較小時，單排固定和雙排縫合橋固定的VAS評分、UCLA評分、Constant評分差異不明顯，說明兩種手術(shù)方式患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況相似。雙排縫合區(qū)別于單排縫合，是直接將肩袖通過錨釘縫線縫合于骨面的固定方式。雙排縫合要求內(nèi)外排錨釘間留有足夠的間隙，以確保肩袖足印區(qū)重建后的均勻覆蓋，增大足印區(qū)的覆蓋面積，減少錨釘所受應(yīng)力；同時還可起到封閉腱骨界面、減少炎癥因子滲入肌腱骨面足印區(qū)的作用，從而加快肩袖愈合速度及減少再撕裂的發(fā)生。

綜上所述，單排縫合技術(shù)和雙排縫合技術(shù)對于巨大肩袖撕裂患者均具有較好的療效，均可有效改善肩關(guān)節(jié)功能，但雙排縫合技術(shù)對于A-H間距的改善更佳，且患者術(shù)后不良反應(yīng)更少。