SMILE和FLEx治療高度近視的效果比較

祁曉君，楊衛(wèi)國，明春平，張 娟，董坤麗，張雪彬

(滄州市人民醫(yī)院眼科,河北 滄州 061000)

近視是臨床常見的眼科疾病之一，是眼睛松弛狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)的折射后焦點落在視網(wǎng)膜之前，遺傳和用眼過度是造成近視的兩個重要原因[1]。高度近視患者的近視度數(shù)均在600度以上，眼軸長度在25～30 mm，主要表現(xiàn)為視力進行性減退，眼球突出等[2]。驗光配鏡是臨床上常用的矯正視力的方法，但配戴眼鏡對患者的美觀和生活質(zhì)量均有一定的影響。隨著飛秒激光技術(shù)在眼科應用越來越廣泛，越來越多的患者選擇接受手術(shù)治療以摘掉眼鏡。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond small-incision lenticule extraction，SMILE)和飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(femtosecond lenticule extraction，F(xiàn)LEx)是全飛秒的經(jīng)典術(shù)式，已有文獻報道SMILE和FLEx對于高度近視均具有良好的效果[3-4]，但何種術(shù)式更加安全、高效尚有待進一步探索。鑒于此，本研究對比了SMILE和FLEx治療高度近視患者的效果及對角膜形態(tài)學參數(shù)的影響，以期為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①經(jīng)檢查均為高度近視，等效球鏡(spherical equivalent，SE)≥-6.00 D；②停戴角膜接觸鏡>2周；③2年內(nèi)屈光度數(shù)穩(wěn)定(增長≤1.0 D)；④年齡≥18歲；⑤角膜無云翳、斑翳；⑥依從性好。排除標準：①合并其他眼科疾??；②自身免疫性疾??；③角膜過薄，中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)<450 μm；④患有精神疾??；⑤合并全身結(jié)締組織病變；⑥有角膜手術(shù)史。

選取2021年1～7月本院收治的121例高度近視患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為SMILE組(63例126眼)和FLEx組(58例116眼)。SMILE組男30例(60眼)，女33例(66眼)；年齡18～34歲，平均(23.58±4.66)歲；SE為-6.00～-9.25 D，平均(-7.173±0.921)D。FLEx組男28例(56眼)，女30例(60眼)；年齡18～36歲，平均(24.73±4.92)歲；SE為-9.25～-6.25 D，平均(-7.332±0.951)D。2組患者性別、年齡、SE比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(K2020-批件-050),患者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前對2組患者進行裸眼視力、矯正視力、綜合驗光儀驗光、裂隙燈、眼壓、三面鏡眼底檢查等。采用眼前節(jié)光學相干斷層掃描儀測量CCT，Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量角膜形態(tài)。2組患者均在術(shù)前3 d開始使用左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，每天4次，術(shù)前沖洗結(jié)膜囊?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒，使用愛爾凱因表面麻醉劑進行麻醉，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生進行。

SMILE組：采用德國蔡司VisuMax全飛秒激光儀在角膜層間預掃描2次，同時切割制備角膜基質(zhì)透鏡和帽邊微切口。參數(shù)設(shè)置：激光頻率500 kHz，激光能量150 nJ，設(shè)計角膜帽直徑7.5 mm，帽厚度120 μm，基底透鏡直徑6.5 mm，邊切角90°。激光掃描后撤除負壓，在手術(shù)顯微鏡下分離并完整取出透鏡，完成手術(shù)。

FLEx組：采用德國蔡司VisuMax全飛秒激光儀制作角膜瓣。參數(shù)設(shè)置：激光頻率500 kHz，激光能量150 nJ，角膜瓣直徑7.8 mm，厚度120 μm，基底透鏡直徑6.5 mm，邊切角90°，蒂位于顳上方，寬55°。激光掃描后撤除負壓，在手術(shù)顯微鏡下分離并完整取出透鏡，完成手術(shù)。

術(shù)后均使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、氟米龍滴眼液，每天4次，連續(xù)使用6周。

1.3 觀察指標

患者術(shù)后隨訪6個月，測量并比較2組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的裸眼視力、最佳矯正視力、SE；比較2組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的角膜形態(tài)學參數(shù)、前表面曲率(anterior surface curvature，ASK)、后表面曲率(posterior surface curvature，PSK)、CCT、角膜前表面高度、角膜后表面高度以及Q值。所有測量均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，重復測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組裸眼視力、最佳矯正視力變化情況比較

裸眼視力、最佳矯正視力變化經(jīng)重復測量方差分析,時間、交互方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的裸眼視力、最佳矯正視力均高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1個月、3個月、6個月的裸眼視力、最佳矯正視力均高于術(shù)后1 d(P<0.05)，術(shù)后3個月、6個月的的裸眼視力、最佳矯正視力均高于術(shù)后14 d(P<0.05)，見圖1、2。

圖1 2組裸眼視力變化趨勢圖

圖2 2組最佳矯正視力變化趨勢圖

2.2 2組SE變化情況比較

SE變化經(jīng)重復測量方差分析時間、交互方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的SE均依次降低(P<0.05)，且低于術(shù)前(P<0.05)，見圖3。

圖3 2組SE變化趨勢圖

2.3 2組PSK、ASK變化情況比較

PSK變化經(jīng)重復測量方差分析組間、時間、交互方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ASK變化經(jīng)重復測量方差分析組間、時間、交互方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SMILE組術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的ASK均低于術(shù)前(P<0.05)；FLEx組術(shù)后1 d、14 d、6個月的ASK均低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后14 d的ASK低于術(shù)后1 d(P<0.05)，術(shù)后1個月、3個月的ASK均高于術(shù)后14 d(P<0.05)，術(shù)后6個月的ASK低于術(shù)后3個月(P<0.05)；SMILE組術(shù)后1 d、1個月、3個月的ASK均低于FLEx組(P<0.05)，見圖4、5。

圖4 2組PSK變化趨勢圖

*：與FLEx組比較，P<0.05

2.4 2組CCT變化情況比較

CCT變化經(jīng)重復測量方差分析時間、交互方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的CCT均低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后6個月的CCT高于術(shù)后1個月(P<0.05)，見圖6。

圖6 2組CCT變化趨勢圖

2.5 2組角膜前、后表面高度變化情況比較

角膜前、后表面高度變化經(jīng)重復測量方差分析組間、時間交互方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，F(xiàn)LEx組術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的角膜前、后表面高度均低于術(shù)前(P<0.05)，SMILE組術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的角膜前、后表面高度均高于FLEx組(P<0.05)，見圖7、8。

*：與FLEx組對應時間點比較，P<0.05

2.6 2組Q值變化情況比較

Q值變化經(jīng)重復測量方差分析組間、時間、交互方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FLEx組術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的Q值均高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1個月、3個月、6個月的Q值均高于術(shù)后1 d(P<0.05)，術(shù)后3個月的Q值低于術(shù)后1個月(P<0.05)，術(shù)后6個月的Q值高于術(shù)后3個月(P<0.05)；SMILE組術(shù)后1 d的Q值高于FLEx組(P<0.05)，術(shù)后6個月的Q值低于FLEx組(P<0.05)，見圖9。

*：與FLEx組比較，P<0.05

*：與FLEx組比較，P<0.05

3 討論

我國近視的發(fā)病率為33%左右，位居世界第二，其中高度近視占5%～6%[5]。高度近視會導致患者出現(xiàn)眼軸增長、眼球擴張、眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮等一系列嚴重損害眼部健康的并發(fā)癥[6]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，如何為高度近視患者提供合適的矯正方法一直是臨床眼科醫(yī)師關(guān)注的熱點問題。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力、SE均得到改善，且2組間比較無統(tǒng)計學差異，提示SMILE和FLEx對于改善高度近視患者視力效果均良好。SMILE和FLEx均屬于飛秒激光，飛秒激光是近紅外激光，持續(xù)時間短，瞬間功率高，聚集空間小[7]。在脈沖的光爆破的同時會產(chǎn)生含有水和二氧化碳的微等離子體氣泡，當空泡融合靠近時，不同空泡間的連接組織越來越少，組織間精確分離，角膜曲率半徑和角膜厚度得以改變[8]，從而達到矯正近視的效果。呂鵬等[9]的研究結(jié)果顯示，屈光不正患者在SMILE和FLEx后的療效相近，本研究結(jié)果與之一致。

本研究結(jié)果顯示，SMILE組術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的ASK均低于術(shù)前，F(xiàn)LEx組術(shù)后1 d、14 d、6個月的ASK均低于術(shù)前，術(shù)后14 d的ASK低于術(shù)后1 d，術(shù)后1個月、3個月的ASK均高于術(shù)后14 d，術(shù)后6個月的ASK低于術(shù)后3個月，提示SMILE組ASK變化趨于穩(wěn)定。角膜曲率反映了角膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，SMILE和FLEx均通過去除角膜中央?yún)^(qū)域部分組織使屈光度發(fā)生變化，進而改變角膜曲率。SMILE屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后愈合時間短，對屈光度影響小，因此SMILE組術(shù)后ASK較為穩(wěn)定[10]。本研究結(jié)果中2組術(shù)后各時間點的PSK與術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異，提示SMILE與FLEx對高度近視患者的PSK影響較小，角膜形態(tài)穩(wěn)定。PSK反映角膜向前膨凸的程度，角膜瓣下基質(zhì)厚度會影響PSK，角膜厚度不變，角膜瓣越薄，剩余角膜基質(zhì)床越厚，PSK越穩(wěn)定[11-12]。SMILE與FLEx后患者角膜瓣變薄，角膜基質(zhì)床厚度相對變厚，因此PSK變化不明顯。此外，2組各時間點的CCT亦無統(tǒng)計學差異，術(shù)后1 d、14 d、1個月、3個月、6個月的CCT均低于術(shù)前，術(shù)后6個月的CCT高于術(shù)后1個月，提示2組患者SMILE和FLEx后CCT均比術(shù)前薄。這是由于飛秒激光是通過消融角膜中央前表面的淺層組織，減少CCT，降低角膜表面曲率，達到矯正視力的效果[13]。術(shù)后6個月CCT高于術(shù)后1個月可能是由于中央角膜組織的切削對生物力學的分布產(chǎn)生影響，組織的完整性被破壞，基質(zhì)床與角膜帽之間的間隙變大，角膜基質(zhì)發(fā)生擴張，從而使基質(zhì)增厚[14]，CCT升高，說明角膜厚度的改變與組織愈合程度有關(guān)。而本研究中，SMILE組手術(shù)前后角膜前、后表面高度幾乎無變化，F(xiàn)LEx組術(shù)后各時間點的角膜前、后表面高度均低于術(shù)前，提示行SMILE的高度近視患者手術(shù)前后角膜前、后表面高度趨于穩(wěn)定，而行FLEx的高度近視患者角膜前、后表面高度較術(shù)前位置發(fā)生輕度移動。移動的原因尚未十分明確，可能與術(shù)后角膜中央手術(shù)區(qū)水腫有關(guān)，具體原因需要進一步研究。另SMILE組手術(shù)前后Q值變化趨勢較為穩(wěn)定，F(xiàn)LEx組術(shù)后各時間點的Q值均高于術(shù)前，且隨時間延長逐漸升高，提示高度近視患者SMILE后Q值較為穩(wěn)定，而行FLEx后高度近視患者Q值較術(shù)前變化較大。Q值是非球面參數(shù)，反映了角膜曲率從中央到四周的變化情況，同時能夠?qū)悄け砻娴恼w形態(tài)學進行分析，非球面形態(tài)能夠減輕瞳孔擴散時光線通過周邊角膜產(chǎn)生的球差，從而提高視覺質(zhì)量[15]。SMILE未改變角膜的整體形態(tài)，而FLEx會影響角膜后表面的非球面特性和高階像差的變化，高階像差的改變使物體在視網(wǎng)膜上的成像點無法形成一個理想的清晰影像點，而是一個發(fā)散的光斑，使物體在視網(wǎng)膜上成像的對比度下降、模糊，從而影響視覺質(zhì)量。

綜上所述，采用SMILE與FLEx治療高度近視患者效果相當，術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力、SE均可得到改善，且SMILE對角膜形態(tài)的影響更小，更能確保角膜形態(tài)穩(wěn)定，手術(shù)安全性更高。