彭仲祥，張保國

（廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510700）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）多發(fā)于老年人，調(diào)查顯示65歲以上人群發(fā)病率約1%，男女無明顯差別［1］。SSS包括嚴(yán)重竇房傳導(dǎo)阻滯、持久性竇性停搏、慢-快綜合征、雙結(jié)病變等類型，其中慢-快綜合征最為常見，約占病態(tài)竇房結(jié)綜合征的25%［2］。慢-快綜合征是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致心功能低下，出現(xiàn)持續(xù)竇性心動過緩，為滿足機(jī)體需要而加重負(fù)荷，誘發(fā)房性心動過速、心房顫動等多種快速性心律失常。西醫(yī)治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征主要以調(diào)節(jié)心律為主，但藥物選用頗為棘手。治療快速性心律失常的藥物如洋地黃、奎尼丁及β-受體阻滯劑等可誘發(fā)緩慢性心律失常，而治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素或麻黃素常又可誘發(fā)快速性心律失常，且各種抗心律失常藥物常有副作用，老年患者多難以耐受。由于目前缺乏長期有效的治療藥物，植入心臟起搏器仍是治療SSS最有效的方法，起搏治療能夠顯著改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但該治療方式價格昂貴，且不能顯著提高患者遠(yuǎn)期存活率。因此，探索長期有效、副作用小的藥物療法十分必要。中醫(yī)藥治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征具有一定的優(yōu)勢［3-4］，筆者所在團(tuán)隊?wèi)?yīng)用附辛湯治療心陽不振型病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月于廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診或住院的病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心陽不振型）老年患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。治療組男15例，女15例，年齡63～75（70.33±2.96）歲，病程1～6（3.17±1.34）年；對照組男14例，女16例，年齡64～75（70.10±3.00）歲，病程1～6（3.30±1.34）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。本研究嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理，并獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合高等教育本科教材第八版《內(nèi)科學(xué)》中病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：沒有藥物及外界因素干預(yù)下，動態(tài)心電圖提示24 h平均竇性心率≤50次/分鐘，并有2種或多種心律失常，如竇房傳導(dǎo)阻滯、房室阻滯、竇性停搏、期前收縮、逸搏、房性心動過速等。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)及心陽不振的辨證標(biāo)準(zhǔn)［6］：心悸，胸悶，疲乏，畏寒，氣喘，水腫，少尿，自汗，腰膝酸軟，舌淡，苔白滑，脈微細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～75歲，病程≥1年；未接受過心臟射頻消融術(shù)及起搏器治療；患者本人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合心臟起搏治療適應(yīng)證者，如心動過緩或心動過速導(dǎo)致暈厥等危急癥，或者時有心室率＜40次/分鐘，或者有＞3秒R-R間期等；嚴(yán)重心肺腦腎等重要臟器衰竭者；焦慮、抑郁、癡呆等精神疾病者；過敏體質(zhì)患者。

1.5 治療方法 兩組患者均予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，嚴(yán)格控制冠心病、高血壓病、糖尿病、心力衰竭等基礎(chǔ)病。對照組加用心寶丸（廣東心寶制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z44021843，規(guī)格：每丸60 mg），每次360 mg（6丸），3次/天。治療組加用附辛湯（組成：制附子15 g，細(xì)辛5 g，黃芪30 g，川芎10 g，桂枝15 g，薤白15 g，瓜蔞皮10 g），采用中藥配方顆粒，由一方制藥廠提供，每日1劑，加溫開水200 ml溶解后分早晚服用。兩組療程均為60 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］，乏力、畏寒肢冷、心悸、胸悶、氣短氣喘、少尿、水腫、自汗、腰膝酸軟等癥狀體征按照無、輕、中、重分別計0、1、2、3分；治療前后計算總分。

1.6.2 24 h動態(tài)心電圖 兩組分別于治療前后行24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄患者24 h總竇性心率，計算平均竇性心率。

1.6.3 血D-dimer和NT-pro BNP水平 治療前后早晨空腹抽取患者肘靜脈血檢測。采用希森美康醫(yī)用電子有限公司生產(chǎn)的試劑盒，應(yīng)用免疫比濁法檢測血D-dimer水平；采用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物工程股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒，應(yīng)用羅氏全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血NT-pro BNP水平。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］擬定。顯效：與病態(tài)竇房結(jié)綜合征相關(guān)的臨床癥狀基本消失，24 h平均竇性心率提高≥10次/分鐘。有效：臨床癥狀有所緩解，心律失常等現(xiàn)象改善，5次/分鐘≤平均竇性心率提高＜10次/分鐘。無效：臨床癥狀無改善，甚至出現(xiàn)惡化，平均竇性心率提高＜5次/分鐘。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布行t檢驗，非正態(tài)分布行Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例或百分比（%）表示，行χ2檢驗，等級資料行Ridit分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 經(jīng)治療，治療組的總有效率為93.33%，對照組的總有效率為76.67%，治療組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后兩組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30治療前17.73±2.18 17.47±2.45治療后5.17±2.52①②9.50±3.94①

2.3 兩組治療前后24 h心電圖指標(biāo)比較 治療后兩組患者24 h總竇性心率、平均竇性心率均較治療前提高，且治療組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后24 h心電圖指標(biāo)比較 （次，±s）

表3 兩組治療前后24 h心電圖指標(biāo)比較 （次，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30總竇性心率（×104次/24 h）治療前5.97±0.21 6.00±0.22治療后8.34±0.37①②7.54±0.39①平均竇性心率（次/分鐘）治療前47.70±1.56 47.90±1.47治療后59.77±3.66①②54.93±3.48①

2.4 兩組治療前后D-dimer和NT-pro BNP水平比較 治療后兩組患者D-dimer和NT-pro BNP水平均較治療前明顯下降，且治療組改善更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后D-dimer和NT-proBNP水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后D-dimer和NT-proBNP水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30 D-dimer（mg/L）治療前1.64±0.68 1.69±0.72治療后0.40±0.19①②0.67±0.25①NT-pro BNP（pg/ml）治療前2 713.90±847.37 2 765.97±817.53治療后567.27±225.25①②918.95±217.58①

2.5 安全性評價 兩組患者均無明顯副作用。

3 討 論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因復(fù)雜，隨著年齡增長，心肌細(xì)胞逐漸退化，竇房結(jié)及周圍組織纖維化導(dǎo)致功能受損，同時竇房結(jié)慢性供血不足也會加速功能退化，導(dǎo)致病態(tài)竇房結(jié)綜合征。竇房結(jié)功能低下引起起搏障礙，竇房結(jié)周圍組織退化傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致持續(xù)心動過緩。竇房結(jié)功能低下不能充分抑制下位起搏點，心動過緩不能滿足機(jī)體需要從而啟動保護(hù)機(jī)制，下位起搏點活躍，最終出現(xiàn)心動過緩并發(fā)房早、房顫等多種心律失常。病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)展較緩慢，主要是由于竇房結(jié)功能低下而下位起搏點活躍，抗心律失常西藥不能兼顧，長期予以抗心律失常西藥，反而會產(chǎn)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療能夠多方面調(diào)節(jié)機(jī)體功能，對病態(tài)竇房結(jié)綜合征有較好療效。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬于中醫(yī)“心悸”范疇，主要病機(jī)是心陽虧虛為本，痰瘀痹阻心脈為標(biāo)?；颊吣昀象w弱，久病多病，耗傷正氣，正氣逐漸虧損。氣虛日久傷陽，或陰損及陽，最終出現(xiàn)陽氣虧虛。心陽虧虛，推動能力下降，故竇房結(jié)起搏緩慢。氣虛運血無力，導(dǎo)致血瘀。氣虛氣化能力減弱，水濕運化失調(diào)，產(chǎn)生痰濁。痰瘀阻滯心脈，心脈痹阻。陽氣虧虛，統(tǒng)攝能力下降，故異位起搏點活躍，出現(xiàn)房早、房顫等。筆者針對病態(tài)竇房結(jié)綜合征陽氣虧虛兼有痰瘀阻心的病機(jī)特點，合理有效配伍附辛湯，方中制附子溫補(bǔ)心陽，細(xì)辛、桂枝、薤白溫通心脈，黃芪補(bǔ)氣行血，川芎辛溫行氣活血，瓜蔞皮化痰利氣寬胸，諸藥共奏溫陽益氣、化痰祛瘀之效，對老年人心陽不振型心絞痛、心力衰竭、心律失常也有較好療效。且長期服用，無明顯副作用。

現(xiàn)代藥理研究表明，附子生物堿具有強(qiáng)心、改善循環(huán)、雙向調(diào)節(jié)心律失常的作用，如去甲烏藥堿可提高竇性心率，而附子有效成分尼奧靈又可降低快速型心律失常的心率［9］；細(xì)辛有強(qiáng)心、改善循環(huán)、提高心率等作用［10］；附子和細(xì)辛合用，功效明顯增強(qiáng)。黃芪能擴(kuò)張冠狀動脈，改善循環(huán)，從而起到保護(hù)心肌、強(qiáng)心、增快心率的作用，并能拮抗心肌缺血、蟾酥及洋地黃等所導(dǎo)致的房性、室性多種心律失常［11］。桂枝揮發(fā)油含有桂皮醛，有較強(qiáng)抗血小板聚集、抗心肌缺血作用，從而保護(hù)心臟［12］。薤白皂苷抗凝血、抑制血小板聚集等效果較佳，廣泛應(yīng)用于心血管疾?。?3］。心肌纖維化是導(dǎo)致病態(tài)竇房結(jié)綜合征的重要原因，劉彩紅等［14］研究發(fā)現(xiàn)薤白與瓜蔞皮聯(lián)用能改善心功能，減少心肌纖維化。瓜蔞皮也有較好的抗凝血、改善心肌缺血等作用［15］。川芎含有川芎嗪、阿魏酸、藁本內(nèi)酯等有效成分，具有抗血小板聚集、舒張血管、改善循環(huán)、改善心肌供血等多種作用［16］。綜上所述，附辛湯具有強(qiáng)心、擴(kuò)張冠脈、改善循環(huán)、抗心肌纖維化、抗心律失常、雙向調(diào)節(jié)心率等多種功效，所以臨床應(yīng)用有較好療效。

心臟泵血功能減退，冠脈狹窄，血流淤滯，竇房結(jié)慢性供血不足是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的重要原因。血D-dimer水平反映是否存在血液淤滯及嚴(yán)重程度［17］。血NT-pro BNT是反映心功能的敏感指標(biāo)［18］。本研究顯示，治療前，患者血D-dimer和NT-pro BNP水平升高，說明存在血流淤滯和心功能不全。治療后，兩組患者血D-dimer和NT-pro BNP水平均下降，治療組效果更佳。說明附辛湯能更好改善循環(huán)和心功能，減輕竇房結(jié)供血不足，從而有效治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

本研究顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用附辛湯的治療組的總有效率優(yōu)于加用心寶丸的對照組。附辛湯溫陽益氣兼化痰祛瘀，針對性強(qiáng)，藥簡力專，藥證相符，故能改善心陽不振導(dǎo)致的心悸、胸悶、畏寒、水腫等癥狀，改善竇性心動過緩，且而無增加期前收縮、心動過速等副作用。

綜上所述，附辛湯對病態(tài)竇房結(jié)綜合征有較好療效，能夠改善患者心悸、胸悶、乏力、畏寒等癥狀，提高竇性心率，有效改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)心功能，且服用方便，副作用小，值得臨床推廣應(yīng)用。