冠狀動(dòng)脈由于其獨(dú)特的解剖和血流動(dòng)力學(xué)特征，因此成為粥樣硬化最早和最好發(fā)的動(dòng)脈血管。斑塊形成是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要病理特征，也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近日，心血管領(lǐng)域全球知名期刊《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）發(fā)表重磅深度綜述，總結(jié)了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成機(jī)制、成像技術(shù)以及治療策略等方面的前沿探索成果。

目前解決或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物治療策略主要集中在三個(gè)方向。

①減少血管斑塊的脂質(zhì)沉積，如應(yīng)用他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑、膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑。

②降低血脂異常性炎癥水平，如二十碳五烯酸（EPA）、秋水仙堿。

③加強(qiáng)人體內(nèi)皮修復(fù)功能。

根據(jù)最新臨床研究證據(jù)，目前有10類藥物有望減緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。

他汀類藥物

他汀類降脂藥物可有效降低LDL-C水平。大量研究表明，他汀類藥物可降低心血管疾病患者或具有心血管疾病高危因素人群的缺血性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

他汀類藥物在逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的作用目前已經(jīng)得到充分研究。整體研究數(shù)據(jù)表明，他汀類藥物可誘導(dǎo)斑塊消退，在對(duì)照組患者斑塊體積增加近10%的情況下，治療組患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積（TAV）可減少0%-20%。

值得注意的是，他汀類藥物逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的療效主要取決于LDL-C的降低程度，且可能存在劑量依賴的特征。在他汀類藥物治療下，纖維斑塊和鈣化斑塊體積或可出現(xiàn)增加，而非鈣化斑塊、纖維脂肪斑塊和壞死核心的體積出現(xiàn)減少。

依折麥布

超過(guò)6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，在最佳藥物治療（OMT）的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用依折麥布，可更有效逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。此外，也有大型研究的證據(jù)表明，盡管OMT聯(lián)合依折麥布對(duì)比OMT可帶來(lái)更大數(shù)值的斑塊消退，但差異并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

總體而言，當(dāng)前證據(jù)支持利用依折麥布降低患者LDL-C水平和主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但依折麥布在逆轉(zhuǎn)斑塊方面為患者帶來(lái)的獲益可能較小。

PCSK9抑制劑

GLAGOV研究（共納入968例患者）顯示，PCSK9抑制劑依洛尤單抗對(duì)比單純OMT治療76周，可更大程度降低患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積。

ODYSSEY J-IVUS研究（206例患者）評(píng)估了PCSK9抑制劑阿利西尤單抗的療效，其結(jié)果表明，與單純MT相比，阿利西尤單抗治療36周后患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積減少更多，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

此外，PCSK9抑制劑對(duì)患者斑塊組成成分的影響仍需更多研究以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪加以驗(yàn)證。

膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑

目前有兩項(xiàng)研究評(píng)估了膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響。ILLUSTRATE研究（共納入910例患者）顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，CETP抑制劑Torcetrapib治療組患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積減少更明顯。

另外一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)表明，CETP抑制劑Dalcetrapib并未起到改善患者臨床結(jié)局的作用。此外，CETP抑制劑Anacetrapib在近期臨床試驗(yàn)中顯示出可觀療效，但其在斑塊消退中的作用還有待進(jìn)一步評(píng)估。

二十碳五烯酸

ω-3脂肪酸如二十碳五烯酸（EPA）在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的干預(yù)作用近年來(lái)逐漸得到重視。EPA可作為炎癥調(diào)節(jié)因子的前體物質(zhì)發(fā)揮作用，用于促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的穩(wěn)定。

目前關(guān)于EPA對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積的影響，大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果并不一致，未來(lái)仍有待進(jìn)一步探索。

降低脂蛋白（a）和甘油三酯的藥物

多項(xiàng)觀察性研究的結(jié)果顯示，脂蛋白（a）的水平與斑塊體積及其高危特征有關(guān)，因此降低脂蛋白（a）藥物有望為逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊帶來(lái)新的治療方向。

值得一提的是，PCSK9抑制劑同樣能降低脂蛋白（a）水平，因此或許能在降低斑塊體積方面發(fā)揮作用。此外，目前尚缺乏評(píng)估降低甘油三酯的藥物對(duì)斑塊影響的研究。

降壓藥

目前僅有一項(xiàng)研究顯示出降壓藥對(duì)斑塊消退具有改善作用，其他研究則均未顯示降壓藥可使斑塊消退。

秋水仙堿

一項(xiàng)標(biāo)簽開(kāi)放、非隨機(jī)研究（納入80例患者）的結(jié)果顯示，秋水仙堿對(duì)比OMT治療可使患者低衰減斑塊體積和非鈣化斑塊體積顯著減少，但與此同時(shí)，兩組患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積減少相似。

近期部分研究提示，秋水仙堿對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的治療具有一定潛力，因此其對(duì)斑塊成分和斑塊消退的影響，仍值得進(jìn)一步研究。

抗凝藥

目前一些小隊(duì)列研究和觀察性研究評(píng)估了直接口服抗凝藥以及華法林對(duì)斑塊進(jìn)展的影響，但研究結(jié)果并不一致。未來(lái)有必要開(kāi)展進(jìn)一步研究從而得出確切結(jié)論。

口服降糖藥

有研究提示，糖尿病患者應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物治療或促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，吡格列酮對(duì)比安慰劑治療可使患者出現(xiàn)更大程度的斑塊消退。另外一項(xiàng)關(guān)于羅格列酮的隨機(jī)對(duì)照研究也同樣得出，羅格列酮對(duì)比格列吡嗪可更為明顯地減少患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積。

目前尚未有SGLT2抑制劑在這方面的研究證據(jù)，這可能是未來(lái)研究的重要方向。

過(guò)去30年來(lái)，隨著心血管疾病整體診治水平的不斷進(jìn)步，針對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的侵入性或非侵人性成像技術(shù)不斷發(fā)展，為有效評(píng)估斑塊體積、成分等帶來(lái)新的手段。在此基礎(chǔ)上結(jié)合新型治療策略，有望減緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。