梁嘉琪，盧 靜，金 霄，吳 敏

高血壓和睡眠障礙常并見于老年病人。高血壓是心腦血管病的危險因素之一，血壓不達(dá)標(biāo)能顯著增加心腦血管疾病病人的致殘率和致死率[1]。根據(jù)我國2018年全國高血壓調(diào)查，我國成年人約27.9%患有高血壓，全國總病人數(shù)接近2.44億例，超過50%的中老年人患有高血壓[2]?，F(xiàn)有研究已觀察到睡眠障礙與高血壓相互影響[3-4]。失眠是老年病人最常見的睡眠障礙，多被描述為難以入眠、睡眠不易維持以及無效睡眠等，表現(xiàn)為病人主觀對睡眠時間、睡眠質(zhì)量的不滿意，并且對日常生活有負(fù)面影響[5]。一方面，高血壓病人中睡眠障礙的發(fā)生率普遍高于正常人群[6]；另一方面，睡眠障礙與高血壓的發(fā)生及波動不無關(guān)聯(lián)[7]。我國60歲以上老年人超過29%存在睡眠障礙問題[8]?，F(xiàn)有的研究已證實睡眠障礙，包括睡眠時間不足、睡眠質(zhì)量減弱、睡眠節(jié)律紊亂等均可導(dǎo)致血壓升高，長期失眠會促進(jìn)病人心腦血管疾病的發(fā)生[9]。因此，針對睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)對于老年高血壓病人控制血壓、防治并發(fā)癥有積極影響和重要作用。?倓

1 影響老年人睡眠的因素

隨著年齡增長，人們睡眠時間普遍會較年輕時期縮短，睡眠質(zhì)量也更容易受影響[10]。其生理機(jī)制目前研究尚未完全闡明，可能與老年人特殊的心理特點，以及疾病等導(dǎo)致的身體不適有關(guān)。中醫(yī)對老年睡眠障礙亦有獨特認(rèn)識。

1.1 心理因素 目前研究認(rèn)為老年人睡眠障礙與其特殊的心理活動特點有關(guān)。李虹[11]對90例合并睡眠障礙的老年慢性病住院病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)降低其睡眠質(zhì)量的原因包括慢性疾病引起的各種軀體不適感、經(jīng)濟(jì)因素、子女的生活情況、性別、運動情況以及居住環(huán)境等。老年人對自身健康狀態(tài)的擔(dān)憂增加，可能因退休導(dǎo)致的收入減少，對子女生活、工作的過度關(guān)注，以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)環(huán)境的不適應(yīng)等，均有可能使老年人出現(xiàn)睡眠障礙。張欽等[12]對海南省某醫(yī)院老年病人的睡眠障礙影響因素進(jìn)行總結(jié)，觀察到94.32%的病人有不同程度睡眠障礙，高齡、低收入、低學(xué)歷、喪偶、女性病人人群中出現(xiàn)睡眠障礙的比例更高。同時，心理障礙引起的神經(jīng)功能紊亂也是導(dǎo)致老年高血壓進(jìn)展和控制不良的誘因之一[13]。?倓

1.2 疾病因素 不少老年病人存在多種慢性病，這些疾病的癥狀也會影響老年人睡眠質(zhì)量。馮黎[14]對476例合并心血管病的睡眠障礙老年病人進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其中179例病人睡眠障礙與其疾病狀態(tài)有關(guān)，占全部病人的1/3以上。此外，帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病、2型糖尿病引起的自主神經(jīng)病變、良性前列腺增生等給病人帶來明顯身體不適癥狀的疾病亦能使老年人產(chǎn)生睡眠障礙[15-17]。此外，因為疾病而服用的部分藥物，如類固醇激素，以及高血壓病人常使用的利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物帶來的副作用對老年人睡眠質(zhì)量可能存在影響[18-19]。?倓

1.3 中醫(yī)對老年睡眠障礙的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)自古就對這一疾病有豐富的認(rèn)識。在中醫(yī)典籍中，睡眠障礙被稱為“不寐”“目不瞑”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出邪氣客于臟腑，導(dǎo)致人體氣機(jī)運行異常，是睡眠障礙的基本病機(jī)。明代張景岳在《類經(jīng)》中對“不寐證”病機(jī)進(jìn)行論述，認(rèn)為其病機(jī)一方面在于內(nèi)外之邪擾亂，一方面在于陰虛精血不足。對于有邪之不寐，治療以祛邪為主，“去其邪而神自安也”，根據(jù)內(nèi)外病邪不同，而治以疏風(fēng)、清熱、化痰、消食、利水、行氣、溫中等法，以“服藥即得寐”作為療效判定的標(biāo)準(zhǔn)。對于無邪而不寐者，則根據(jù)陰虛程度及臟腑病變不同，而分別治以養(yǎng)臟補虛為法，治則重在培養(yǎng)補充氣血，“血氣復(fù)則諸證自退”。

除上述理論之外，近代還有醫(yī)家認(rèn)為老年睡眠障礙多起自情志不遂之氣機(jī)失調(diào)，由氣郁而導(dǎo)致痰、濕、瘀、火等，日久損及臟腑，故治以解郁安神為法[20]。動物實驗表明，和解安神中藥可以影響神經(jīng)遞質(zhì)含量改善失眠大鼠精神狀態(tài)，從現(xiàn)代科學(xué)角度證明中醫(yī)藥治療睡眠障礙的科學(xué)性和有效性[21]。

2 睡眠障礙與老年高血壓的關(guān)系

睡眠障礙的發(fā)生和惡化與老年高血壓的加重以及不能有效控制有關(guān)[22]。2019年美國一項關(guān)于老年人睡眠障礙的研究表明，失眠癥狀是老年人未來可能罹患高血壓及抑郁癥的一項重要預(yù)測因素[23]。該研究共納入了18 123名50歲以上的老年人，其中，約81%被報告存在1種或1種以上睡眠障礙表現(xiàn)。研究表明，同時具備難以入眠、中斷睡眠、早醒以及晨間困倦4種睡眠障礙表現(xiàn)的老年受試者中，21.0%受試者在未來8年內(nèi)出現(xiàn)高血壓和抑郁癥狀；而在沒有失眠癥狀的老年受試者中這一數(shù)字為1.5%。在此前的一項系統(tǒng)綜述中，也將睡眠障礙作為高血壓的風(fēng)險預(yù)測因素之一[4]。

相關(guān)研究表明，睡眠障礙的發(fā)生與下丘腦-垂體-腎上腺軸過度活躍之后皮質(zhì)醇分泌增多有關(guān)[24]。同時，有研究證據(jù)表明，較高的血清皮質(zhì)醇濃度可導(dǎo)致難治性高血壓，并且會促進(jìn)焦慮、抑郁等異常心理狀態(tài)的出現(xiàn)，這可能是睡眠障礙引起高血壓發(fā)生、進(jìn)展以及控制不良的機(jī)制之一[25]。即使在除外生理因素影響的情況下，不規(guī)律的睡眠節(jié)律也被證實與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)[26]。

睡眠障礙會打破人體正常生物節(jié)律，從而使自主神經(jīng)功能受到影響，這可能是睡眠障礙影響老年人血壓調(diào)節(jié)的原因之一。正常情況下，血壓會呈現(xiàn)典型“雙峰一谷”的晝夜規(guī)律，夜間血壓可比白天降低10%～20%，這可能與睡眠中交感神經(jīng)活動減弱，以及睡眠中放松的肌肉對血管阻力減小有關(guān)[27-28]。此外，睡眠障礙引起自主神經(jīng)與免疫系統(tǒng)異常，以及機(jī)體炎癥反應(yīng)，均可能是高血壓進(jìn)展的促進(jìn)因素[4]。正常情況下，24 h血壓數(shù)值呈“杓型”，而部分高血壓病人血壓節(jié)律出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為“非杓型”甚至“反杓型”。研究發(fā)現(xiàn)，在正常血壓節(jié)律破壞的同時，高血壓對心、腎等靶器官的損害也會加重[29]。由此可見，睡眠障礙不僅促進(jìn)高血壓的發(fā)生發(fā)展，還可能加劇高血壓的危害。

3 老年高血壓睡眠障礙干預(yù)方法

由于老年睡眠障礙與高血壓的發(fā)生、進(jìn)展和控制不良密切相關(guān)，因此，改善睡眠質(zhì)量可能是老年高血壓病人控制血壓的重要一環(huán)。在應(yīng)用降壓藥物的基礎(chǔ)上，加用艾司唑侖等常規(guī)西藥鎮(zhèn)靜藥物，對于合并睡眠障礙的老年高血壓病人控制血壓具有積極作用[30-31]。但臨床應(yīng)用這一類藥物中，部分病人糾正睡眠節(jié)律效果欠佳，同時可能出現(xiàn)口干、乏力等不良反應(yīng)，因此，常需要配合其他治療方式進(jìn)行干預(yù)[32]。中藥治療、中醫(yī)外治等方法均被證實可幫助老年高血壓病人通過改善睡眠質(zhì)量輔助控制血壓。此外，護(hù)理也是幫助老年高血壓病人改善睡眠、控制血壓的重要環(huán)節(jié)。

3.1 中藥治療 根據(jù)中醫(yī)對睡眠障礙的認(rèn)識，治療方面根據(jù)高血壓合并睡眠障礙病人辨證標(biāo)本虛實選方用藥。黃偉杰[33]在使用西藥艾司唑侖的基礎(chǔ)上聯(lián)合中成藥棗仁安神膠囊，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥對老年高血壓病人改善睡眠質(zhì)量、減輕不適癥狀、控制血壓方面優(yōu)于單用西藥治療。王軍芳[34]應(yīng)用上海中醫(yī)醫(yī)院王翹楚主任自擬二白降壓湯方加減，治療高血壓合并睡眠障礙，與降壓藥苯磺酸氨氯地平聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥艾司唑侖片進(jìn)行對比，單用中藥治療效果不劣于單用西藥治療，且較西藥不易出現(xiàn)便秘、嗜睡、嘔吐惡心等不適癥狀。李輝[35]認(rèn)為高血壓伴睡眠障礙病機(jī)以腎為本，病在心腎不交、肝腎陰虛，因此，以交通心腎為基礎(chǔ)進(jìn)行治療，選方交泰丸加減，亦能有效調(diào)節(jié)老年高血壓病人睡眠質(zhì)量及穩(wěn)定血壓。

3.2 中醫(yī)外治 中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以療效確切、副作用小而深受信賴。李倩[36]在常規(guī)護(hù)理與西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，對睡眠障礙的老年高血壓病人進(jìn)行耳穴壓豆聯(lián)合音樂療法，觀察到在改善病人睡眠質(zhì)量的同時，病人血壓也能得到更好的控制。針對耳穴治療的薈萃分析表明，耳穴壓丸對于老年高血壓病人改善睡眠、控制血壓有確切療效[37]。張秋玲等[38]以杞菊地黃湯加減進(jìn)行中醫(yī)足浴治療，并根據(jù)病人辨證進(jìn)行部分加減化裁，觀察到與常規(guī)治療相比，除血壓控制和睡眠質(zhì)量更理想外，高血壓病人常見頭暈頭痛、口苦耳鳴等癥狀也有不同程度改善。王曉斌等[39]在常規(guī)西醫(yī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)調(diào)欲療法的中醫(yī)心理學(xué)特殊治療對患睡眠障礙的老年高血壓病人進(jìn)行干預(yù)，明顯緩解了病人睡眠障礙，并對病人血壓控制有一定作用。

3.3 護(hù)理干預(yù) 除藥物以及非藥物治療之外，護(hù)理也是住院病人治療的重要環(huán)節(jié)。研究表明，除了常規(guī)護(hù)理以外，對病人進(jìn)行完善的健康宣教，包括對病人進(jìn)行相關(guān)疾病知識科普教育、健康作息教育、建立與病人及家屬的聯(lián)系等，對改善老年高血壓病人睡眠障礙及焦慮癥狀、增強病人用藥依從性等方面有重要作用[40]。另外，針對老年高血壓病人住院期間可能存在的睡眠質(zhì)量影響因素進(jìn)行針對性循證護(hù)理，如提高環(huán)境舒適度、將平素具有睡眠問題病人與危重及打鼾病人分開、根據(jù)中醫(yī)辨證調(diào)整病人飲食結(jié)構(gòu)、教育病人自我管理睡眠障礙以及辨證進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理等，均是協(xié)助老年高血壓病人調(diào)節(jié)睡眠、控制血壓的重要組成部分[41-42]。對于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除上述護(hù)理措施外，還可采用認(rèn)知療法等特殊心理護(hù)理措施，對于改善老年高血壓病人睡眠質(zhì)量有較好效果[43]。

4 小結(jié)與展望

高血壓與睡眠障礙是老年病人的常見疾病，現(xiàn)有的研究已經(jīng)認(rèn)識到兩者之間存在密不可分的聯(lián)系。一方面，高血壓及其并發(fā)癥的不適癥狀可能影響病人的睡眠質(zhì)量；另一方面，睡眠障礙被證實與高血壓病的產(chǎn)生、加重、控制不佳以及并發(fā)癥的產(chǎn)生息息相關(guān)。對于病人而言，二者可能相互促進(jìn)，導(dǎo)致疾病惡化，嚴(yán)重破壞老年高血壓病人的生活質(zhì)量。因此，改善睡眠質(zhì)量是老年高血壓病人控制血壓的重要一環(huán)。

在臨床上，隨著人們認(rèn)識的不斷深入，老年高血壓治療中日漸重視對睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)。常用鎮(zhèn)靜西藥如艾司唑侖、佐匹克隆等，均被證實可通過改善病人睡眠質(zhì)量控制血壓。但部分病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜類西藥效果不佳，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)，一些老年病人對服用安眠藥存在心理顧慮。近年來，大量研究表明，中藥治療、中醫(yī)外治等可應(yīng)用于老年高血壓睡眠障礙干預(yù)中，對西藥治療起到輔助甚至替代作用。此外，針對老年高血壓睡眠障礙病人實施針對性護(hù)理措施，也能有效幫助住院病人改善睡眠質(zhì)量、控制血壓。在老年高血壓睡眠障礙病人的治療過程中，以上方面均應(yīng)重視。

目前國內(nèi)外針對老年高血壓病人睡眠障礙的研究較多，但大多以臨床觀察為主，且樣本量普遍較小，各醫(yī)家采用的治療方法及用藥多以各自科室經(jīng)驗為主，缺少具有典型性、普適性的治療規(guī)范，且普遍缺乏大規(guī)模臨床試驗數(shù)據(jù)支撐，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示不足，雖在臨床治療可參考應(yīng)用，但難以進(jìn)行大范圍推廣。同時，研究以臨床觀察居多，根據(jù)治療后病人癥狀改善進(jìn)行臨床療效判定，但對于相關(guān)治療更進(jìn)一步的機(jī)制探討研究并不多見。未來臨床如構(gòu)建行之有效的老年高血壓合并睡眠障礙治療流程，需更多高質(zhì)量的研究予以支撐。此外，可進(jìn)一步探討各臨床措施改善睡眠癥狀、控制血壓的內(nèi)在機(jī)制，以期針對不同病人臨床情況進(jìn)行治療，取得更好療效。