秦雪 ，韋建寶

（1.廣西 中醫(yī)藥大學 2020級碩士研究生,廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 胃腸外科,廣西 南寧 530000）

0 引言

結直腸癌（ Colorectal Cancer，CRC），又稱大腸癌，是最常見的消化道惡性腫瘤之一。近年來，結直腸癌在我國的發(fā)病率顯著上升，發(fā)病率、死亡率分別位居全部惡性腫瘤中第3及第5位[1]。目前在臨床上，根治手術是治療結直腸癌的主要方式，但術后極易出現(xiàn)胃腸道功能減弱，常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉、排氣排便障礙、胃腸蠕動減弱等，不利于術后康復[2]。近年來，快速康復外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在我國臨床結直腸癌圍手術期廣泛應用，術后早期恢復胃腸道功能是ERAS理念的重要內(nèi)容之一[3]。中醫(yī)認為大腸癌術后正氣受損，脾胃升降失常，中醫(yī)適宜技術應用于ERAS過程中也能發(fā)揮其重要特色作用[4]，各項研究也證實中藥湯劑、針灸、穴位貼敷、熱熨等中醫(yī)藥治療方法對于術后患者胃腸道功能恢復的促進作用[5,6]。現(xiàn)就中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS在結直腸癌患者術后促進胃腸道功能快速康復的最新研究進展做一綜述。

1 快速康復外科理念

快速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念由快速康復外科（Fast-Track Surgery, FTS）演變而來，其核心是盡量減少術后應激反應，干預措施主要包括術前評估及宣教、非機械性腸道準備、非常規(guī)禁飲食、預防使用抗生素，術中選擇合適的麻醉方案、微創(chuàng)手術、不常規(guī)放置管道、體溫及液體控制等，術后預防腸麻痹促進胃腸蠕動、多模式鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及早期下床活動等，出院后隨訪等[7]。能有效提高治療效果、減少術后并發(fā)癥、加速病人康復、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、減輕社會及家庭負擔，甚者提高術后5年生存率等[8]。由于其依賴多學科協(xié)作，以及術者的技術水平不等，缺乏更多手段，頗具局限性，在臨床中的完全實施較為困難。

2 大腸癌的中醫(yī)認識

傳統(tǒng)醫(yī)學中并未見有大腸癌的相關古籍記載，但根據(jù)大腸癌的發(fā)病及臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“鎖肛痔”“臟毒” “積聚”“腸蕈”“下痢”等范疇，祁坤在《外科大成》中記載：“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細而帶扁，時注臭水，此無法治?！备]漢卿《瘡瘍經(jīng)驗全書》描述：“臟毒者，其大腸盡頭是臟頭……毒者其勢兇惡也……肛門腫痛，大便堅硬則殊痛，其旁小者如貫珠，大者如李核，煎寒作熱，疼痛難安，勢盛腫脹，翻行虛浮?！狈e聚首見《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚者……則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！痹诖嘶A上，現(xiàn)代醫(yī)家認識到大腸癌病因為六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失調、宿有舊疾、體質內(nèi)虛等，總屬本虛標實，臟腑氣血陰陽虧虛，氣郁、血瘀、痰濁、濕阻、毒聚等互結日久積聚體內(nèi)而成，治療原則為扶正祛邪，攻補兼施。

唐代《晉書》“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”，是我國手術治療癌癥的最早記載。在現(xiàn)代醫(yī)學中，手術也成為治療結直腸癌的主要方式，而各醫(yī)家對術后大腸癌的中醫(yī)證候演變都有不同的認識。劉靖薇等[9]在對105篇中醫(yī)治療大腸癌術后醫(yī)案的分析得出，大腸癌術后脾胃氣虛證最為多見。張彤等[10]對1996-2016年在國內(nèi)期刊公開發(fā)表的關于結直腸癌術后中醫(yī)證候分型的文獻共16篇進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)大腸癌術后常見中醫(yī)證型為脾腎陽虛型、氣血虧虛、脾虛濕盛、脾氣虧虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛，認為大腸癌術后“本虛標實，以虛為主”，其中以脾虛為主，兼腎虛、痰濕、濕熱、氣滯、血瘀。雖然各家認識不盡相同，目前也并無統(tǒng)一分型標準，但大腸癌術后本虛標實，以虛為主的觀點得到更多認可，其中多數(shù)專家認為脾虛為主，“有瘤體必虛,有虛首健脾”[11]，在采用中醫(yī)輔助治療時也多以健脾為主。中醫(yī)在對腸癌患者的干預也不僅僅體現(xiàn)于防治，還有提高放、化療的完成率，加快術后的康復等，都可以起到重要作用。中醫(yī)在腸癌術后可應用的干預措施也很多，大致可分為外治和內(nèi)服兩個大方向，在臨床上也經(jīng)常聯(lián)合使用。

3 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治是一種臨床上較為安全、便捷的治療方式，包括針灸、熱熨、穴位貼敷、灌腸、耳針等，在結直腸癌圍手術期應用，可在暫時不便予中藥湯劑內(nèi)服時促進患者胃腸道功能快速康復。

3.1 針灸

針灸是中醫(yī)外治特色療法之一，包括針刺、艾灸、穴位埋線等，有疏通經(jīng)絡、調和陰陽、扶正祛邪之效，針灸腧穴對胃腸疾病有雙向調節(jié)的作用，臨床應用廣泛。梁尊孝等[12]對實施ERAS方案治療的CRC患者術后，聯(lián)合針刺手三里、合谷、天樞、足三里和上巨虛能加快恢復胃腸動力，促進胃腸激素（血清胃動素、胃泌素）分泌，緩解腹脹，提高生活質量。劉琦等[13]對腹腔鏡直腸癌根治術后患者實施ERAS護理聯(lián)合艾灸足三里和中脘，觀察其對比常規(guī)護理的臨床療效，結果顯示，觀察組術前及術中護理能有效縮短手術時間，術后護理聯(lián)合艾灸使術后下床活動時間、排氣及排便時間、胃管和尿管拔出時間、住院時間均明顯縮短，且術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組25.00%（P＜0.05），雖然結果提示觀察組術后胃腸功能恢復較佳，但該研究以聯(lián)合療法為觀察組，而對照組為常規(guī)護理，尚不能明確艾灸在其中療效如何，如需明確艾灸是否有增效作用，還需進一步以ERAS護理為對照組的臨床研究。徐鈺婷[14]設計前瞻性、隨機對照試驗，對腹腔鏡CRC根治術患者，設置ERAS圍手術期管理的對照組（n=35），在對照組基礎上術后第一天聯(lián)合艾炷灸雙側足三里、三陰交、上巨虛治療為研究組（n=35），結果顯示，研究組術后首次排氣、排便時間均明顯短于對照組（P＜0.05），首次進食全流飲食時間較對照組稍縮短，但差異無統(tǒng)計學意義，住院時間未見明顯縮短，術后早期并發(fā)癥率4.3%與對照組5.7%差異無統(tǒng)計學意義，術后如嘔吐、惡心、輕度腹脹的胃腸功能障礙發(fā)生率17.1%與對照組22.9%同樣無統(tǒng)計學差異，且研究組安全性評估可靠，證明艾炷灸在對結直腸癌術后患者的胃腸功能恢復方面有一定促進的作用。壯醫(yī)藥線點灸被認為有恢復人體氣血平衡的功效，李裕波[15]將其聯(lián)合ERAS方案應用于CRC患者，選穴為足三里、三陰交、合谷和上巨虛，結果顯示聯(lián)合治療后血清胃泌素和胃動素分泌明顯升高，胃泌素為（163.21±12.52）pg/mL，胃動素為（297.62±24.63）pg/mL，明顯高于僅采用ERAS方案的胃泌素（128.67±13.26）pg/mL，胃動素（242.79±16.52）pg/mL，在促進胃腸功能恢復方面療效更佳。

3.2 熱熨

熱熨是一種安全無痛、簡便有效的獨特中醫(yī)外治法，藥性借溫熱之力由表達里，調整臟腑陰陽，從而達到治療目的。鄭燕生等[16]認為術后腹部外敷溫性、芳香、理氣類藥物能刺激胃腸活動，加快胃腸功能恢復，將吳茱萸熱敷應用于腹腔鏡CRC根治術后患者發(fā)現(xiàn)，較于ERAS方案治療組，其對術后胃腸功能恢復情況，及胃動素、血管活性腸肽指標方面作用不明顯，但ERAS治療組療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復方法。楊麗[17]采用ERAS方案護理結腸癌根治術患者，在其基礎上術后加用中藥洗浴封包干預為觀察組，方法如下：中藥（藥方：荊芥、紅花、黃柏、金銀花、敗醬草）洗浴腹部，然后再采用胃腹復合磁療包（藥方：芒硝、大黃、吳茱萸）熱敷腹部，結果提示觀察組術后禁食時間、排便時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均顯著短于對照組，腸功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%也顯著低于對照組20.00%，觀察組患者護理滿意度92.50%，明顯高于對照組77.50%（P＜0.05）。

3.3 穴位貼敷

穴位貼敷是中醫(yī)治療的重要組成部分，刺激及調節(jié)穴位，并促進藥物吸收，從而達到行氣血、營陰陽的功效，作用廣泛，安全簡易。支夢偉等[18]在對腹腔鏡CRC根治術患者實行ERAS相關措施基礎上，分別于術前3d及術后6h開始穴位貼敷（藥方：小茴香、吳茱萸、肉桂、丁香、艾葉），選穴：足三里、上巨虛、三陰交、內(nèi)關、下巨虛，對三組進行對照分析，結果提示，比較首次排氣、排便時間，術前貼敷組及術后貼敷組均早于僅采取ERAS的對照組（P＜0.05），其中術前組早于術后組（P＜0.05），術前組與對照組相比，首次進食時間明顯提前（P＜0.05），而術前組與術后組、術后與對照組的比較差異均無統(tǒng)計學意義，在術后1周胃腸道癥狀分級量表評定中，術前組及術后組均低于對照組（P＜0.05），術前組與術后組的比較差異均無統(tǒng)計學意義，且在研究中穴位貼敷的患者均未出現(xiàn)皮膚不良反應，安全性較高，相較于僅采用ERAS措施有效促進胃腸功能恢復，且術前應用相較于術后應用療效更佳。赫蘭曄[19]采用前瞻性、隨機、對照、安慰劑的研究方法，在臨床經(jīng)驗及網(wǎng)絡藥理學探究的基礎上選取蒼術、木香、生檳榔、白芷、皂角藥物制成助便貼，將其應用于以ERAS方案為基礎治療的結腸癌患者，術后第一日開始貼敷于雙側足三里、雙側天樞、中脘、關元，發(fā)現(xiàn)其術后并發(fā)癥率15.63%，相較于使用安慰劑的對照組術后并發(fā)癥率23.53%，雖差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但也提示穴位貼敷的安全性可證，同時具有加速術后排氣的功效（P＜0.05），試驗組的術后首次排便時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結果證明穴位貼敷對患者術后胃腸功能恢復安全有效。

4 中藥內(nèi)服

ERAS理念鼓勵術后早期恢復進食，促進胃腸道運動，中醫(yī)理論認為中藥有通腑行氣，益氣健脾之效，在術后允許進食時，輔助中藥內(nèi)服可以更有效促進胃腸功能恢復。謝軍[20]認為結直腸癌術后胃腸功能障礙主要因脾虛濕滯，氣機不暢，應以“調升降，健脾陽，化濕濁”為治則，故將升陽益胃湯聯(lián)合ERAS應用于治療結直腸癌術后脾虛濕滯證患者，觀察發(fā)現(xiàn)，相比于僅采用ERAS護理的對照組，治療組首次排氣時間、首次排便時間明顯縮短，術后腹脹、腹痛程度及其疲勞綜合征評分較低，胃腸功能恢復療效更好，且能明顯縮短住院時間，減少住院費用，即使兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但服用升陽益胃湯的療效依然更為顯著，且安全有效。中藥復方療效可證，但煎煮較為復雜，劑型更方便患者服用，梁澄照等[21]將68例采用ERAS方案的結直腸癌術后患者隨機分為兩組，于術后12h給予治療組口服四磨湯口服液，對照組口服莫沙必利，對比兩組的腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間，差異無統(tǒng)計學意義，這種結果提示在促進胃腸功能恢復方面，二者療效相近，但莫沙必利的使用具有局限性，且有一定風險，而純中藥制劑四磨湯口服液的安全性更勝一籌，在術后快速康復中更值得應用推廣。鄒瞭南等[22]報道比起僅采用ERAS方案治療，ERAS聯(lián)合中藥健脾通腑法（四君子湯加大腹皮、萊菔子、大黃）對于腹腔鏡下結直腸癌根治術后患者的胃腸功能恢復有明顯促進作用，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀況，縮短住院時間，減少住院成本。吳舟鋒等[23]認為大承氣湯有促進胃腸蠕動的作用，將其聯(lián)合ERAS方案治療結直腸癌手術患者，觀察術后患者胃腸道功能恢復的療效,數(shù)據(jù)表明試驗組比常規(guī)治療的對照組療效顯著。屈景輝等[24]采用前瞻性、多中心、隨機、對照的試驗方法，對腸癌術后患者在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上聯(lián)合化瘀通腑法（桃紅四物湯合大承氣湯）治療，提示其能促進大腸癌術后胃腸功能快速康復，并且降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，節(jié)省住院費用。

5 多法聯(lián)合

謝桂生等[25]研究中西醫(yī)結合快速康復流程（fast-track programmers，F(xiàn)TP），將中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS方案應用于結直腸癌圍手術期，具體操作：術前3d口服益氣扶正、活血化瘀、通里攻下的中藥復方，麻醉清醒后口服大承氣湯，足三里穴位注射2mL維生素B1，術后2h針灸中脘、氣海、天樞、足三里等穴位。結果提示聯(lián)合療法對胃腸功能恢復有明顯促進作用，術后惡心嘔吐、腹脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生率7.7%明顯低于常規(guī)治療組，且患者滿意度100.0%。馮吉等[26]也在結直腸癌ERAS治療方案中加入中醫(yī)促康復方案，具體方法是：術前中藥灌腸、術后針刺足三里、口服促進腸道運動的中藥、腹部外敷中藥以及耳穴，結果表示其顯著加速了患者術后的康復。王琦[27]將吳茱萸熱敷，耳穴壓豆聯(lián)合ERAS應用于大腸癌術后患者，也得到顯著療效。顧玉茹[28]在ERAS方案基礎上，對結直腸癌根治術后患者出現(xiàn)的腹脹、腹痛、便秘、惡心嘔吐、傷口疼痛等癥狀，采用穴位按摩、艾灸、耳穴、穴位貼敷等中醫(yī)適宜技術對癥施治取得了明顯療效，有效促進了胃腸功能恢復。在ERAS理念基礎上聯(lián)合中醫(yī)特色護理應用于大腸癌術后患者的療效在臨床觀察中[29,30]都得到了驗證，但對照組均為傳統(tǒng)常規(guī)護理，缺少了與單純ERAS護理的對比，無法確認中醫(yī)特色護理是否能在ERAS基礎上更加快患者胃腸功能恢復。

6 總結

目前已有的研究結果顯示，中醫(yī)藥技術應用于結直腸癌術后患者具有一定療效，可以緩解胃腸道不適癥狀，縮短胃腸道功能恢復時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間，節(jié)約住院成本，并且有一定的安全性和多種選擇，值得臨床推廣。但目前尚存在一些問題，如：臨床研究病例少于現(xiàn)代醫(yī)學，試驗方案設計合理性不足，而且沒有系統(tǒng)的、規(guī)范化的治療標準及療效評定方法，缺乏強有力的證據(jù)，尚不能確定中醫(yī)藥促進術后胃腸功能恢復的作用機制，種種問題都還有待深入研究。在今后中醫(yī)藥技術與ERAS結合的試驗道路上，應在臨床試驗中不斷改進，采用隨機對照試驗的方法，使其盡可能達到盲法、標準化、倫理學考量下的隨機性；此外，客觀的考量因素也是不可或缺的一部分，例如中藥的現(xiàn)代藥理作用，以及術前、術后評估患者恢復的實驗室指標等都是需要重視的。