尚利瑩，姚 鑫，鐘馮倩

(深圳市龍崗中心醫(yī)院 廣東深圳518000)

肛周壞死性筋膜炎(PNF)是一種發(fā)生于肛周、會(huì)陰部的嚴(yán)重軟組織感染性疾病，多種細(xì)菌(包括需氧菌和厭氧菌)協(xié)調(diào)作用造成皮膚及軟組織化膿性壞死[1]。臨床上較少見，臨床表現(xiàn)為肛周和會(huì)陰三角區(qū)筋膜迅速蔓延感染，引起受累部位皮膚、皮下組織及筋膜進(jìn)行性廣泛壞死，而肌肉組織大多正常[2]。PNF是肛腸外科危急重癥之一，起病急驟、發(fā)展迅猛，可經(jīng)血液循環(huán)引起全身膿毒血癥，引發(fā)中毒性休克[3]，病死率為9%～25%，甚至更高[4]。2019年6月，我科收治1例PNF合并膿毒血癥患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患者順利出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，36歲，因“會(huì)陰部腫痛5 d余”收住院治療。患者身高168 cm，體重57 kg，體質(zhì)量指數(shù)20.20；無既往史及過敏史；生命體征：體溫38.0 ℃，心率84次/min，血壓134/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。?？茩z查：肛門截石位肛周1圈、會(huì)陰部、陰囊部廣泛皮膚紅腫，陰囊腫大明顯，9點(diǎn)位破潰流膿，邊界不清楚，表面光滑，皮溫較周圍組織高，有波動(dòng)感及捻發(fā)感，壓痛明顯，肛門指診括約肌有力，未觸及明顯條索狀物，退之指套無血染。2019年6月6日外院血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分率85.60%；外院彩超示：肛周及會(huì)陰部可見異常，考慮肛瘺并會(huì)陰部膿腫形成(內(nèi)見大量氣體影)。初步診斷：①PNF；②膿毒血癥；③肛周膿腫；④陰囊腫脹。入院后檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.30×109/L，中性粒細(xì)胞百分率77.40%，淋巴細(xì)胞比值10.3%，血小板計(jì)數(shù)243×109/L，血紅蛋白濃度141 g/L，白蛋白 22.1 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白129 mg/L，降鈣素原0.142 ng/ml；肝腎功能正常，心電圖結(jié)果正常。心理方面：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解，對(duì)疾病感到焦慮，擔(dān)心影響生育能力。社會(huì)關(guān)系方面：未婚，父母健在，住院期間由兄、弟、姐照顧，經(jīng)濟(jì)條件一般。

2 結(jié)果

患者入院后完善相關(guān)檢查，急查血常規(guī)、凝血功能、血生化等，給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，排除手術(shù)禁忌，急診送入手術(shù)室，肛腸外科與泌尿外科醫(yī)生同臺(tái)為患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行復(fù)雜性PNF清創(chuàng)術(shù)+肛周膿腫切開排膿術(shù)+膿腔搔刮術(shù)+直腸后間隙切開術(shù)+膿腔掛線治療術(shù)+陰囊壞死擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+陰囊膿腫引流術(shù)。術(shù)中行膿液培養(yǎng)、藥敏定量試驗(yàn)和病理檢查。組建肛腸外科、泌尿外科、感染科、國(guó)際傷口治療師小組的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，制訂治療護(hù)理方案，給予補(bǔ)液、抗感染、補(bǔ)充白蛋白、糾正水電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)痛等治療，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估及處理創(chuàng)面。術(shù)后17 d，患者創(chuàng)面逐漸愈合，生命體征平穩(wěn)，無其他癥狀，順利出院；于門診換藥治療，術(shù)后55 d，傷口愈合。

3 護(hù)理

3.1 多學(xué)科協(xié)作 肛腸外科醫(yī)生與泌尿外科醫(yī)生同臺(tái)協(xié)作完成手術(shù)，選擇最優(yōu)手術(shù)方案，保障患者泌尿、生殖、排便功能。由肛腸外科、泌尿外科、感染科及傷口造口門診構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，組織專科會(huì)診，全面評(píng)估患者病情，完善治療方案，從多角度采取治療護(hù)理措施。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化管理 建立肛腸創(chuàng)面治療中心，構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)?！搬t(yī)護(hù)一體化”是指醫(yī)生和護(hù)士形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)護(hù)一體化小組的形式為患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療服務(wù)[5]。團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生和取得國(guó)際傷口治療師資質(zhì)的護(hù)士，醫(yī)生與國(guó)際傷口治療師共同評(píng)估患者病情，討論治療、護(hù)理方案，制訂傷口治療計(jì)劃，完善用藥、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面的護(hù)理措施，團(tuán)隊(duì)成員互相合作，動(dòng)態(tài)評(píng)估和管理患者，醫(yī)護(hù)共同為患者提供整體醫(yī)療服務(wù)。術(shù)后1～2 d，由醫(yī)生和造口傷口治療師共同為患者換藥；術(shù)后3 d，由國(guó)際傷口治療師全程處理傷口。醫(yī)生和護(hù)士每日共同查房，評(píng)估患者整體情況，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案。全程醫(yī)護(hù)一體化管理能有效解決各種問題，提高診療及護(hù)理質(zhì)量。

3.3 抗感染護(hù)理 ①應(yīng)用抗生素：遵循早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用原則。術(shù)后優(yōu)先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，及時(shí)行膿液培養(yǎng)及常規(guī)藥敏定量試驗(yàn)，膿液培養(yǎng)檢測(cè)為大腸埃希氏菌，依據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用方案。待控制感染，患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后，即停用抗生素，避免再次感染。②大小便護(hù)理：a.小便護(hù)理。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，做好尿道口護(hù)理，每日會(huì)陰擦洗2次；無菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位，防止逆行感染；觀察導(dǎo)尿管引流情況，觀察尿液顏色變化；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000 ml左右，增加尿量沖洗作用，減少尿路感染的機(jī)會(huì)。b.大便護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化飲食，維持腸道正常功能，保持大便通暢，避免便秘、腹瀉；便后用生理鹽水反復(fù)沖洗肛門，避免大便殘留，造成污染。③一般護(hù)理：保持患者呼吸道通暢，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)；嚴(yán)格無菌操作；病房通風(fēng)，保持病房環(huán)境及床單元整潔，如有污染應(yīng)及時(shí)更換；患者使用的物品按照醫(yī)療垃圾處理。

3.4 創(chuàng)面護(hù)理 ①評(píng)估：評(píng)估患者傷口大小，傷口基底組織，傷口滲液(性質(zhì)、顏色、氣、量)，傷口周圍皮膚。②傷口床準(zhǔn)備“TIME”原則[6]：歐洲傷口協(xié)會(huì)提出TIME原則，在傷口床預(yù)備中是一種輔助工具，可有效加快傷口愈合進(jìn)程，縮短愈合時(shí)間。“TIME”原則：Tissue-無活力組織或或受損害的組織；Infection-感染，炎癥；Moisture-濕度失衡；Edge-難愈創(chuàng)緣的邊緣。③處理：依據(jù)“TIME”處理，T-清創(chuàng)，沖洗，移除失活組織或異物；I-清創(chuàng)，沖洗以移除感染源抗菌劑的使用；M-吸收，引流滲液，保持適當(dāng)濕度；E-去除失活創(chuàng)緣，刺激上皮生長(zhǎng)，保證竇道潛行正常關(guān)閉。PNF的治療原則為全面清創(chuàng)、抗感染、抗休克，其中局部清創(chuàng)引流被認(rèn)為是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]?？咕罅显谕饪魄鍎?chuàng)術(shù)中發(fā)揮重要作用，可減少生物負(fù)荷和表面污染，為傷口愈合提供最佳環(huán)境。藻酸鹽銀敷料在炎性滲出期使用，不但能充分發(fā)揮銀離子的殺菌作用，還可有效管理創(chuàng)面滲液情況。a.第一階段。傷口分期為早期(炎性滲出期)，傷口形成初期即進(jìn)入炎癥期，生理?xiàng)l件下持續(xù)3～6 d；傷口特點(diǎn)以炎性滲出為主；處理方法為使用3%過氧化氫、甲硝唑、生理鹽水清洗，橡皮條引流，藻酸鹽銀敷料填塞，換藥2次/d，口服或靜脈用藥鎮(zhèn)痛；處理原則為清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物，控制感染。b.第二階段。傷口分期為中期(纖維增殖期)，開始于創(chuàng)傷后的第1周內(nèi)，持續(xù)2～3周；傷口特點(diǎn)以分泌物減少、肉芽增多為主；處理方法為使用生理鹽水、甲硝唑清洗，銀離子敷料填塞，換藥1次/d；處理原則為保護(hù)新鮮肉芽組織。c.第三階段。傷口分期為后期(上皮覆蓋期)，開始于傷后2～3周，一般出現(xiàn)在傷口形成第21天至數(shù)月；傷口特點(diǎn)為傷口創(chuàng)腔基本被肉芽填平，上皮細(xì)胞逐漸向中心聚攏；處理方法為使用生理鹽水清洗，油紗覆蓋；處理原則為保護(hù)新鮮肉芽組織，避免假性愈合。④記錄：每次換藥時(shí)拍照記錄傷口情況，為下一步調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、清創(chuàng)、創(chuàng)面滲出消耗等，蛋白質(zhì)丟失較多，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，PFN患者往往處于高代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率是正常人群的1.5～2.5倍[8]?；颊吣芰肯脑黾?，進(jìn)一步加劇身體負(fù)擔(dān)，阻礙了傷口愈合，對(duì)此，應(yīng)積極采取全身綜合支持治療，給予靜脈補(bǔ)充白蛋白，加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂。采取合理腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，使患者獲益最大化。根據(jù)患者情況合理制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，保證高熱量、高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

3.6 疼痛護(hù)理 PNF患者感染嚴(yán)重，創(chuàng)面累及廣泛，需多次反復(fù)清創(chuàng)，患者承受劇烈疼痛，若不及時(shí)處理，會(huì)阻礙傷口愈合。因此，積極采取相應(yīng)措施緩解患者疼痛尤其重要。①疼痛評(píng)估：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分合理調(diào)整鎮(zhèn)痛策略，當(dāng)NRS≥6分時(shí)，應(yīng)采取干預(yù)措施。②用藥指導(dǎo)：根據(jù)WHO三階梯原則，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛劑；使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯等；換藥前給予鹽酸曲馬多100 mg肌內(nèi)注射或去痛片口服。做好患者及家屬用藥指導(dǎo)，告知其合理使用鎮(zhèn)痛藥的重要性。③減輕換藥疼痛：PNF患者需要每天清創(chuàng)換藥，對(duì)此應(yīng)采取適當(dāng)措施減輕換藥引起的疼痛。換藥拆開外層敷料前，先用0.9%氯化鈉注射液濕潤(rùn)，再慢慢揭開敷料；合理選擇內(nèi)層敷料，避免二次損傷；注意觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，及時(shí)采取措施。④分散注意力：可通過聽音樂、看電視等方式分散患者對(duì)疼痛的注意力。

3.7 心理護(hù)理 患者患病部位隱私，疼痛劇烈，病程長(zhǎng)，生活質(zhì)量較低，因未婚未育，且缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心影響生育能力，心理壓力巨大，導(dǎo)致焦慮情緒嚴(yán)重。針對(duì)該患者心理特點(diǎn)，給予積極有效溝通和健康指導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識(shí)和治療過程，讓患者了解傷口處理程序及預(yù)防感染的相關(guān)措施，提高患者依從性；做好家屬心理指導(dǎo)，讓家屬鼓勵(lì)患者，引導(dǎo)其積極向上心態(tài)，消除不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；換藥時(shí)保護(hù)患者隱私，做好解釋工作，注重和患者溝通交流，緩解心理壓力，為患者疾病恢復(fù)提供更多有利條件。

4 討論

PNF是起病隱匿、發(fā)展迅速、病死率高的感染性疾病，治療的關(guān)鍵在于早期診斷、徹底清創(chuàng)及圍術(shù)期綜合支持治療[9]。本例患者病變累及會(huì)陰、陰囊，并發(fā)膿毒血癥，治療過程中以患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的實(shí)際需求為切入點(diǎn)，采取肛腸外科、泌尿外科、感染科及傷口造口門診多學(xué)科協(xié)作，保留患者生殖器，并且維持正常生理功能；采用醫(yī)護(hù)一體化管理，增加醫(yī)護(hù)交流，提升了治療護(hù)理效率；早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，積極對(duì)抗感染，徹底清創(chuàng)，加強(qiáng)傷口管理，給予全身綜合營(yíng)養(yǎng)支持，糾正患者低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂,促進(jìn)了創(chuàng)面愈合；合理鎮(zhèn)痛，減輕了患者痛苦；注重心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過以上措施，挽救了患者生命，促進(jìn)了傷口愈合，患者達(dá)到較好治療效果，提升了患者滿意度，值得臨床參考和借鑒。