Hepatology | 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合自發(fā)性門體分流封堵可有效降低術(shù)后顯性肝性腦病發(fā)病率

自發(fā)性門體分流(SPSS)指的是門靜脈系統(tǒng)與體循環(huán)之間的交通支，通過SPSS門靜脈系統(tǒng)，來自腸道的未經(jīng)肝臟解毒的血液直接進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)。雖然SPSS長期以來被認(rèn)為是門靜脈壓力升高的代償性減壓機(jī)制，但最近的證據(jù)表明，SPSS不能充分降低門靜脈壓力，反而會(huì)導(dǎo)致肝臟血流減少、肝臟缺血、肝功能進(jìn)一步減退。大型隊(duì)列研究顯示，肝硬化患者中SPSS與較高的病死率和并發(fā)癥有關(guān)，包括門靜脈血栓、肝臟和胃腸道出血。

在因門靜脈高壓并發(fā)癥而需要經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)治療的肝硬化患者中，SPSS并不少見。研究顯示，粗大的SPSS不僅增加了TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率，且與TIPS術(shù)后早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。另一方面，最近一項(xiàng)回顧性研究顯示，在TIPS手術(shù)時(shí)預(yù)防性封堵SPSS可顯著降低TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)病率且未增加其他并發(fā)癥或死亡的發(fā)生率。上述結(jié)論需要在前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中進(jìn)一步證實(shí)。本研究旨在評估在肝硬化靜脈曲張出血伴有粗大SPSS的患者中，TIPS聯(lián)合SPSS封堵與單純TIPS治療相比能否降低TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率。

本研究納入2014年6月—2017年8月56例計(jì)劃接受擇期TIPS治療以預(yù)防靜脈曲張出血的肝硬化伴有粗大SPSS的患者，按照1∶1比例隨機(jī)分配至接受單純TIPS(TIPS組，n=29)或TIPS聯(lián)合粗大SPSS封堵治療(TIPS+E組，n=27)，主要終點(diǎn)為顯性肝性腦病。結(jié)果顯示，TIPS組中位隨訪時(shí)間為59.0個(gè)月，TIPS+E組中位隨訪時(shí)間為45.3個(gè)月。隨訪期間，TIPS組15例患者(51.7%)和TIPS+E組6例患者(22.2%)達(dá)到主要終點(diǎn)(P=0.045)。與TIPS組相比，TIPS+E組2年的顯性肝性腦病累積發(fā)生率顯著降低(21.2% vs 48.3%，HR=0.38，95%CI：0.15～0.97，P=0.043)。兩組之間全因再出血(18.5% vs 27.6%，P=0.627)、分流道功能障礙(14.8% vs 17.2%，P=0.995)、死亡(40.7% vs 31.0%，P=0.632)和其他不良事件的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究表明，在接受TIPS治療的肝硬化患者中，TIPS聯(lián)合SPSS封堵能夠有效降低TIPS術(shù)后顯性肝性腦病的發(fā)病率，而不增加門靜脈高壓、分流道功能障礙和其他不良事件的發(fā)生率。因此，在接受TIPS治療的肝硬化患者中，應(yīng)當(dāng)封堵粗大SPSS以預(yù)防TIPS術(shù)后顯性肝性腦病。本研究系國際上第一項(xiàng)比較TIPS聯(lián)合封堵分流道降低術(shù)后肝性腦病的隨機(jī)對照試驗(yàn)，填補(bǔ)了該領(lǐng)域的空白，提供了高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

摘譯自LV Y, CHEN H, LUO B, et al. Concurrent large spontaneous portosystemic shunt embolization for the prevention of overt hepatic encephalopathy after TIPS: a randomized controlled trial[J]. Hepatology, 2022, 76(3): 676-688. DOI: 10.1002/hep.32453.