李菊香，楊淑華，金麗芬，張露露，吳艷嬿

濕疹是一種以局部皮膚炎癥性濕疹樣病變和強烈瘙癢為主要表現(xiàn)的臨床常見慢性復(fù)發(fā)性皮膚病[1]，一項全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)濕疹的患病率為12.94%[2]，近年來，濕疹發(fā)病率呈逐年上趨勢[3]。局部外用糖皮質(zhì)激素(topical corticosteroids,TCS)是濕疹急性期治療的首選方法。但長期使用激素會產(chǎn)生血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及彈力纖維萎縮變薄等[4]不良反應(yīng)，且會出現(xiàn)抗藥性，故應(yīng)盡量縮短激素的使用時間[5]，一般情況下強效激素的連續(xù)使用時間不應(yīng)超過2周[6]，這使得慢性反復(fù)性發(fā)作的濕疹病人癥狀緩解和治愈的難度增大。濕疹的發(fā)生部位可因年齡、環(huán)境、生活習(xí)慣等因素影響而不同，發(fā)生在外耳道的濕疹即為外耳道濕疹。由于發(fā)生部位的特殊性、激素治療不良反應(yīng)的不可控性和使用時間的局限性存在矛盾，使頑固性外耳道濕疹的臨床觀察和治療效果不佳。中醫(yī)藥治療頑固性外耳道濕疹在臨床中顯示出一定優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)將發(fā)生在外耳道的濕疹稱為“旋耳瘡”。2020版中國特異性皮炎診療指南[7]中也提出可根據(jù)臨床癥狀和體征使用中醫(yī)中藥對濕疹病人進(jìn)行辨證施治?，F(xiàn)總結(jié)1例頑固性外耳道濕疹病人的中醫(yī)護(hù)理如下。

1 病例介紹

病人，女，31歲，外耳道濕疹6年余，加重6個月，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)[8]評分為23分。自訴極度瘙癢，夜間會因外耳道瘙癢致醒，間斷性耳“悶脹感”，間斷性聽力下降，生理和心理狀況受到嚴(yán)重影響。視診雙側(cè)外耳道內(nèi)有糜爛和大量淡黃色炎性滲出，外耳道口皮膚粗糙肥厚，有結(jié)痂和脫屑，右側(cè)耳屏周圍皮膚有1.0 cm×1.5 cm水腫破潰，有少量滲血，耳洞明顯減小，電耳鏡檢查左側(cè)有大量耵聹覆蓋住鼓膜，鼓膜不完全可見，右側(cè)鼓膜清楚。濕疹起因為習(xí)慣性使用棉簽挖耳，后發(fā)現(xiàn)外耳道皮膚受損，瘙癢癥狀加重，“瘙癢-搔抓”的惡性循環(huán)使?jié)裾罴又亍?年來多次就醫(yī)，治療方法包括局部用藥治療、外耳道沖洗治療、口服藥物治療、增強免疫力療法。①局部用藥治療：氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏等激素，他克莫司軟膏等鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，濕疹軟膏、硼酸等藥物局部涂擦。②外耳道沖洗治療：生理鹽水沖洗外耳道。③口服藥物治療：氯吡格雷等抗過敏藥物口服。④增強免疫力療法：肌肉注射斯奇康。所有治療都嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，足量足療程。但只有使用激素效果顯著，所以6年來間斷使用激素，現(xiàn)對弱效激素產(chǎn)生耐藥，需使用強效激素方可止癢，但停藥5 d左右即復(fù)發(fā)。

本例病人采取銅砭刮痧、銅砭磨痧、銅球磨痧、五音療法進(jìn)行治療，均為每天1次，5 d為1個療程，每2個療程之間間隔2 d。病人第1個療程結(jié)束時，DLQI評分為18分，外耳道口及右側(cè)耳屏周圍皮膚水腫增厚現(xiàn)象消失，有少量結(jié)痂脫皮。第2個療程結(jié)束時DLQI評分為10分，外耳道口及耳屏周圍皮膚正常，外耳道內(nèi)糜爛癥狀減輕，滲出液減少，“悶脹感”消失。第3個療程結(jié)束時DLQI評分為5分，外耳道內(nèi)皮膚稍發(fā)紅，有少量淡黃色滲出液，耳洞大小基本正常。第4個療程結(jié)束時DLQI評分為1分，外耳道皮膚基本正常，無滲出液，病人聽力正常，電耳鏡檢查雙側(cè)鼓膜清晰可見。療程結(jié)束后定期隨訪2個月，病人外耳道濕疹未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

2 中醫(yī)護(hù)理

2.1 銅砭刮痧 病人取坐位，雙手放于與胸部同高的桌子上，頭稍偏向未治療一側(cè)。局部涂抹松子油后開始刮痧，刮痧范圍為耳前3 cm，耳后至發(fā)際線，耳上下各3 cm。先刮耳前，后刮耳后，由上至下反復(fù)刮痧。先刮左耳，后刮右耳。左右耳各10 min。刮痧過程中及時評估病人皮膚情況，根據(jù)需要反復(fù)使用松子油潤滑局部皮膚，用力均勻，切勿使皮膚破潰。

2.2 銅砭磨痧 病人取坐位，雙手放于與胸部同高的墊有軟枕的桌子上，順勢低頭貼向手臂，偏朝未治療一側(cè)，以充分暴露治療側(cè)耳郭，先用松子油潤滑耳郭，然后施以銅砭順時針磨法，力度以耳郭皮膚帶動皮下組織一起運動且病人感覺“得氣”為宜，即病人感覺熱、麻、酸、但能耐受為度。先磨左耳后磨右耳，左右耳各20 min。旋磨過程中適當(dāng)使用松子油潤滑皮膚。

2.3 銅球磨痧 病人體位同銅砭磨法。外耳道外1/3為軟骨性外耳道，內(nèi)2/3為骨性外耳道，先用松子油潤滑軟骨性外耳道皮膚，然后使用銅球進(jìn)行順時針旋磨，銅球大小剛好能放入骨性外耳道，力度以外耳道皮膚帶動皮下組織一起運動且病人感覺“得氣”為宜，即病人感覺熱、麻、酸但能耐受為度。先磨左耳后磨右耳，左右耳各20 min。旋磨過程中需使用松子油潤滑皮膚，并注意保持銅球最內(nèi)側(cè)與鼓膜之間的安全距離，切勿觸碰鼓膜導(dǎo)致鼓膜損傷。

2.4 五音療法 治療過程中保持環(huán)境安靜，播放《花好月圓》《藍(lán)色多瑙河》《水樂伏陽郎照》《綠葉迎風(fēng)》等五行音樂，音量為40～50 dB，以病人感覺舒適為宜。

3 討論

“李氏砭法”[9]是一種獨具中醫(yī)特色的刮痧療法體系，來源于李道政先生40余年的潛心鉆研與實踐，臨床療效顯著，已得到國內(nèi)外專家和廣大病人的肯定，“通論”是李氏貶法的落腳點和出發(fā)點。朱丹溪曾云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！毙彶∪耸怯捎诟鞣N原因?qū)е逻\化失司，外受風(fēng)邪、內(nèi)生濕熱，內(nèi)外相爭，風(fēng)濕熱三邪阻于皮下所致[10]。因此，對于旋耳瘡病人，“通”法可以去除阻于皮下的風(fēng)濕熱三邪。耳前和耳后使用銅砭刮痧，耳郭和外耳道表面皮膚不平坦，刮痧難度大且病人體驗痛苦，因此采用銅砭和銅球磨痧，刮痧和磨痧重在調(diào)氣，可以實現(xiàn)“通”的目的。刮痧和磨痧過程中把體內(nèi)病邪引到皮膚表面形成“痧”，再通過自身溶血功能吸收、排出體外，以疏通氣血、消除疾病。另外，由于使用銅砭時病人的疼痛感最弱，且銅離子與水生成的OH具有殺菌性能[11]，故治療工具均選用銅質(zhì)。

中醫(yī)五音療法是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，將五臟與五音相結(jié)合形成的一種治療疾病的方法[12]，最早記載在我國經(jīng)典古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，即宮、商、角、徵、羽5個音節(jié)對應(yīng)脾、肺、肝、心、腎五臟。耳與五臟的生理病理聯(lián)系中，主要有腎開竅于耳、心寄竅于耳、脾主升清以充養(yǎng)耳、肝膽之氣影響耳等說法，故選取與耳相關(guān)的腎、心、脾、肝四臟對應(yīng)的音節(jié)，即羽、徵、宮、角4個調(diào)式的音樂，代表作品有《花好月圓》《藍(lán)色多瑙河》《水樂伏陽郎照》《綠葉迎風(fēng)》等。聆聽過程中，不同頻率的聲波刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴附近的氣血發(fā)生改變，與聲波產(chǎn)生共振現(xiàn)象，調(diào)節(jié)氣血以達(dá)到治療疾病的目的[13]；另外，精神心理狀態(tài)是濕疹發(fā)病的主要內(nèi)源性因素之一[5]，已有研究證實五行音樂可有效緩解病人緊張焦慮等負(fù)性情緒，改善精神狀態(tài)[14]。因此，治療過程中播放五行音樂，調(diào)節(jié)氣血的同時，可以緩解病人的焦慮情緒，減少甚至消除頑固性外耳道濕疹的內(nèi)源性因素。

濕疹發(fā)病率不斷升高[3]，糖皮質(zhì)激素治療雖然見效及時，但對于頑固性濕疹的治療有局限性，且病人對其不良反應(yīng)的擔(dān)憂致其用藥依從性不高；同時，擔(dān)憂會加重病人焦慮等負(fù)性情緒，負(fù)性情緒與皮膚瘙癢形成惡性循環(huán)；加之外耳道濕疹發(fā)病部位特殊，常規(guī)治療方法受限，從而影響治療效果。中醫(yī)藥治療外耳道濕疹意義重大，很多研究和臨床經(jīng)驗證實傳統(tǒng)中草藥對濕疹治療有效，但不良反應(yīng)尤其是肝毒性需要引起關(guān)注，也有國外指南指出傳統(tǒng)的中藥可能會干擾TCS的療效[1]。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)治療濕疹具有安全可行、操作簡便、不良反應(yīng)小、病人依從性高等特點。