張麗雪，王晶晶

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的常見病原體，在我國致病革蘭陰性菌中位于第2位[1]，依據(jù)毒力和致病特點(diǎn)分為經(jīng)典肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌。高毒力肺炎克雷伯菌合并糖尿病更易引起血液播散，其中肝膿腫最常見。發(fā)生眼內(nèi)感染時(shí)，該部位組織損傷迅速，需要立即治療[2]。研究顯示，80%～90%的病例以肝膿腫為主要感染灶，5%的病例出現(xiàn)嚴(yán)重的視力喪失，其中25%是雙側(cè)受累[3]。盡管采用玻璃體內(nèi)和全身抗生素治療，但內(nèi)源性肺炎克雷伯菌眼內(nèi)炎病人通常具有較差的最終視力結(jié)果[4]。同時(shí)，糖尿病是侵襲性肺炎克雷伯菌感染的顯著危險(xiǎn)因素[5]，可能由于高血糖能抑制中性粒細(xì)胞的吞噬殺菌功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。由于該疾病少見、進(jìn)展快、預(yù)后差，現(xiàn)將我院2021年10月收治的1例侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征合并眼內(nèi)炎病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，64歲，以“乏力、發(fā)熱7 d”為主訴入院，7 d前病人無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.5 ℃，伴右上腹部疼痛，伴惡心、乏力、食欲缺乏，就診當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院，考慮“肝膿腫”，予靜脈輸液治療，效果不佳，為求進(jìn)一步治療來我院，體格檢查：全腹輕度壓痛，輕度反跳痛，心律不齊，右眼視力模糊，眼球結(jié)膜水腫，雙眼晶狀體混濁，玻璃體混濁，左上肢肌力偏弱，B型鈉尿肽前體測(cè)定1 110 ng/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.47×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2%，淋巴細(xì)胞百分比1.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比為0，C-反應(yīng)蛋白106.5 mg/L，降鈣素原定量17.7 ng/mL，葡萄糖30.2 mmol/L，白蛋白24 g/L。全腹部增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)示肝右葉異常密度影，肝膿腫可能；眼眶CT平掃示雙眼眶周圍軟組織增厚，右側(cè)為著。診斷為膿毒血癥(肺炎克雷伯菌)，侵襲綜合征(肝膿腫、細(xì)菌性眼內(nèi)炎)，糖尿病。病人于2021年10月12日在局部麻醉下行“超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流術(shù)”，術(shù)后給予抗感染藥物治療。2021年10月14日病人眼部疼痛，眼科急會(huì)診建議行眼內(nèi)注射藥物治療，于神經(jīng)阻滯麻醉下行“右眼玻璃體腔注藥+左眼玻璃體腔注藥術(shù)”，術(shù)后予抗感染藥物治療，血培養(yǎng)及肝膿腫引流液培養(yǎng)結(jié)果示肺炎克雷伯氏菌亞屬，調(diào)節(jié)抗生素應(yīng)用治療，病人于2021年10月16日再次給予“右眼玻璃體腔注藥+左眼玻璃體腔注藥術(shù)”，術(shù)后點(diǎn)眼藥抗感染，降眼壓，使用胰島素控制血糖，予預(yù)防感染性休克的集束化管理及知信行模式下的心理支持，經(jīng)過40 d的精心護(hù)理，病人于2021年11月20日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 實(shí)施預(yù)防感染性休克的集束化管理 預(yù)防感染性休克的集束化管理主要包括感染指標(biāo)評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情[6]、積極控制感染源、及早應(yīng)用抗生素。感染及灌注指標(biāo)評(píng)估包括病人生命體征、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、肌酐水平、血培養(yǎng)結(jié)果、肝膿腫穿刺液培養(yǎng)、乳酸指標(biāo)。病人入科后立即予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)病人生命體征，急查感染指標(biāo)后遵醫(yī)囑給予美羅培南+亞胺培南+萬古霉素抗感染治療，觀察病人抗生素治療效果，預(yù)防感染性休克。建立基于生命體征穩(wěn)定的感染指標(biāo)-容量的管理方法。病人入院時(shí)C-反應(yīng)蛋白為106.5 mg/L，降鈣素原定量為17.7 ng/mL，遵醫(yī)囑給予病人抗感染治療，聯(lián)合亞胺培南、美羅培南、萬古霉素微量泵泵入，每日采血監(jiān)測(cè)病人降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、肌酐等指標(biāo)，護(hù)士每天記錄病人出入量，對(duì)于該病人建立床旁感染-容量管理督導(dǎo)單，以時(shí)間線記錄病人降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、肌酐、乳酸、出入量等指標(biāo)，便于醫(yī)生及時(shí)查看并調(diào)整治療方案。使用輸液泵及微量泵控制輸液速度及入量，根據(jù)病人意識(shí)、尿量、口渴程度、皮膚彈性、潮濕情況及肌酐水平評(píng)估病人入量并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，及早發(fā)現(xiàn)感染性休克的先兆。

2.2 糾正高血糖值 病人入院時(shí)血糖值為30.2 mmol/L，血糖值較高，遵醫(yī)囑給予胰島素治療[7]。雙人核對(duì)胰島素用量，使用50 mL注射器抽吸生理鹽水48 mL，用胰島素專用注射器抽吸48 U胰島素加入備有48 mL生理鹽水的注射器里輕輕搖晃，使溶液混合均勻，配制成1 U/mL胰島素維持液，使用微量泵以始發(fā)4 mL/h泵注。使用高危藥品標(biāo)識(shí)標(biāo)記胰島素維持液，同時(shí)予高危標(biāo)簽貼于延長管表面。每小時(shí)經(jīng)指尖采血測(cè)血糖值，并根據(jù)血糖值調(diào)整泵注速率及指測(cè)血糖的頻率。經(jīng)10 h胰島素維持液泵注后，病人血糖維持在10.0～15.3 mmol/L，改用門冬胰島素注射液(諾和銳胰島素)，三餐前皮下注射，監(jiān)測(cè)病人餐前及餐后2 h血糖，并于每日21：00注射長效甘精胰島素。病人入院后3 d血糖值穩(wěn)定，出院時(shí)測(cè)空腹血糖6.6 mmol/L。

2.3 肝膿腫引流護(hù)理 病人在局部麻醉下行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察病人生命體征，穿刺口敷料有無滲血、滲液及引流管中引流液顏色、性質(zhì)、量，以判斷肝膿腫液的引流情況。①一固定：每班測(cè)量并記錄肝膿腫引流管外露位置，觀察透明貼膜及膠布二次固定管路情況，防止滑脫。②二宣教：加強(qiáng)交接、巡視及觀察，給予病人預(yù)防導(dǎo)管滑脫高危風(fēng)險(xiǎn)宣教，避免拖拉管路。③三沖洗：高毒力肺炎克雷伯菌的高黏特性提示每天用生理鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，減少生物膜的形成[2]，并觀察記錄膿腫引流液的顏色、性質(zhì)及量。④防感染：指導(dǎo)病人在活動(dòng)時(shí)將引流袋放置在低于穿刺口位置，避免引流管內(nèi)引流液逆流導(dǎo)致感染，引流袋每隔7 d及時(shí)更換。⑤早拔除：病人在連續(xù)5 d無膿腫液引出后行B超檢查，于2021年11月7日拔除引流管。

2.4 落實(shí)接觸隔離，預(yù)防醫(yī)院感染 高毒力肺炎克雷伯菌在醫(yī)院引發(fā)的散發(fā)性感染或聚集性病例增多。做好病人接觸隔離[8]，具體措施如下：①將病人安置于單間病房。②將病區(qū)的多重耐藥專用箱放置于病人床旁，專人專用，物品包括血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、手消毒液、黃色垃圾袋、消毒濕巾。③做好醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，病房床頭及病歷夾等位置粘貼接觸隔離藍(lán)色標(biāo)識(shí)，病房及房間門口配備速干手消毒液，同時(shí)對(duì)病人及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生宣教，接觸病人前后洗手，在病房配備黃色垃圾桶，病人產(chǎn)生的生活垃圾放置于黃色垃圾桶內(nèi)，更換的織物等物品放置于水溶性垃圾袋內(nèi)，醫(yī)院專人回收、消毒。④病人外出檢查前提前通知對(duì)方科室，病人乘坐的輪椅或平車使用消毒濕巾擦拭后，可供他人使用。

2.5 玻璃體腔注藥后管理 病人入院時(shí)出現(xiàn)了右眼視力模糊，雙眼晶狀體混濁，眼球結(jié)膜水腫，玻璃體混濁并伴有疼痛。病人多次進(jìn)行右眼玻璃體腔注藥+左眼玻璃體腔注藥術(shù)。①術(shù)后指導(dǎo)病人采取頭低俯臥位[9]，指導(dǎo)病人采取坐、臥、站多種體位交替進(jìn)行的頭低位，防止因局部受壓過久而發(fā)生皮膚損傷。②護(hù)士每天對(duì)雙眼處敷料進(jìn)行換藥，保持手術(shù)部位的敷料干燥，防止感染；觀察雙眼分泌物情況，若分泌物較多且顏色異常，及時(shí)送檢。③病人若出現(xiàn)頭痛、嘔吐，及時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診，檢查視盤水腫及眼內(nèi)壓情況。進(jìn)食含粗纖維素的蔬菜及水果，多飲水，確保每天大便通暢，避免用力咳嗽或打噴嚏。④為病人定制糖尿病餐，監(jiān)測(cè)并記錄病人胰島素及血糖值，血壓及血糖處于正常值有利于術(shù)后傷口愈合。⑤眼內(nèi)注藥術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，主要有玻璃體出血、眼內(nèi)壓升高等，關(guān)注病人眼部有無出血、疼痛等癥狀出現(xiàn)。

2.6 知信行模式下的心理支持 病人住院期間經(jīng)過20次的眼玻璃體腔注藥術(shù)后，效果差，存在失明的風(fēng)險(xiǎn)，由于病人使用的滴眼液種類較多，病人心理消極。在知信行模式的指導(dǎo)下對(duì)病人及家屬進(jìn)行心理支持，促進(jìn)病人康復(fù)[10]。

由科主任、護(hù)士長、護(hù)士組成健康教育小組，主要對(duì)病人手術(shù)后滴眼液的使用方法、日常血糖的監(jiān)測(cè)、疾病發(fā)生的原因及治療3個(gè)方面進(jìn)行宣教。病人及家屬文化水平較低，健康小組成員將病人使用的滴眼液進(jìn)行編號(hào)，并依據(jù)時(shí)間按照每日4次的滴藥頻次制定表格，滴藥時(shí)間點(diǎn)對(duì)應(yīng)滴眼液編號(hào)，并使用紅色簽字筆在滴眼液包裝瓶上面進(jìn)行醒目標(biāo)記。護(hù)士使用此方法指導(dǎo)病人家屬用藥，經(jīng)過3次指導(dǎo)后，病人家屬掌握滴眼液使用方法及頻次。為鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與疾病康復(fù)，網(wǎng)上定制滴眼液專用盤，類似斜坡書架，依據(jù)早中晚使用時(shí)間點(diǎn)，盛放滴眼液的位置從上到下，每一排都有站立紅旗標(biāo)識(shí)，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，病人可以取到正確時(shí)間點(diǎn)的滴眼液，增強(qiáng)了病人恢復(fù)正常生活的信心。使用居家血糖監(jiān)測(cè)宣教手冊(cè)對(duì)病人家屬進(jìn)行健康宣教，出院前1周護(hù)士指導(dǎo)病人家屬掌握胰島素及血糖監(jiān)測(cè)的正確方法?？浦魅蜗虿∪苏f明疾病的進(jìn)展及治療情況，并對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，告知出院注意事項(xiàng)及復(fù)診情況。

在病人疾病治療期，由于疾病和失明給病人生理、心理造成痛苦，家屬及醫(yī)護(hù)人員傾聽病人的不安與痛苦，采用安慰、鼓勵(lì)、介紹類似病例等方法幫助病人發(fā)泄不良情緒，樹立有效控制疾病的信心。研究顯示，失明病人家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)更重[11]。醫(yī)護(hù)人員全程對(duì)病人家屬進(jìn)行心理評(píng)估，給予其心理支持，緩解壓力。病人病情改善后，進(jìn)行居家康復(fù)，并定期復(fù)查。護(hù)士對(duì)病人生活自理能力進(jìn)行隨訪，對(duì)該病人及家屬生活中存在的生活自理問題進(jìn)行指導(dǎo)，增強(qiáng)了病人生活的信心，提高了病人生活中監(jiān)測(cè)血糖及使用滴眼液的依從性。

2.7 制定基于文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的病情觀察清單 肺炎克雷伯菌感染引起的侵襲綜合征近年來呈增加趨勢(shì)，病情進(jìn)展快且預(yù)后差，研究顯示早期診斷有助于預(yù)防并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局[12]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并及時(shí)反饋給醫(yī)生是護(hù)理工作的重點(diǎn)。對(duì)收治的病例通過護(hù)理查房的形式進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，其中病人的病情觀察設(shè)為討論重點(diǎn)。通過查閱文獻(xiàn)了解該疾病的特點(diǎn)及研究進(jìn)展，將病情觀察要點(diǎn)總結(jié)如下。①感染性休克：監(jiān)測(cè)病人生命體征，及早發(fā)現(xiàn)感染性休克的先兆，如血壓降低、四肢濕冷等。②腦膿腫：觀察病人有無頭痛、嘔吐、視盤水腫，關(guān)注病人意識(shí)有無改變。③腎臟系統(tǒng)：關(guān)注病人肌酐指標(biāo)，小便排便、腰部疼痛情況。④肺栓塞：肺炎克雷伯菌的相關(guān)并發(fā)癥肝膿腫病人感染性肺栓塞的發(fā)生率為6%[13]，且男性和糖尿病病人更容易發(fā)生，因此護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注病人胸悶、呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀。⑤血糖：監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素，同時(shí)預(yù)防低血糖的發(fā)生。根據(jù)病情觀察要點(diǎn)制定病情觀察清單，使護(hù)理工作形象化，每日清單下方設(shè)置為病人血壓、呼吸、脈搏、體溫、血糖等基本信息，縱向信息欄目設(shè)置為需要觀察的條目，主要包括意識(shí)、頭痛、嘔吐、小便量、胸悶、咳嗽、咳痰、四肢酸痛等，護(hù)理人員以對(duì)號(hào)和叉號(hào)標(biāo)示有無癥狀，使每日護(hù)理觀察有連續(xù)性，護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化。

3 小結(jié)

高毒力肺炎克雷伯菌易引起多個(gè)部位感染，尤其是合并并發(fā)癥和免疫力低下的病人。其中糖尿病為基礎(chǔ)疾病，以眼內(nèi)炎為首發(fā)癥狀的病人易被忽視，且眼部癥狀進(jìn)展快，療效差，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。肺炎克雷伯菌侵襲綜合征并發(fā)眼內(nèi)炎病人由于病情進(jìn)展快，病人及家屬心理壓力大，所以護(hù)理人員應(yīng)在膿毒癥早期積極觀察病人病情變化，及早識(shí)別感染性休克的先兆，并進(jìn)行感染-容量管理，盡早控制感染。積極糾正高血糖，做好病人肝膿腫引流及玻璃體注藥后的管理，嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)消毒隔離制度，防止院內(nèi)感染發(fā)生。同時(shí)知信行模式的心理支持是病人康復(fù)的關(guān)鍵，可以增強(qiáng)病人康復(fù)信心，提高病人生活質(zhì)量。針對(duì)此類病例，應(yīng)基于病人生理、心理需求制定多維度的護(hù)理策略，提高護(hù)理的精準(zhǔn)度及深度。