張克清 李相中

近些年心力衰竭致死率及患者再住院率居高不下，其中中國現(xiàn)有慢性心衰患者約450萬人。心衰患者一般治療效果及預(yù)后不理想，目前治療心衰常用的四大西藥為β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑和洋地黃制劑，雖在治療上取得一些成效，但提高生存率方面仍存在不足，且長期服用藥物，不良作用較大，極易造成機(jī)體水電解質(zhì)紊亂。故尋求一套效果較理想的治療方案，對改善心衰患者臨床癥狀，降低病死率顯得尤為重要[1，2]。李相中教授經(jīng)過長時(shí)間的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在慢性心衰患者治療過程中采取中醫(yī)藥效果較佳，中醫(yī)藥擁有其獨(dú)特優(yōu)勢，在心衰的治療方面作用無可替代。他認(rèn)為慢性心衰以虛實(shí)夾雜、標(biāo)本俱病為主要特點(diǎn)，應(yīng)依據(jù)病機(jī)病因和臨床癥狀進(jìn)行辨證分型，并采用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，臨床效果較顯著。

1 病因病機(jī)

心力衰竭主要是由心臟結(jié)構(gòu)或心功能的異變、心室充盈和射血功能受損等原因引起，其主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及液體潴留等。依照心衰的發(fā)病速度，可以分為急性心衰與慢性心衰，其中慢性心力衰竭又稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病最終的歸宿[3]。難治性心力衰竭則屬于在常規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上，未見顯著療效甚至病情進(jìn)一步惡化者，臨床癥狀多表現(xiàn)出頑固性水腫、漿膜腔積液等，嚴(yán)重威脅患者生命健康。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰主要由不同病因引起心之氣血陰陽受損，無力促進(jìn)血液暢行、滋養(yǎng)周身，以致于臟腑功能出現(xiàn)失調(diào)，甚至功能衰竭。李相中教授依據(jù)慢性心力衰竭臨床癥狀表現(xiàn)，認(rèn)為其在中醫(yī)學(xué)中屬于“心悸”“咳嗽”“喘證”“胸痹”“水腫”“痰飲”等范疇[4，5]。李相中教授依據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)指出，在慢性心衰疾病中，陽虛、陰虛及氣虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，而水濕、痰飲是其主要病理產(chǎn)物，在該病的發(fā)展過程中，陽虛、陰虛、氣虛與瘀血、水飲內(nèi)停同時(shí)存在，且貫穿始終。結(jié)合慢性心衰的發(fā)生、發(fā)展等過程進(jìn)行分析總結(jié)，將該病病機(jī)總結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)之證，以陽虛、陰虛、氣虛為本，以瘀血、水飲內(nèi)停為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，標(biāo)本俱病。他還提到，該病的病位主要在心，進(jìn)而累及到肺、脾、肝、腎，最終造成了虛實(shí)夾雜的復(fù)雜癥狀，最終陰竭陽脫直至死亡。

2 慢性心衰的中醫(yī)辨證論治

李相中教授在臨床治療過程中密切關(guān)注患者癥狀、體征、舌脈等，結(jié)合其長期臨床實(shí)踐，對慢性心衰進(jìn)行辨證分型。在李教授看來，臨床常見的3種主要證型分別為氣虛血瘀，水濕停滯證、氣陰兩虛，血瘀水停證與陽氣虛衰，血瘀水停證，且依據(jù)不同證型，選擇不同治法，針對性進(jìn)行方藥創(chuàng)制，且依據(jù)患者本身情況對癥進(jìn)行加減用藥，靈活變通。

2.1 氣虛血瘀 水濕停滯證常見為：乏力，心悸，氣短，面色晦暗，夜寐易發(fā)胸憋，坐起則有明顯緩解，口唇青紫，頸脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，痰中帶血，小腿浮腫，小便短少等，舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)暗，紫斑、瘀點(diǎn)，苔白潤，脈細(xì)數(shù)、細(xì)澀或結(jié)、代等。治法應(yīng)以為益氣活血利水為主?！夺t(yī)林改錯》中提到黃芪甘草湯用來治療老年人小便疼痛不利，具有益氣利水的功效?！督饏T要略》中提到“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”，李教授借鑒于此，選擇在黃芪甘草湯基礎(chǔ)上合用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯加味用于治療氣虛血瘀，水濕停滯證。方藥組成如下：黨參30 g，赤芍15 g，黃芪60 g，山萸肉30 g，川芎25 g，丹參30 g，澤蘭15 g，益母草30 g，澤瀉30 g，白術(shù)15 g，葶藶子30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，桂枝15 g，大棗60 g，炙甘草10 g。若患者瘀血重則加降香、桃仁、紅花；若氣虛明顯則改丹參為人參，增加黃芪用量；若水腫重則需另加冬瓜皮、玉米須等以加強(qiáng)利水消腫。

2.2 氣陰兩虛 血瘀水停證常見頭暈，心悸，氣短，乏力，下肢水腫，心煩失眠，面色白，自汗或盜汗，口咽干燥，兩顴泛紅等，舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡暗紅，苔白或少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、代。治法主要為益氣養(yǎng)陰、活血利水，李相中教授針對此證型，結(jié)合其豐富的中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，擬制生脈散合五苓散加味方，方藥組成：西洋參15 g，麥冬30 g，五味子10 g，黃芪50 g，丹參20 g，川芎20 g，益母草30 g，桃仁15 g，紅花15 g，澤瀉30 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，山萸肉30 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。若陰虛較重則加生地黃、玉竹、石斛等藥以養(yǎng)陰；若氣虛重則可加人參大補(bǔ)元?dú)狻?/p>

2.3 陽氣虛衰 血瘀水停證常見表現(xiàn)為心悸，喘息不能平臥，煩躁不安，口唇發(fā)紺，脘痞腹脹，下肢浮腫，形寒肢冷，或伴胸腔積液、腹水，大便溏瀉，小便短少，舌脈表現(xiàn)呈舌體胖大齒痕，質(zhì)暗淡，苔白厚或白滑，脈沉細(xì)無力，或浮滑無力，結(jié)、代。治法以溫陽益氣，活血利水為主。因《傷寒雜病論》提到“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按著，桂枝甘草湯主之”，可見此方具有較好溫補(bǔ)心陽的功效，李教授借鑒此方，并在此基礎(chǔ)上加用茯苓四逆湯以回陽救逆，溫中祛寒。桂枝甘草湯合茯苓四逆湯加味具體藥方組成：炮附片(先煎)30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，干姜30 g，黃芪60 g，炙甘草15 g，薤白30 g，丹參30 g，川芎25 g，葶藶子30 g，澤瀉30 g，益母草30 g，澤蘭15 g，山萸肉30 g，黨參10 g。若氣虛明顯則需加用紅參、白術(shù)以益氣健脾；若喘促明顯則可加桑白皮瀉肺平喘；若水腫重，則合五苓散加用冬瓜皮、玉米須等以利水消腫；若兼陰虛需加用太子參、麥冬、五味子以益氣養(yǎng)陰。

3 醫(yī)案舉隅

患者劉某，男，57歲。2018年1月5日初診。主訴：胸悶、心慌伴水腫半年?，F(xiàn)病史：半年前因勞累、飽餐等，突發(fā)胸悶氣短、心慌、咳嗽、夜間不能平臥，雙下肢水腫等。曾輾轉(zhuǎn)于多地就診，診斷為原發(fā)性高血壓、擴(kuò)張性心肌病、心房顫動及心功能4級等病癥，持續(xù)應(yīng)用絡(luò)活喜、倍他洛克、諾欣妥、地高辛、華法令、螺內(nèi)酯等藥，但患者病癥均無明顯改善，故到安陽市中醫(yī)院求助中醫(yī)診療。就診現(xiàn)癥：胸悶喘促，心悸不寧，咳嗽，白色泡沫痰，雙下肢膝以下指凹性水腫，夜間不能平臥，小便短少，大便黏膩不爽。查體：面色黧黑，舌體胖質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)紫黑，舌苔白厚膩，脈沉細(xì)促。血壓125/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，頸靜脈充盈，兩下肺可聞及濕啰音。輔助檢查：心電圖顯示心房纖顫，心率每分鐘99次；彩超提示，左室內(nèi)徑71 mm，左房內(nèi)徑60 mm，射血分?jǐn)?shù)29%,BNP 2200 ng/L。因患者伴有30余年吸煙、飲酒史及高血壓病史，故其血壓常波動于160/100 mm Hg上下。經(jīng)李教授四診，診斷為：喘證。認(rèn)為該患者病機(jī)在于氣虛血瘀，陽虛水泛，水飲凌心。治則：益氣活血，溫陽利水。李相中教授叮囑其飲食控制、運(yùn)動鍛煉及心身治療，中藥給予黃芪甘草湯、茯苓四逆湯合五苓散加減方進(jìn)行治療，方藥組成：黃芪60 g，黨參30 g，炮附片(先煎)30 g，桂枝15 g，干姜30 g，薤白30 g，丹參25 g，川芎25 g，益母草30 g，澤蘭15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，白術(shù)15 g，葶藶子30 g，澤瀉30 g，玉米須60 g，山萸肉30 g，冬瓜皮30 g，白芍30 g，炙甘草10 g。方中炮附片先煎1 h，葶藶子以包煎入藥?；颊吖灿?劑。二診時(shí)，癥狀表現(xiàn)：尿量增加，喘促、心悸、水腫均減輕，咳痰減少，食欲增加，夜間能平臥入睡，仍有憋喘發(fā)作，手足仍冰涼，舌體胖質(zhì)暗，舌苔白厚膩。對此，李相中教授提出：守上方，附片、干姜用量各增加至40 g，余藥不變，繼服7劑。三診時(shí)，患者自訴諸癥均有明顯減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，教授囑其繼服14劑。后在原方基礎(chǔ)上加減用藥2個月，患者情況良好，臨床癥狀基本消失，恢復(fù)較佳，可恢復(fù)工作。李教授囑其注意休息，避免勞累，且需繼續(xù)服藥。隨訪半年，患者情況良好。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥為中華民族文明瑰寶，伴中華文明發(fā)展不斷前進(jìn)[6]，傳統(tǒng)中醫(yī)思維模式獨(dú)到，在諸多病癥診治中具有無可替代的重要作用。李相中教授從事中醫(yī)臨床、教育30余載，熟讀醫(yī)學(xué)經(jīng)典，具有扎實(shí)中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療慢性心力衰竭上有其獨(dú)到見解。本文通過對李相中教授公開的學(xué)術(shù)報(bào)告、論著等進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，了解掌握了其對慢性心衰的病因、病機(jī)、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，歸納總結(jié)了其對該病的不同分型及對癥藥方，探索了其治療慢性心衰的新方法、新模式、新思路，解析了其運(yùn)用中醫(yī)理論治療該病的獨(dú)到之處，對促進(jìn)中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭具有重要意義。