任振杰 張 業(yè)△ 武書澎 李棟梁 梁 帥

“元氣”最早見于《鹖冠子·泰錄第十一》“天地成于元氣，萬物乘于天地”[1]。元，原始、最初之意。在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[2]中，中醫(yī)認為元氣是以先天精氣為基礎(chǔ)，賴后天精氣充養(yǎng)，而根源于腎的氣，是人體生命的根本和原始動力。元氣充盛與否，不僅與先天之精有關(guān)，而且與脾胃運化功能、飲食營養(yǎng)及化生的后天之精是否充盛有關(guān)。元氣既包含在胚胎時期稟受于父母的腎氣，即“先天之氣”，還包括后天通過脾胃所化后天之精藏納于腎化生之氣，因此元氣既包括有先天的成分，還包括有后天的成分，是人體最重要、最根本之氣。王冰在《素問·宣明五氣論》中注：“腎受五臟六腑之精，元氣之本，生成之根”[3]。元氣主要藏于腎臟，并通過三焦流行于全身，五臟六腑、肌膚腠理受而用之，腎中之元氣和身體他處之元氣只是多少、強弱的不同，文章也是基于以上認識來進行探討的。

中醫(yī)之“虛火”最早由朱丹溪提出，認為“虛火可補，實火可瀉”[4]，后世對虛火理論的闡述和發(fā)揮非常豐富。這里提出元氣虛火是指因元氣虧虛而產(chǎn)生的一種虛火、發(fā)熱等現(xiàn)象，簡稱為“元氣虛火”，即從元氣而論虛火。中醫(yī)講氣一元論，元氣猶如太極原圖，太極生兩儀，元氣化陰陽，人身之元氣內(nèi)含元陰元陽。因此基于陰陽基本理論，本文通過探討可以豐富完善中醫(yī)關(guān)于元氣的理論，更好地指導(dǎo)應(yīng)用于臨床。

1 元氣虛火的立論依據(jù)

中醫(yī)關(guān)于虛火的理論是非常豐富的，醫(yī)家對虛火的認識各有不同，就會有不同的治法。朱丹溪提出“陽常有余，陰常不足”，立滋陰降火之法；鄭欽安提出“水盛龍騰于上”，有扶陽抑陰之法；李東垣認為火與元氣兩不立，有“甘溫除熱”之法；張介賓指出“陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸原也”，有引火歸元之法等?，F(xiàn)在臨床、養(yǎng)生上到處充斥著關(guān)于人身之“火”的知識，哪些是對的，哪些是錯的，該如何取舍需要做出思考的。見火清火，容易造成很多誤治，從而傷及腎陽，元氣受損，折損壽命。元氣虛火這種現(xiàn)象在臨床中存在且比較常見。

李東垣《脾胃論》曰：“元氣不行，氣化為火”[5]，元氣郁可化火，此為實火，同樣元氣虛亦可致火，此為虛火?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分校骸胺碴庩栔?，陽秘乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之”[6]。元氣乃陰陽合體，元氣虛易致陰陽不和，會出現(xiàn)元氣不守，外浮外散的虛火、虛熱。中醫(yī)強調(diào)“以人為本”,元氣為生命之根本，“治病必求于本”，治療可從元氣虛實角度考慮。然而，臨床上真正想要辨明虛火實非易事，提出從元氣來論虛火是溯本清源、抓其源頭，這樣可以不受各家不同思想認識所困擾，能明辨真假是非，做到心中有數(shù)。大凡虛的種類很多，總不外陰陽，但陰陽亦有難辨之時，因此回歸本源從元氣而論虛火是很有必要，對于指導(dǎo)臨床、養(yǎng)生有重要意義。

2 元氣虛火的病因

元氣內(nèi)含元陰元陽，其中陰、陽任何一方虛損都屬元氣損傷，可導(dǎo)致虛火的產(chǎn)生。而導(dǎo)致元氣虛損的原因有很多，從外界和自身等方面大體有以下原因。

起居所傷。隨著社會的飛速發(fā)展，日常起居習(xí)慣發(fā)生了很大的改變，熬夜成為當(dāng)代很多人生活的普遍現(xiàn)象。中醫(yī)講“日出而作，日落而息”，又有“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”[6]，對應(yīng)在一天中則夜晚養(yǎng)陰，晝?nèi)震B(yǎng)陽。晚上睡眠是心腎相交，調(diào)補陰陽的關(guān)鍵時候，熬夜不眠則陽氣不潛，心神處于亢奮的狀態(tài)，這樣就會損傷腎陰，由于陰陽互根互用，長期熬夜久而久之就會造成陰陽俱損，元氣虧虛。

飲食和藥物所傷。過食辛辣或長期服藥過于辛熱，都會助增邪火耗傷人體的陰液，造成身體元氣的損傷；飲食過于寒涼或長期服用寒涼藥物也會增添陰寒邪氣耗傷人體的陽氣，不管陰液或是陽氣的耗傷都是元氣的損傷。

情志所傷。五志過極、七情內(nèi)傷可擾亂身體的氣機，耗傷氣血，甚至直傷內(nèi)臟，“過喜傷心，過憂(悲)傷肺，過怒傷肝，過思傷脾，過恐(驚)傷腎”皆可損傷身體的陰陽而耗傷元氣。

過度縱欲。包括物質(zhì)上的縱欲和身體上的縱欲，太過關(guān)心物質(zhì)名利，利欲熏心，人們會處于一個緊張、亢奮、焦慮的狀態(tài)，使得元氣不能內(nèi)守而耗散損傷。房事過度直接消耗腎精，《素問·上古天真論》言：“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿”[6]，就會造成元氣大虧。

自然衰老。生命是一個生老病死的過程，這是自然界的規(guī)律。人從出生后，借助后天滋養(yǎng)，元氣(腎氣)開始不斷強壯充盛，在青壯年(男子32歲，女子28歲)達到頂峰，之后元氣開始衰退直至消亡，生命結(jié)束。

3 元氣虛火的臨床特點與病機

3.1 元氣虛火臨床特點元氣虛火發(fā)病其癥狀可輕可重，輕者一般難以察覺，重者陰陽離決甚至致命。元氣虛火多易見于體弱元氣虧損之人，如年幼身體元氣未充，年邁元氣耗損過多，久病耗傷正氣；亦可見于正常人因攝養(yǎng)不當(dāng)所致。臨床可見無名低熱、潮熱、烘熱、面部潮紅、腰酸、下肢怕冷、精神不佳、乏力、汗出、怕冷亦怕熱或寒熱往來，舌淡紅或淡，脈浮大無力或沉細等元氣虧虛外浮之象，且病程持續(xù)較長。元氣虛火多有兼證并存，如兼外感有身痛、怕冷等癥；兼實火有口渴、怕熱、心煩失眠、舌紅等癥；兼陽虛偏重有腹瀉、畏寒、雙膝冰涼等癥；兼陰虛偏重有口干渴、舌紅少苔等癥以及其他夾痰、夾瘀、夾郁等癥。

3.2 元氣虛火病機虛火者，顧名思義因虛而致之火。元氣是生命之根本，元氣衰則身體衰，身體衰因元氣衰，人身靠此氣而存活。元氣充盛，則固攝有力，潛藏于腎臟，布散于周身，散而能收，浮而能降，保障正常的升降出入。當(dāng)元氣耗損虛弱不足時，因虛不能固守，身體就會處于一個耗散不收的一個狀態(tài)。人體生理之火的常態(tài)應(yīng)該下行、下潛來溫煦下焦；當(dāng)元氣不足時，易造成陰陽的不和，使得陰陽各行其事，虛陽、虛火就隨其性而上炎，這是元氣外浮的表現(xiàn)。有些小兒元氣未充受到外界刺激驚嚇出現(xiàn)發(fā)燒、驚悸，而非外感；年邁體衰元氣不足，不耐六氣，而現(xiàn)低熱不退；久病纏身元氣虧虛，而現(xiàn)心煩、面紅潮熱等皆因其元氣虛弱，不能固守潛納而外浮所致。莊子曰：“人之生也，氣之聚也，聚則為生，散則為死”，是其理也，并認為“通天下一氣耳”，提出萬物皆為一氣之變化。元氣充則能聚、能守，元氣衰則易散、易離，如泥土之墻壁如離根之樹木，隨時間之久遠，不任風(fēng)吹，不耐強力，終究離散不復(fù)存在，天地萬物皆是此理。概而言之，元氣虛火的病機為元氣虛衰固守?zé)o力，不能收斂、潛納、內(nèi)藏而外散、外浮。

4 元氣虛火的治法方藥

元氣為陰陽相抱，渾然一體，陰陽以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，故其治法不可脫離陰陽氣血論治。張景岳《新方八略引》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”[7]。對元氣虛而導(dǎo)致的虛火治療，要從大處著眼，細處著手，治法多以溫、補、斂、降。

陰虛之火。由于身體陰液不足或腎陰虧虛，導(dǎo)致元氣虛弱，固守失職，陽氣不潛外浮。對于陰虛之火多滋陰降火，已形成了思維定式，這恰恰是需要重新認識和思考的。滋陰降火，此火絕非虛火，是實火兼陰虛或陰傷，實火與虛火兼有，且以實火為主要矛盾。本是陰虛，正氣不足，感受邪氣則易從陽化熱成實火，實火更易傷陰，在滋陰降火必要之時仍需從陽化陰佐以溫藥。陰虛之火是虛火，治療要補水涵陽，但不能一味地滋陰補水，更不能去瀉火，遵從陽化陰生，元氣得養(yǎng)，自能固守而內(nèi)潛，可選腎氣丸、引火湯治療。這就是病機認識上的不同，會使得治法不同。

陽虛之火。身體陽氣虛弱，陽不配陰，不能潛藏于下而上浮，鄭欽安[8]道：“陰氣過盛，即能逼出元陽，元陽上奔”，是元氣虛弱，不能內(nèi)守潛納的體現(xiàn)。此火是因為下焦陽虛所致，當(dāng)以溫陽潛納、調(diào)補元氣為治法，可選潛陽丹、四逆湯治之。

陰陽兩虛之火。由于陰陽互根，陰虛證經(jīng)誤治或遷延不治可發(fā)展為陰陽兩虛證；陽虛因長期過用溫?zé)崴幹委煟瓤蓚瓣幏?，同樣也會傷及陽氣，所謂壯火食氣，最終發(fā)展為陰陽兩虛。陰陽兩虛乃元氣之正虛，陰陽受損，就會出現(xiàn)陰陽不和而相離、元氣外散的火、熱現(xiàn)象。當(dāng)以陰陽雙補，潛納內(nèi)藏調(diào)補元氣為法，可選腎氣丸與桂枝加龍骨牡蠣湯合方加減治療。

氣虛之火。氣虛發(fā)熱，其病機多為中氣不足而下陷，土不能伏火而致下焦之火上行，即李東垣所言：“火與元氣兩不立，火盛則乘其土位，此所以病”。氣虛則氣行無力，則氣郁化熱化火，治療易補之、升之、散之補中益氣湯可治療。這里講的氣虛之火與之是同名而異理是由于氣虛固秘內(nèi)守?zé)o力，致虛火、虛熱上浮外散。補中益氣湯中黃芪、人參等雖有補中益氣之功，升麻、柴胡卻有升散拔脫元氣之弊，此虛火不可升散只易補斂。人身之氣，分先天之氣(元氣為主)和后天之氣(以胃氣或中氣為主)，其關(guān)系密切“無先天而后天不立，無后天而先天亦不生”[8]，它們是互相滋養(yǎng)轉(zhuǎn)化的。中氣虛可使元氣不養(yǎng)而漸衰，元氣衰可致中氣不生而漸敗，兩者一方受損另一方必定受到牽連。未見有元氣衰而中氣不虛，中氣虛而元氣不敗者，李東垣《脾胃論》提到脾胃元氣就是由于中氣、元氣融匯相貫這個道理。補元氣即補中氣，補中氣即補元氣，故凡氣虛皆可追溯至元氣不足，其治法亦一也。當(dāng)以甘溫補元為法，可選小建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸補血湯治療。

元氣亡脫出現(xiàn)虛火、虛熱證，從參附龍牡救逆湯、生脈飲、來復(fù)湯中選方治療，并可重用斂澀、固脫之品?？傊?dāng)臨證面對病情復(fù)雜、陰陽難明、病機難以分辨時宜從元氣之大處著眼，可不被繁雜、假象所困惑，能做到心存定數(shù)，一片明朗。從陰陽氣血細處著手，腎氣丸可作為陰陽雙補、補益元氣的正方，根據(jù)陰、陽各自虛損程度的不同，適當(dāng)調(diào)整陰藥、陽藥的用量比例。有虛實夾雜時應(yīng)合理加減，如陰虛之火而兼實火，可選腎氣丸加黃連、黃芩等清瀉實火藥物；陽虛之火兼陰傷可選四逆加人參湯或腎氣丸與四逆湯合方等。

5 元氣虛火論臨床應(yīng)用

5.1 辨治高血壓病高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇，現(xiàn)在多認為其病機為肝腎陰虛、肝陽上亢、化風(fēng)動風(fēng)，當(dāng)滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。人身五臟之五行猶如一輪盤，腎元之氣為原始動力，推動輪盤運轉(zhuǎn)，開啟體內(nèi)升降氣化之能；中氣如輪之中軸，輪盤帶動中軸，此所謂先天化后天，中軸亦可帶動輪盤，此所謂后天化先天、灌四滂[9]。從元氣虛火而論，其病機多為下元不足，升清降濁之能失職，致使清陽不升，濁陰盤踞于上，元氣虛弱不能固斂，虛火上逆，屬上實下虛。在上為痰濕瘀邪，在下為元氣不足，當(dāng)培補元氣以治本，祛濕化瘀降濁以治標，元氣充則升降調(diào)，元氣足則虛火斂。

5.2 辨治糖尿病糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，從元氣理論認識，多是由于元氣虛則潛納無力，元氣上浮、外散所致。治療應(yīng)培元固本為主，對于熱象較重可兼清熱瀉火以治標。對此李可在《臨證要旨2》中有這樣一段描述“糖尿病是由于元氣虛弱，肺胃降氣不利則元氣游于上，出現(xiàn)中上二焦之虛火假熱，熱象背后卻是元氣上浮而不歸宅”[10]。

5.3 辨治更年期綜合征和肺結(jié)核此類患者多數(shù)會出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，甚至骨蒸潮熱，此多由于年近半百，氣血不足或久病耗傷正氣，元氣衰弱失于收斂而浮散于外所致。治當(dāng)從元氣論治，以溫補、固斂為法，如兼實火仍需佐入清熱瀉火之品，此法從陰陽變化之道，是為正治之法?，F(xiàn)在多以陰虛火旺立論，以滋陰瀉火，對體質(zhì)壯實之人，當(dāng)無所影響，而與元氣素虧，陰陽氣血耗傷殆盡之人，則可能殺人催命。李可曾治療1例肺癆患者，患者骨蒸潮熱，口苦，舌光紅少苔，脈弦數(shù)。以滋陰降火立法選用清骨散加減。次日黎明，患者呃逆頻頻，大汗肢厥已成脫證，急以救陽固脫為法才幸得脫險[11]。

此外，在臨床辨治其他疑難雜癥，如各種癌癥術(shù)后，元氣大虧出現(xiàn)的發(fā)熱、盜汗；因元氣虧虛而發(fā)哮喘，出現(xiàn)心中悸動、寒熱往來等癥；頑固性口腔潰瘍，久服清熱解毒之品不效而損耗元氣等，元氣虛火理論都可以提供一定理論支持。

6 醫(yī)案舉隅

張某，女，86歲。自訴曾患有多年氣喘疾病，每3個月需要住院10 d，穩(wěn)定后出院，如此反復(fù)多年，現(xiàn)剛出院后經(jīng)親友介紹前來診治?？淘\：氣喘，不能行走，需要人攙扶，行走則喘甚，休息坐臥時減輕，面部發(fā)紅發(fā)熱，口干，口腔潰瘍不能食冷、熱食物，夜尿頻，眠差，舌嫩紅少苔，脈虛浮，診為：腎元不足，虛火上浮，不能收斂，當(dāng)溫補元氣，收納虛火。給予腎氣丸、生脈散加減：生地黃24 g,山萸肉30 g,山藥12 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,生附片6 g,桂枝10 g,黃芪30 g,麥冬12 g,五味子12 g,人參10 g,炙甘草15 g,生姜3片，大棗5枚。7劑。囑其熬藥水開后熬上1 h，每日分早晚2次服。

二診：氣喘癥狀減輕，自述長期的潰瘍好了，仍眠差，以前方加龍骨20 g，牡蠣20 g。7劑。

三診：氣喘大減，自己可以獨自行走不用攙扶，面部已不覺發(fā)熱，舌部生有一層薄白苔，以前方7劑。

四診：諸證好轉(zhuǎn)，趨于正常，又以前方7劑鞏固，并囑其定期調(diào)理。

接語：患者年事已高，已屬元氣不足，腎氣不能潛納，而發(fā)為氣喘；面部發(fā)紅發(fā)熱則為元氣不足，不能收斂潛納，而致虛火上浮；不能食冷、食熱為虛火在上灼傷口唇，故不能食熱，元氣不足屬虛需要溫補，故不能食冷，口腔潰瘍亦是虛火不能收斂而上浮的表現(xiàn)。因此用腎氣丸補先天之腎元之氣，以生附片易制附片旨在生附片溫補命門，收納浮陽更強(臨床中若遇到久病、頑固疾病，陽虛重癥需要用到附片時，用生附片其療效遠勝于制附片)；重用山萸肉以收斂元氣，收納浮火(張錫純稱山萸肉為收斂元氣之要藥)；生脈散補氣陰，加黃芪以補后天之氣，先天后天同補，則元氣益充；炙甘草加量，生姜大棗以解附片之毒，加龍骨牡蠣以鎮(zhèn)心安神，亦能潛納浮陽。方藥緊扣元氣虛火病機，以取其效。