楊瑞鴻 王舒鶴 朱 穎

盆腔炎性疾病后遺癥(Sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID)是盆腔炎性疾病遺留病變, 既往稱為慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎未得到及時正確診治而發(fā)生，臨床表現(xiàn)多為慢性盆腔痛(Chronic pelvic pain, CPP)、輸卵管妊娠、不孕等,嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量以及身心健康[1]。研究顯示約20% 急性盆腔炎后遺留CPP[2]，且近年來，隨著性開放、宮腔操作的增加、生活方式改變以及健康衛(wèi)生意識不足等原因，發(fā)病率有所上升[3]。對于盆腔炎性疾病遺留的CPP現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常缺乏行之有效的治療措施，多采用對癥治療，如止痛藥、手術(shù)松解粘連、物理治療等[4]，但存在停藥后易復(fù)發(fā)，耐藥等問題。近年來研究顯示，中藥在SPID治療中，特別是在減少SPID-CPP發(fā)生等方面發(fā)揮一定作用[1]。

古醫(yī)籍并無SPID病名,根據(jù)其臨床特點(diǎn),SPID-CPP歸屬于“癥瘕”“帶下病”“婦人腹痛”等病證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為盆腔炎性疾病屬濕熱入侵、感染熱毒，以邪實(shí)為主[5]，后遺癥期CPP多為余邪未盡，正氣未復(fù)，氣血阻滯，濕熱錯雜，纏綿日久不愈。

導(dǎo)師朱穎教授是第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)婦科醫(yī)教研工作已有30余年，她精于醫(yī)理，學(xué)貫中西，勤于臨床，經(jīng)驗(yàn)頗豐，嚴(yán)于治學(xué)，學(xué)子眾多。朱師在治療SPID-CPP方面獨(dú)具特色，通過跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)導(dǎo)師治療此病經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 濕熱為標(biāo)《傅青主女科·帶下》開篇首論：“夫帶下俱是濕證”，提示“濕邪”是以帶下為特點(diǎn)疾病的重要致病因素。SPID-CPP多由房事不禁，或經(jīng)期、產(chǎn)后，人流、清宮等宮腔操作術(shù)后，血室正開，胞脈空虛，濕熱之邪乘虛而入，蘊(yùn)結(jié)胞宮、胞脈，邪留少腹，損傷沖任[6]。急性期若治療不及時或失治誤治，往往使?jié)駸嶂皻埩?。濕性黏滯，則病程纏綿；濕性趨下，故可見帶下量多；濕阻氣機(jī)，氣血阻滯不通，故可見腹痛。濕熱之邪少單獨(dú)發(fā)病，常為致病先導(dǎo)，內(nèi)蘊(yùn)日久，沖任氣血搏結(jié)成瘀；“窮必及腎”又可導(dǎo)致正氣損傷[7]。導(dǎo)師認(rèn)為盆腔炎急性期以濕熱為主，瘀血為次，而SPID則以濕熱為次，瘀、虛為主。

1.2 瘀血為本一項(xiàng)對SPID-CPP數(shù)據(jù)挖掘研究顯示病性證素出現(xiàn)頻率最高的是血瘀，提示瘀血為主要致病因素[8]。瘀血的形成可由素體虛弱或病程日久，正氣不足，鼓動無力，因虛致瘀；或可因情志抑郁，氣失調(diào)達(dá)，氣滯血瘀；或可因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎熬津液，熱灼津傷，凝結(jié)成瘀。瘀血易與其他病理因素同時存在，形成濕熱瘀阻、氣滯血瘀、寒濕瘀滯、氣虛血瘀、腎虛血瘀等多種證候表現(xiàn)[9]。名老中醫(yī)許潤三也強(qiáng)調(diào)慢性盆腔炎非“炎”，其主要病機(jī)為瘀血阻滯沖任，單純使用清熱解毒藥非中醫(yī)之旨，久之還會戕伐正氣，提倡治療原則為：使用溫經(jīng)活血藥物消除沖任、胞脈氣血瘀滯[10]。

1.3 正氣虧虛張介賓《類經(jīng)·疾病類·六十六》中說：“痛證有虛實(shí)，治法亦有補(bǔ)瀉……愛熱者多虛，脈虛氣少者多虛”。其中，“愛熱”“氣少”與SP2D-CPP遇涼或勞累易反復(fù)發(fā)作，休息或得熱痛減的發(fā)病特點(diǎn)相符，且日久不愈，可見“虛”貫穿了后遺癥期始終。“虛”主要指陽氣虧虛，涉及到脾腎兩臟。正氣不足，防御固攝失常，不能驅(qū)邪外出，病邪易于留戀，所謂：“邪之所湊，其氣必虛”。陽氣虧虛，溫煦功能減退，易于形成寒濕瘀阻型慢性腹痛[9]。胡國華教授也將溫補(bǔ)脾腎作為治療SPID的關(guān)鍵[11]。

2 從瘀論治 寒溫并用

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)瘀血既是病理產(chǎn)物, 又是導(dǎo)致SPID發(fā)生的重要病機(jī)，治療的重點(diǎn)在于活血化瘀，消除沖任氣血瘀滯。方選溫通經(jīng)脈、活血化瘀的桂枝茯苓丸，此方為東漢張仲景所創(chuàng)，載于《傷寒雜病論》治療婦人瘀血留滯胞宮，胎動不安，現(xiàn)可用于高血壓病、乳腺增生、子宮內(nèi)膜異位癥等多種瘀血阻滯之病[12]。其中桂枝為君，溫通經(jīng)脈，痰濕、瘀血的消除離不開桂枝溫通之力；桃仁為臣，助君藥活血化瘀；牡丹皮、白芍涼血散瘀，寒溫并用，還有助于祛除濕熱之邪，白芍還可緩急止痛；茯苓為佐，健脾益胃以扶正氣。在此基礎(chǔ)上常配伍溫經(jīng)、行氣藥物以增強(qiáng)止痛之功，如川楝子、延胡索、烏藥、小茴香，共同起到活血化瘀的作用[13]。

又當(dāng)清熱利濕，以祛病之邪實(shí)。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)患者就診之初或因腹痛纏綿，或因慢性腹痛稍有加重，雖有正氣虛弱、瘀血內(nèi)阻等病機(jī)存在，但不能忽視濕熱內(nèi)阻這個致病因素，如濕熱較重，癥見小便黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑等治當(dāng)清熱利濕；如濕熱之象不重，稍佐祛濕之藥，既有利于宣暢氣機(jī)，又可使瘀血無所依附，有助于疾病的治療，常用藥物有連翹、重樓、敗醬草、大血藤等。連翹可清熱解毒、消腫散結(jié)，被稱為“瘡家圣藥”，廣泛用于盆腔炎性疾病的治療[14, 15]；重樓味苦，微寒可加強(qiáng)清熱解毒之力；大血藤清熱解毒，敗醬草消癰排膿，祛瘀止痛[16]，二者常相須為用，以清熱解毒、消癰止痛[17]。

還應(yīng)注意益氣扶正。補(bǔ)虛藥常為溫性，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“形不足者溫之以氣”?！峨y經(jīng)》云:“血得溫而行，得寒而凝”，溫補(bǔ)藥物既可以補(bǔ)氣溫陽，防止邪氣入侵。又可溫通血脈，氣血充盛可助化瘀之力。常用黨參、黃芪、杜仲、狗脊、桑寄生等。黨參、黃芪為補(bǔ)脾益氣常用配伍，治療之初用以益氣扶正，助邪外出，增強(qiáng)人體免疫力；SPID腹痛常與腰背相引而痛，故邪去之后，復(fù)以杜仲、狗脊、桑寄生等補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰膝。

3 典型醫(yī)案

王某某，女，43歲。2020年12月29日初診。主訴：間斷左側(cè)小腹痛半年?；颊咭鸦椋焉?次，成功分娩2次，(1999年順產(chǎn)1次，2007年剖宮產(chǎn)1次，2015年末次人工流產(chǎn))。既往月經(jīng)規(guī)律，4～5 d/28～32 d，量中，色紅，有血塊，經(jīng)行小腹墜脹不適，不需服用止痛藥，腰酸，平素帶下量多，色黃，有異味，末次月經(jīng)12月19日。納可，寐安，二便調(diào)。舌紅有瘀斑，苔黃，脈沉。婦科檢查：已婚外陰，陰道暢，分泌物量多色黃，宮頸光滑；子宮水平位，宮體輕壓痛，左附件區(qū)可及條索狀增厚，伴壓痛，右附件區(qū)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：慢性盆腔炎(濕熱瘀結(jié)證)。西醫(yī)診斷：盆腔性疾病后遺癥。予自擬盆炎湯加減，治以清熱利濕，行氣化瘀。中藥處方如下：桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，赤芍20 g，桃仁10 g，川楝子10 g，醋延胡索10 g，烏藥10 g，鹽小茴香6 g，丹參20 g，連翹20 g，重樓10 g，炙黃芪15 g，黨參10 g，北敗醬草20 g，大血藤20 g。7劑，水煎服。同時配合針灸理療1次，化瘀散結(jié)灌腸液灌腸5次，1次/d。

2021年1月5日二診：腹痛減，小腹隱痛，口苦口干，舌紅有瘀斑，苔黃，脈沉，治以清熱瀉火，予前方加生石膏20 g，知母10 g。7劑，水煎服。配合針灸理療1次，化瘀散結(jié)灌腸液灌腸5次，1次/d。

1月12日三診：末次月經(jīng)1月11日，量中，小腹隱痛，腰痛，舌淡紅有瘀斑，苔薄黃，脈沉予自擬經(jīng)前方加減，治以疏肝理氣。補(bǔ)益肝腎處方如下：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，甘草10 g，香附10 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，山藥15 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，鹿角霜20 g，杜仲15 g，烏藥10 g，小茴香6 g，龍膽草6 g。7劑，水煎服。

1月19日四診：血已凈，腹痛減，腰痛，舌淡有瘀斑，苔薄黃，脈沉，予12月29日方加續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，狗脊10 g。7劑，水煎服。

1月26日五診：無腹痛，予補(bǔ)腎調(diào)周法鞏固治療。

按：導(dǎo)師朱穎認(rèn)為SPID-CPP以濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，以瘀血內(nèi)結(jié)為本，日久不愈，反復(fù)發(fā)作，虛實(shí)夾雜，可致脾腎陽虛，故自擬盆腔炎方清補(bǔ)兼施，重以化瘀，輔以益氣。以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)，配合丹參活血化瘀，旨在祛除內(nèi)結(jié)瘀血，治病求本，清熱利濕減輕疾病癥狀，病程日久脾腎兩虛，故在治療過程中及月經(jīng)來潮后注重補(bǔ)益脾腎，腹痛痊愈后仍以補(bǔ)腎調(diào)周法鞏固治療?？诜兴幍耐瑫r配合中藥灌腸和針灸，中藥制劑經(jīng)直腸靜脈叢吸收，可直達(dá)病所，臨床常選用化瘀散結(jié)灌腸液，藥用當(dāng)歸、川芎、赤芍、地黃、桃仁、紅花、連翹、金銀花等組成，具有活血化瘀。軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒的功效；針灸在治療該病過程中可通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛，結(jié)合不同的補(bǔ)瀉手法和艾灸能起到很好的增強(qiáng)人體正氣驅(qū)邪外出的作用，多選用任脈穴位，如關(guān)元、氣海、中極等，配以天樞、大橫、歸來，足三里、三陰交、太沖以鼓動氣血，活血化瘀，或疏肝或健脾或補(bǔ)腎。此外，朱穎教授注重患者飲食生活調(diào)護(hù)，囑忌生冷辛辣刺激食物，避免著涼受累，調(diào)暢情志以避免疾病反復(fù)。