李 陽 王濟(jì)國 張 晶 馮婧宇 莫潘艷

慢性淋巴細(xì)胞白血病是一種以B淋巴細(xì)胞克隆性增殖，蓄積于血液、骨髓及淋巴組織中的血液腫瘤，多見于老年人，是相對惰性的血液腫瘤。西醫(yī)認(rèn)為只有達(dá)到一定條件的慢性淋巴細(xì)胞白血病患者才需要進(jìn)行化療等治療，疾病未達(dá)要求的患者只需要觀察等待。中醫(yī)治療在疾病的觀察等待期、化療間歇期可以發(fā)揮作用，改善癥狀，延緩疾病進(jìn)展。

1 病因病機(jī)淺析

慢性淋巴細(xì)胞白血病屬于中醫(yī)學(xué) “虛勞”“痰核”“惡核”范疇。臨床上慢性淋巴細(xì)胞白血病多見于老年人，老年人生理特點(diǎn)是“五臟皆虛”，這恰恰提示，慢性淋巴細(xì)胞白血病是以正氣虧虛為主要矛盾，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摗ＥR床上多認(rèn)為慢性淋巴細(xì)胞白血病是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，以痰凝、血瘀、氣滯、熱毒為標(biāo)，以氣血虧虛、脾腎不足為本。

老年人常見脾腎虛損，肝腎不足。年過半百，陰氣自半，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。肝血不足，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，郁而化火，煉液為痰，發(fā)為“痰核”；脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，水谷不化精微，氣血生化不足，肌肉失于充養(yǎng)，故而疲倦，乏力，消瘦；脾不統(tǒng)血，氣不攝血，血不循脈，故可見出血。隨病程日久，因病愈虛，久病及腎。腎為“五臟陰陽之本”，主骨生髓，腎精虧虛，五臟失養(yǎng)，疾病遷延難愈，病情反復(fù)。

2 治則治法初探

慢性淋巴細(xì)胞白血病治療宜以扶正祛邪為原則，在臨床時謹(jǐn)守病機(jī)，牢記正虛為本，治療注意固護(hù)正氣，結(jié)合癥狀辨證論治。根據(jù)病理因素的側(cè)重，以健脾益氣、補(bǔ)腎填精為治法，佐以清熱解毒、化痰軟堅(jiān)散結(jié)、涼血化瘀消癥。癥見疲乏、納差、貧血，考慮是脾氣虛弱、氣血不足，以健脾益氣養(yǎng)血為主，予四君子湯、八珍湯、歸脾湯加減，酌加焦三仙、保和丸以健脾消食，雞內(nèi)金軟堅(jiān)散結(jié)并消食；癥見脅部脹悶，脅部痞塊，伴口苦，考慮是肝氣郁滯，以疏肝理氣為主，予小柴胡湯、柴胡疏肝散、越鞠丸加減，酌加鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰潛陽；癥見頸部、腋下淋巴結(jié)腫大，累累如串珠，考慮是痰濕聚集，痰瘀互結(jié)，予海藻玉壺湯、二陳湯加減，酌加貓爪草、夏枯草、浙貝母以化痰散結(jié)，予土鱉蟲取其性善走竄以藥引之義及破瘀血之功；癥見潮熱盜汗，骨節(jié)疼痛僵硬，考慮是腎精虧虛，陰陽俱損，血痹虛勞，予六味地黃丸、知柏地黃丸、腎氣丸、黃芪桂枝五物湯加減；虛勞甚，非血肉有情之品難以益精填髓，予以阿膠、鹿角膠、佐以微量鹿茸。

3 典型醫(yī)案枚舉

周某，男，61歲。于2016年1月因發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高、脾大在人民醫(yī)院就診，當(dāng)時查血常規(guī)示：WBC 78.28×109/L，NEU 1.53×109/L，HB 96 g/L，PLT 83×109/L；骨髓象示：淋巴細(xì)胞比例顯著增高(其中幼淋占11%)，免疫分型示：淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的91%，其中B淋巴細(xì)胞約占淋巴細(xì)胞的92%，表達(dá)HLA-DA，CD5，CD11c，CD19，CD20，CD22，CD23，F(xiàn)MC-7，slambda，Ccd79a，其中CD5+，CD19+，CD23+細(xì)胞約占91%，髓系增殖明顯受抑，彩超示：脾臟增大(厚約60 mm，長徑約203 mm)，診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病，給予化療?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)嚴(yán)重疲乏，骨髓抑制，拒絕后續(xù)化療于2016年5月23日來深圳市安寶區(qū)中醫(yī)院腫瘤科初診。診時癥見有疲乏，四肢麻木，口苦，舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)，血常規(guī)：WBC 3.50×109/L，LYM 2.20×109/L，NEU 0.80×109/L，HB 59 g/L，PLT 61×109/L；骨髓涂片示：慢性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象，胸部CT示縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，彩超示脾大，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大?？紤]患者慢性淋巴細(xì)胞白血病化療后，藥物攻伐損傷正氣，脾氣虧虛，生化乏源，氣血不足，故而疲乏；脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，肌肉失充，故有四肢麻木，中藥以健脾益腎、補(bǔ)益氣血為法，予八珍湯為基礎(chǔ)方加減，中藥處方如下：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，菟絲子15 g，熟地黃10 g，川芎5 g，女貞子10 g，大棗10 g，桂枝5 g，黃精10 g，木香10 g，花生衣30 g。經(jīng)治療后，患者疲乏、貧血改善。

其后，患者間有腹脹便溏、納差、手腳麻木、自汗盜汗、骨節(jié)疼痛等癥狀，舌質(zhì)多呈淡紅，脈滑，間有舌體胖大邊有齒痕，間斷服中藥治療。中藥處方多從脾論治，考慮其人以虛、濕為主要病理因素，以四君子湯為基礎(chǔ)方，辨證加減二陳湯、參苓白術(shù)散，隨證加減清熱解毒，化痰散結(jié)，活血化瘀之藥。上述諸癥均能得到緩解，白細(xì)胞波動于(19～23)×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)波動于(17～22)×109/L，血小板波動于(50～70)×109/L。

2019年7月：患者訴苦惱于數(shù)月來左肩頸部有牽扯感，活動不利，經(jīng)多方康復(fù)理療效果欠佳，伴見噯氣，上腹脹悶，舌質(zhì)淡胖，舌苔白，脈弦細(xì)。查體雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋下可觸及直徑約1 cm淋巴結(jié)，右鎖骨上捫及直徑1.5 cm淋巴結(jié)，左頦下捫及一枚約1.0 cm×2 cm淋巴結(jié)，脾臟腫大，血常規(guī)：WBC 24.43×109/L，LYM 19.11×109/L，NEU 2.86×109/L，HB 121 g/L， PLT 50×109/L；CT示多發(fā)腫大淋巴結(jié)、脾大的情況較前相仿。提示慢性淋巴細(xì)胞白血病尚穩(wěn)定，屬觀察等待期。余思忖其慢性淋巴細(xì)胞白血病日久，素有淋巴結(jié)腫大，提示患者本有脾腎不足，痰濕凝聚；今復(fù)因左肩頸部不適數(shù)月甚為苦惱，有焦慮情緒，是為氣郁。情緒不暢，肝氣郁滯，橫逆犯胃，故見噯氣、上腹脹悶；氣機(jī)不利血行不暢，氣血不足筋脈失于濡養(yǎng)，故見肩頸部有牽扯不適，活動不利。又《丹溪治法心要》曰：“人身萬病皆生于郁”。《類證治裁》謂：“丹溪立越鞠丸以治六郁，開郁調(diào)氣為主。謂氣郁則濕郁，濕郁則熱郁，熱郁則痰郁，痰郁則血郁，血郁則食郁，相因?yàn)椴　?。結(jié)合患者病史，考慮患者今以脾腎不足為本，以氣郁、濕郁、痰郁為標(biāo)，中藥處方予四君子湯合越鞠丸、二陳湯加減，處方如下：人參10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，川芎10 g，梔子5 g，神曲10 g，法半夏15 g，化橘紅15 g，炒薏苡仁20 g，羌活10 g，木瓜10 g。治療過程再依癥狀進(jìn)行加減，患者左肩頸部牽扯、活動不利等不適逐漸緩解，2019年8月25日復(fù)查血常規(guī)示有改善，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白升高，血常規(guī)示：WBC 27.99×109/L，LYM 18.10×109/L，NEU 3.03×109/L，HB 126 g/L，PLT 64×109/L。

2020年8月11日：患者訴疲乏，盜汗，頸肩部疼痛不適伴有牽扯感，舌質(zhì)淡紅有裂紋，舌苔白，脈弦細(xì)。查體見全身多處淺表淋巴結(jié)增大，雙頸部、雙腋下捫及數(shù)個淋巴結(jié)，最大者直徑約2 cm，右鎖骨上捫及一腫大淋巴結(jié)，直徑約2 cm，左頦下捫及一約1.5 cm×2 cm淋巴結(jié)，質(zhì)地中，活動度一般，無壓痛；脾臟II度腫大，血常規(guī)：WBC 53.26×109/L，LYM 47.77×109/L，NEU 0.28×109/L，HB 113 g/L，PLT 51×109/L；患者要求中醫(yī)藥治療，予口服中藥聯(lián)合靜滴艾迪注射液?？紤]此時以虛為主，主要責(zé)之于腎陰不足，兼有虛熱、血熱?！皦鸦鹗硽狻保幘潛p，虛火旺盛，灼傷陰液，汗液外泄，故見盜汗；汗出多復(fù)又傷陰，津血同源，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故有頸肩酸痛伴牽扯感，中藥予知柏地黃丸加減，酌加銀柴胡、地骨皮清虛熱，鱉甲、牡蠣滋陰軟堅(jiān)散結(jié)，雞血藤補(bǔ)血通絡(luò)止痛，菟絲子補(bǔ)益肝腎，以合陰陽互根互用，陰得陽助而泉源不竭之意。中藥處方如下：熟地黃20 g，山萸肉15 g，山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，知母10 g，黃柏10 g，牡蠣30 g，菟絲子15 g，銀柴胡10 g，醋鱉甲10 g，地骨皮10 g，雞血藤20 g。8月15日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，血常規(guī)：WBC 40.54×109/L，LYM 34.54×109/L，LYM% 85.2%，HB 116 g/L，PLT 62 ×109/L?；颊咴V頸肩不適好轉(zhuǎn)，盜汗如前，有腰酸，失眠，上方去雞血藤，加首烏藤30 g，杜仲10 g。服藥后盜汗、腰酸、失眠改善。8月26日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)一步下降，血常規(guī)：WBC 31.39×109/L，LYM 24.61×109/L，LYM% 78.40%。

2020年11月20日：患者再次出現(xiàn)疲乏、盜汗、頸肩酸痛不適伴有牽扯感，舌質(zhì)淡紅有細(xì)裂紋，苔薄黃，脈弦細(xì)。血常規(guī)：WBC 57.98×109/L，LYM 46.91×109/L，LYM% 80.90%，患者疲乏盜汗等癥狀反復(fù)，舌苔微黃，考慮是腎陰不足，郁而血熱之毒損耗陰液，予中藥聯(lián)合艾迪注射液治療，中藥仍予知柏地黃丸加減，酌加青黛清熱解毒，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰益腎，浮小麥斂汗兼補(bǔ)脾氣，雞內(nèi)金助運(yùn)化以防諸滋陰藥物礙脾胃，處方如下：熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，知母10 g，黃柏10 g，牡蠣30 g，菟絲子15 g，銀柴胡10 g，醋鱉甲10 g，地骨皮10 g，浮小麥20 g，雞內(nèi)金15 g，生地黃10 g，青黛3 g，酒黃精10 g。服藥后，患者癥狀逐漸改善，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。11月25號，血常規(guī)：WBC 43.91×109/L，LYM% 36.33×109/L，LYM% 83.50%，Hb 124.0 g/L，PLT 60×109/L。11月28日復(fù)查血常規(guī)：WBC 35.76×109/L，LYM 28.86×109/L，LYM% 80.70%，Hb 127.0 g/L，PLT 54×109/L。

按：本例慢性淋巴細(xì)胞白血病患者，發(fā)病時有脾大，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，是Rail V期高危，此型患者中位生存期是1.5～5年。沒有接受完整的西醫(yī)治療，主要通過中藥治療，從脾腎論治，取得了較好的療效，從發(fā)病至今超過5年，超出了中位生存期。治療之初期是化療后，以健脾益氣為法，以四君子湯為基礎(chǔ)方，隨證加減化痰、解毒、清熱藥物，如陳皮、橘紅、夏枯草、浙貝母等，改善了疲乏、貧血等癥狀，病情穩(wěn)定4年有余。患者今年8月出現(xiàn)了盜汗、疲乏等癥，舌質(zhì)淡紅有細(xì)裂紋，脈弦細(xì)，淋巴結(jié)有增大，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增高，考慮疾病有進(jìn)展趨勢，久病及腎，腎陰陽俱虛，陰虛血熱，治療以補(bǔ)益肝腎為主，以知柏地黃丸為基礎(chǔ)，增加清熱解毒、涼血、軟堅(jiān)散結(jié)藥物，如青黛、生地黃、銀柴胡、地骨皮、鱉甲等，聯(lián)合靜滴艾迪注射液，盜汗等癥狀改善迅速，并且實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也相應(yīng)下降，減緩了疾病進(jìn)展。

4 討論

脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，生命之源。腎藏精、生髓、髓生血。慢性淋巴細(xì)胞白血病屬“虛勞“范疇，是慢性虛損性疾病，病機(jī)以虛為本，以痰濁、瘀血、氣滯、熱毒為標(biāo)。在疾病的全程管理中，牢牢把握“本虛”這一始動因素，在不同階段根據(jù)具體病情的證候特點(diǎn)，在扶正上側(cè)重于補(bǔ)脾或益腎，或脾腎兼補(bǔ)?！瓣庩柣ジ?，《景岳全書》云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”；而結(jié)合“少火生氣”這一理論，以及慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性虛損的特點(diǎn)，補(bǔ)益宜以清補(bǔ)、平補(bǔ)為主，緩?fù)兑愿蕼匦云街?，長期重投大辛大熱之物恐有傷陰之弊。本例中于諸補(bǔ)益肝腎藥物中投入菟絲子，亦取微微生火，鼓舞腎氣之義。《本草匯言》：“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補(bǔ)而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)。虛可以補(bǔ)，實(shí)可以利……非若肉桂、益智，辛熱而不涼，有動腎經(jīng)之燥……如漢人集《神農(nóng)本草》稱為續(xù)絕傷，益氣力，明目精，皆由補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫理脾胃之征驗(yàn)也”。

5 結(jié)語

慢性淋巴細(xì)胞白血病是慢性虛損性疾病，在疾病的觀察等待期以及化療間歇期，中醫(yī)治療可以積極介入，以扶正祛邪為原則，抓住慢性淋巴細(xì)胞白血病本虛的特征，進(jìn)行辨證論治，能起到穩(wěn)定病情，改善癥狀，延緩疾病進(jìn)展的作用。