王 林

1 目前中醫(yī)臨床科研中存在的不足

在目前的中醫(yī)臨床科研中，很多是XX方對XX病XX證臨床療效研究。這樣的研究主要是方對證的效果。一病有多證，且證是在變化的,這樣的研究很難評價對病的療效。而在中醫(yī)臨床實踐過程中，要完整地治療一個病，就要根據(jù)病情的變化，確立相應(yīng)的證型，設(shè)立相應(yīng)的處方。治病是動態(tài)的，筆者把它稱之為動態(tài)證治。動態(tài)證治是指中醫(yī)在治病時根據(jù)證型的變化實時調(diào)整治療方案的行為，需要一套治療方案，包含數(shù)個處方，其效果是對疾病整體療效的評價。方對病證的研究旨在提高方的效果，動態(tài)證治旨在探討整套方案對病的效果。

2 動態(tài)證治治療方案的特點

動態(tài)證治治療方案是在前人證型研究和方藥研究的基礎(chǔ)上，綜合文獻(xiàn)研究，臨床研究，以滿足絕大多數(shù)患者為前提，結(jié)合專家共識等確立證型及相應(yīng)處方，完善治療方案。為了方便推廣應(yīng)用，方案應(yīng)盡可能簡化證型，掌握疾病的本質(zhì)，抓住典型癥狀體征，指導(dǎo)用藥。

動態(tài)證治是針對病的整體治療方案，與一病一證一方相比有一些特點：①一病一證選擇的患者既要符合病的標(biāo)準(zhǔn)又要符合證的特點，由于對證的認(rèn)識不一致從而導(dǎo)致選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)不一致，其臨床療效的可比性較差。而動態(tài)證治方案針對的是病，符合單病種特點即可，患者選擇標(biāo)準(zhǔn)相對規(guī)范，臨床療效可比性較好。②動態(tài)證治方案設(shè)計的優(yōu)劣，要視其科學(xué)性，實用性，可普及性。如果設(shè)計得當(dāng)，簡化證型，突出辨證特征，藥物相對固定，可以大大提高臨床數(shù)據(jù)的可重復(fù)性，經(jīng)得起他人的檢驗，更有利于中醫(yī)治療方案的推廣應(yīng)用。

3 以小兒過敏性鼻炎為例 探討筆者對小兒過敏性鼻炎的動態(tài)證治治療方案

兒童過敏性鼻炎是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后發(fā)生的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。四大癥狀是流清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏，鼻涕可因繼發(fā)感染而變黏稠；常伴有特應(yīng)性濕疹、腺樣體肥大，可伴隨結(jié)膜炎、咽炎、中耳炎等。發(fā)病機(jī)制可總結(jié)為過敏是主線，可繼發(fā)感染[2]。藥物治療主要有抗組胺藥、抗白三烯藥、鼻用激素等[3]。

3.1 動態(tài)證治證型的選擇《過敏性鼻炎辨證規(guī)范存在的問題與解決辦法》[4]研究已明確，過敏性鼻炎辨證確實問題嚴(yán)重。①權(quán)威文獻(xiàn)對過敏性鼻炎設(shè)立的辨證標(biāo)準(zhǔn)不盡規(guī)范，互有異同；②臨床辨證各行其是，辨證數(shù)量超常劇增；③各證所屬癥狀五花八門，種類繁多，進(jìn)而直接弱化了過敏性鼻炎辨證的客觀性和科學(xué)性?？疾旖?0年來中醫(yī)臨床辨證治療過敏性鼻炎情況[4]，發(fā)現(xiàn)臨床辨證大致分為2種：①參考權(quán)威文獻(xiàn)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)合個人臨床經(jīng)驗靈活變通?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》[5]將小兒鼻鼽分為肺氣虛寒、肺經(jīng)伏熱、脾氣虛弱、腎陽不足4個證型。筆者認(rèn)為小兒過敏性鼻炎反復(fù)發(fā)作，有本虛說和伏邪說，病位在鼻，屬肺。脾氣虛弱和腎陽不足與肺虛本質(zhì)均是虛。因本虛而反復(fù)發(fā)病，感受外邪可引動伏邪。由鼻塞、流清涕可見寒是此病的基本特征，此后寒邪入里化熱，或引動肺經(jīng)伏熱，可見黃涕等熱癥，甚至衍生痰、瘀等。經(jīng)治療熱解后又恢復(fù)肺氣虛寒的特征。肺氣虛寒和肺經(jīng)伏熱可以概括小兒過敏性鼻炎的基本特征。脾氣虛弱、腎陽不足兩證常常以兼證出現(xiàn)，兼補(bǔ)脾腎在短時期內(nèi)也難以改善。如果患兒有明顯的脾氣虛弱、腎陽不足，僅見過敏性鼻炎的少見，往往伴有反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘等，需要等呼吸道癥狀緩解以后，從調(diào)理脾胃入手，以改善機(jī)體的黏膜免疫，增強(qiáng)體質(zhì)。因此將指南中的4個證型簡化為2個。

3.2 藥物選擇參照指南，結(jié)合個人臨床經(jīng)驗，擬定主要治療藥物。①自擬辛夷通竅湯。常用藥：辛夷、白芷、薄荷、炙黃芪、炒蒼耳子、石菖蒲、路路通、炒僵蠶、蟬蛻、麻黃、防風(fēng)、羌活、藁本、川芎、升麻、葛根，炒蒼術(shù)、甘草。功效：散寒通竅，益氣固表。主要針對肺氣虛寒證。辨證要點是鼻流清涕，咽不紅，舌質(zhì)淡。加減：寒重去薄荷，加紫蘇葉。②自擬辛夷銀翹湯。常用藥：辛夷、白芷、薄荷、炒蒼耳子、石菖蒲、路路通、炒僵蠶、蟬蛻、金銀花、連翹、荊芥、炒牛蒡子、淡竹葉、蘆根、炒蔓荊子、菊花、桔梗、甘草。功效：清宣肺氣，通利鼻竅。主要針對肺經(jīng)伏熱證。辨證要點是：黃涕，黃鼻痂，咽喉紅，舌質(zhì)紅?；A(chǔ)方中沒有補(bǔ)脾和溫腎藥物，可滿足絕大多數(shù)患兒需求。

3.3 中醫(yī)動態(tài)證治方案因為肺氣虛寒和肺經(jīng)伏熱概括了小兒過敏性鼻炎的基本特征，根據(jù)臨床特征，辨證分型，選方用藥。患兒早期往往多見肺氣虛寒證，選用自擬辛夷通竅湯加減。隨后寒邪入里化熱，或感受熱邪，或邪熱內(nèi)伏，可見肺經(jīng)伏熱證，換用自擬辛夷銀翹湯加減；如初診時已經(jīng)是肺經(jīng)伏熱證，直接選用自擬辛夷銀翹湯加減；或因治療熱邪得解，或因再次感邪等等，如果熱像消失，病情未愈，仍有鼻塞流涕，又現(xiàn)肺氣虛寒特征，方隨證轉(zhuǎn)，換用自擬辛夷通竅湯加減。應(yīng)用時間長短根據(jù)癥狀和體征(主要參考鼻涕顏色、咽喉顏色、舌象)，動態(tài)調(diào)整，直至觀察終點。因為減少了證型，有利于方案的實施和推廣。

3.4 臨床實際應(yīng)用治療小兒過敏性鼻炎，筆者選擇了動態(tài)證治中藥方案聯(lián)合孟魯司特鈉口服為主的綜合治療方案。接診患兒，如果沒有嚴(yán)重的先天性疾病，符合單病種特點，沒有上述藥物的禁忌證，可以選擇動態(tài)證治中藥方案。無論病程長短，起始于哪個階段，根據(jù)當(dāng)時病情選用自擬辛夷通竅湯或自擬辛夷銀翹湯。西藥選擇配合孟魯司特鈉口服。孟魯司特鈉為白三烯受體拮抗劑，可有效地治療和預(yù)防小兒過敏性鼻炎，價格低，不良作用小，可長期服用。嚴(yán)重患兒可配合鼻用激素，減鼻充血劑外用等，合并感染可使用抗生素。

3.5 療效分析下面是筆者接診的部分小兒過敏性鼻炎患兒的臨床資料。全部患兒來自天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬兒科門診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童過敏性鼻炎診療——臨床實踐指南》[1]執(zhí)行，符合單病種標(biāo)準(zhǔn)。療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：鼻塞、流涕等癥狀消失或基本消失；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕；無效：癥狀無明顯改善。接診時間為2021年4月，共50例。其中男33例，女17例；年齡最小2歲，最大13歲；病程最短2周，最長2年余；療程最短5 d，最長42 d;查血常規(guī)30例(60%)，白細(xì)胞增高12例(24%)，使用抗生素15例(30%)；查鼻咽部側(cè)位片12例(24%)；配合霧化3例(6%)。共接診50例，證型無變化的23例(46%)，包含其中就診1次的10例；證型有變化的27例(54%)。其中就診2次13例，證型有變化的5例(38.46%)；就診3次的8例，證型有變化的7例(87.5%)；就診4次的11例，證型有變化的9例(81.81%)；就診5次及以上的7例，證型有變化的6例(85.71%)；其中有患兒證型多次變化。出現(xiàn)合并癥或病情加重的6例(12%)，必須放棄原治療方案。療效：痊愈36例(72%)；好轉(zhuǎn)8例(16%)；無效6例(12%)。

4 總結(jié)

中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)不一嚴(yán)重影響了中醫(yī)理論的推廣應(yīng)用，一病多證和對證候的認(rèn)識不一致導(dǎo)致中醫(yī)研究成果不易重復(fù)，療效判斷有局限性。究其原因是選擇患者的條件不一致。如果從病的角度出發(fā)，研究整個疾病的療效，患者的選擇條件相對一致，療效可比性更強(qiáng)。但一病多證且證是不斷變化的，研究病的療效需要一套完整的治療方案，筆者稱之為動態(tài)證治治療方案。動態(tài)證治方案既要滿足各種證型，還要考慮證候變化。但方案龐雜又難以推廣，因此要求方案以絕大多數(shù)患者的基本特征為依據(jù)，兼顧常見變化，確立證型。證型盡可能精簡，以利于實施和推廣。再根據(jù)證型選方用藥。疾病的療效是判斷動態(tài)證治方案優(yōu)劣的金標(biāo)準(zhǔn)，可以通過臨床研究不斷提高。由于入選條件一致，證型相對固定，結(jié)論的可重復(fù)性得以提高。

本文是想拋磚引玉，探討中醫(yī)對病的整體治療方案，評價整體方案對病的治療效果。不足之處歡迎同道批評指正！