經(jīng)口腔手指輔助留置鼻胃管在食管癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

杜 麗 陳爭(zhēng)光 高 婉 王齊齊

食管癌(esophageal cancer)是指食管上皮來源的惡性腫瘤[1]，是常見的消化道惡性腫瘤，在我國(guó)的發(fā)生率與病死率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重威脅人民的生命健康[2-3]。食管癌的致病因素有多種，其發(fā)生與地域、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等因素相關(guān)[4-5]。目前，食管癌的治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、化療以及綜合治療，一般情況下手術(shù)是根治食管癌的首選方法[6-8]。食管癌患者術(shù)后有一段時(shí)間的禁食期，為了促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)和提供更全面、更符合人體吸收的營(yíng)養(yǎng)素，需通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[9]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有空腸造口和術(shù)中留置鼻胃管兩種，前者屬于有創(chuàng)操作，且術(shù)后易出現(xiàn)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔感染等并發(fā)癥，而后者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果好，因此食管癌根治術(shù)患者常采用術(shù)中留置鼻胃管的操作[10-11]。然而，由于食管的占位性病變常導(dǎo)致食管入口變狹窄，并且術(shù)中患者處于全身麻醉狀態(tài)，其有限的咽部空間被氣管導(dǎo)管占據(jù)一部分，因而盲插法留置鼻胃管存在較大的難度[12-13]。為了提高食管癌術(shù)中留置鼻胃管的成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，筆者所在醫(yī)院手術(shù)室對(duì)食管癌患者術(shù)中留置鼻胃管的技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，采用經(jīng)口腔手指輔助法留置鼻胃管，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年7月-2020年6月于筆者所在醫(yī)院行食管癌根治術(shù)(頸、胸、腹三切口)的358例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡檢查結(jié)合病理學(xué)檢查，確診為食管癌；(2)符合手術(shù)指征；(3)擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻腔結(jié)構(gòu)異常；(2)腫瘤姑息性切除；(3)病歷資料不全。選取2019年7月-11月的143例食管癌根治術(shù)患者為對(duì)照組，男107例，女36例，平均年齡(67.0±8.09)歲；選取2019的12月-2020年6月的215例食管癌根治術(shù)患者為觀察組，男157例，女58例，平均年齡(66.02±8.57)歲。2組性別、年齡和腫瘤分期等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2 方法

2組患者均在全身麻醉下行食管癌根治術(shù)(頸、胸、腹三切口)，術(shù)中在食管-胃吻合結(jié)束后留置鼻胃管，2組置管材料均為含顯影線(F10)鼻胃管(江蘇榮業(yè)科技有限公司生產(chǎn))。

1.2.1 對(duì)照組

患者取平臥位，巡回護(hù)士將普通胃管和鼻胃管用石蠟油潤(rùn)滑后并齊，經(jīng)患者左側(cè)鼻腔一起置入，術(shù)者在腹部協(xié)助(手術(shù)醫(yī)生用手在腹腔內(nèi)觸摸兩管到達(dá)胃里的深度，并且判斷兩管的位置以及是否存在打折或盤曲的現(xiàn)象)，確定兩管均到達(dá)胃內(nèi)，護(hù)士再繼續(xù)置管，直至鼻胃管到達(dá)空腸上段位置，固定胃管和鼻胃管。

1.2.2 觀察組

患者取平臥位，巡回護(hù)士用無菌注射器抽取20 mL預(yù)熱過的0.9%氯化鈉溶液，溫度38～40℃，連接在鼻胃管末端，護(hù)士將鼻胃管頭端插入普通胃管的第二側(cè)孔處(胃管第二側(cè)孔距離前端6 cm)，潤(rùn)滑兩管道后經(jīng)患者左側(cè)鼻孔插入置入管道20 cm時(shí)，巡回護(hù)士左手食指伸入患者口腔，在咽后壁觸及氣管導(dǎo)管的位置并避開氣管導(dǎo)管，輕輕抵住胃管及鼻胃管，右手繼續(xù)置入管道，胃管和鼻胃管通過咽喉和食管第一狹窄口后，繼續(xù)輕柔送管至胃內(nèi)，術(shù)者在腹腔內(nèi)輔助(方法同對(duì)照組)。管道插至幽門口時(shí)，術(shù)者輔助進(jìn)行捻腸動(dòng)作，巡回護(hù)士先分開兩管(左手固定胃管不動(dòng)，右手往外提拉鼻胃管約6 cm，這樣鼻胃管就從胃管里抽出來)，退胃管至45 cm即可，再邊向鼻胃管內(nèi)注入預(yù)熱過的0.9%氯化鈉溶液，邊置入鼻胃管，連續(xù)注水無阻力且確定鼻胃管尖端在空腸上段即可，固定胃管及鼻胃管。

1.3 評(píng)價(jià)方法

(1)一次性置管成功率。留置鼻胃管至空腸過程順利，無拔出重插，無反復(fù)進(jìn)退為一次性置管成功。(2)置管時(shí)間。管道從鼻腔置入開始，到鼻胃管到達(dá)空腸上段的時(shí)間。(3)置管相關(guān)并發(fā)癥。比較2組置管過程中發(fā)生鼻黏膜出血、術(shù)后發(fā)生管腔堵塞和吻合口瘺的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組置管時(shí)間和一次性置管成功情況

觀察組術(shù)中置管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組置管時(shí)間和一次性置管成功情況比較

2.2 2組置管相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥5例，明顯少于對(duì)照組的27例，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.919，P<0.001)。

表3 2組置管相關(guān)并發(fā)癥比較 (例)

3 討論

研究[14]發(fā)現(xiàn)，食管癌根治術(shù)中采用盲插法留置鼻胃管成功率較低，其原因包括全身麻醉狀態(tài)下患者無法主動(dòng)配合進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)，再者食管入口處狹窄，氣管導(dǎo)管占據(jù)咽部空間導(dǎo)致置管受阻，氣管導(dǎo)管還可以引起杓狀軟骨和梨狀隱窩移位，這種移位也是導(dǎo)致置管過程中鼻胃管嵌塞的主要原因。由于普通胃管質(zhì)地柔軟，這就使得盲置胃管和鼻胃管時(shí)，胃管會(huì)連帶著鼻胃管彎折于患者口腔內(nèi)，難以順利通過咽喉部，導(dǎo)致置管時(shí)間延長(zhǎng)，置管成功率低。既往有研究嘗試通過輔助工具來提高置管的成功率，Wan等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，視頻喉鏡輔助術(shù)中鼻胃管置入，較普通喉鏡更具優(yōu)勢(shì)。Furutani等[16]利用彎型插管鉗來輔助術(shù)中置管，發(fā)現(xiàn)借助插管鉗可以將達(dá)到口咽部的鼻胃管輕松送入食管。但是上述方法均需要麻醉醫(yī)生借助特殊輔助工具進(jìn)行操作，且操作時(shí)間長(zhǎng)、流程繁瑣，不便于臨床推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)食管癌根治術(shù)患者術(shù)中采用經(jīng)口腔手指輔助置管，可以提高一次性置管成功率，縮短置管時(shí)間。其原因是，采用該置管方法時(shí)，操作者可以通過手指觸摸，進(jìn)而判斷氣管導(dǎo)管的位置，有效避開氣管導(dǎo)管，減少由于氣管導(dǎo)管引起的置管受阻。再者，可以避免管道彎折于患者口腔內(nèi)，需要反復(fù)進(jìn)退管道進(jìn)行調(diào)整的情況[17]，因此，提高了置管成功率，縮短了置管時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)食管癌根治術(shù)患者術(shù)中采用經(jīng)口腔手指輔助置管，可以降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。盲置管道需反復(fù)進(jìn)退管道，管道與鼻腔黏膜反復(fù)摩擦，容易引起鼻黏膜水腫、損傷和出血，增加了置管并發(fā)癥。本研究采用的改良式經(jīng)口腔手指輔助法留置胃管和鼻胃管，置管時(shí)鼻胃管插在胃管第二側(cè)孔處，這種方法縮小了進(jìn)入鼻腔的兩根管道的直徑總和，再利用手指在口腔內(nèi)指引與輔助置管，能減少反復(fù)進(jìn)退時(shí)對(duì)鼻腔黏膜的摩擦，減少患者鼻黏膜水腫、損傷和出血的發(fā)生。鼻胃管堵塞是另一個(gè)置管常見并發(fā)癥[18]，這主要是由于鼻胃管前端有4 cm軟管部分無內(nèi)芯鋼絲支撐，易在幽門口和十二指腸處彎折而造成堵塞。改良式置管方法是邊注射0.9%氯化鈉溶液邊置管，注水的壓力可以保證鼻胃管前端不彎折，同時(shí)可以利用注水提前擴(kuò)張胃或腸管遠(yuǎn)端，有助于鼻胃管的順利通過。胃食管吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中管道的機(jī)械性挫傷是其影響因素之一，其主要原因是調(diào)整鼻胃管位置過程中常造成管道與吻合口或胸胃殘端的反復(fù)摩擦，以及直接挫傷或損傷。張衛(wèi)國(guó)等[19]發(fā)現(xiàn)，減少吻合口瘺的方式主要有保持吻合口與胸胃的血供良好、減少對(duì)吻合口的機(jī)械挫傷或損傷以及充分的胃腸減壓等。本研究采用的改良式經(jīng)口腔手指輔助法留置鼻胃管可以有效避免術(shù)中置管對(duì)吻合口的機(jī)械損傷，進(jìn)而降低了因置管導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生率。

在經(jīng)口腔手指輔助法留置鼻胃管時(shí)，其操作要點(diǎn)如下。(1)留置鼻胃管前，調(diào)整患者的體位，將頭偏向右側(cè)的頸仰臥位變?yōu)槠脚P頭正位，這種體位更有利于留置鼻胃管的操作；(2)置管時(shí)，麻醉師給予患者足量、合理劑量的肌松劑，可以使患者口咽部和胃腸肌肉群松弛，防止幽門口痙攣，更便于操作者用左手示指在口腔內(nèi)輔助置管，同時(shí)能夠更有效地避開氣管導(dǎo)管的位置；(3)置管時(shí)，當(dāng)鼻胃管到達(dá)幽門口后需外科醫(yī)生輔助進(jìn)行捻腸動(dòng)作，再聯(lián)合持續(xù)向鼻胃管內(nèi)注水保持鼻胃管壓力，且可以使腸道滑潤(rùn)且飽滿，更有利于鼻胃管在腸道中移動(dòng)，也防止鼻胃管被腸液逆流阻塞管腔的現(xiàn)象發(fā)生。改良的留置鼻胃管的方法，能夠明顯提高鼻腸管一次性置管的成功率，降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。食管癌手術(shù)中巡回護(hù)士留置鼻胃管是術(shù)中護(hù)理配合的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，順利地置管可以加快手術(shù)進(jìn)程，促進(jìn)患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利開展，進(jìn)而促進(jìn)其病情恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[20-21]。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)口腔手指輔助法留置鼻胃管不僅提高了食管癌根治術(shù)患者一次性置管成功率，而且可以減少置管相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)患者吻合口愈合和腸道功能恢復(fù)起到了促進(jìn)作用，利于患者加速康復(fù)[22]。