秦思琪 綜述，王 嵐，高 志 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶 400010)

牙齒脫落后，牙槽骨均會伴隨不同程度的吸收，進而容易導(dǎo)致垂直骨量不足，這樣會使許多患者無法進行常規(guī)的種植手術(shù)[1]。因此，這類患者在種植時，往往需要行更復(fù)雜的外科手術(shù)，如上頜竇底提升術(shù)、骨引導(dǎo)再生術(shù)、外置法置骨術(shù)、牽引成骨、下牙槽神經(jīng)移位術(shù)等[2-7]。 雖然通過這些外科手術(shù)可以使牙槽骨嚴重吸收的缺牙患者完成種植修復(fù)，但卻存在一些缺點，如手術(shù)成本高、治療持續(xù)時間長、最終增加的骨量有限、加大術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險等[8-9]。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，短種植體的出現(xiàn)逐漸成為缺牙后垂直骨量不足患者的新選擇。

1 短種植體的概念

目前，使用種植體進行牙齒缺失的修復(fù)是被大家認可的。通常情況下，大家都愿意選擇長度較長的種植體，因為長種植體與骨的接觸面積更大[10]。但是，隨著種植體形狀設(shè)計和表面處理的改變，即便減少種植體的長度，也能同時保持良好的穩(wěn)定性和功能[11]。所以，較短種植體在臨床上逐漸被廣泛應(yīng)用。近幾年來，短種植體的精確定義一直存在著爭議，并缺乏明確定義的文獻。最初，大家普遍認為長度大于或等于10 mm的種植體是種植體的標準長度[12]。不過,有研究報道短種植體的長度小于10、≤8.5、≤8、6 mm不等[11,13-16]。 也有學(xué)者提出，小于或等于6 mm為超短種植體[15，17-18]，還有部分學(xué)者認為超短種植體長度小于或等于5 mm[19]。盡管短種植體的定義還缺乏定論，但現(xiàn)階段大家都普遍接受小于或等于8 mm為短種植體的定義,并且這一定義被廣泛應(yīng)用于許多研究中[7,15,20-21]。

2 短種植體的臨床應(yīng)用

2.1短種植體的種植位置 上頜后段牙齒缺失后可能造成牙槽骨萎縮或上頜竇氣化，這種情況下如果使用標準長度種植體支持的固定修復(fù)體修復(fù)時，可能就會無法修復(fù)。因此，為了克服這些困難通常臨床上會采用引導(dǎo)骨再生、上頜竇底提升技術(shù)、牙槽骨牽張術(shù)，甚至使用顴種植體。隨著短種植體的發(fā)展，使用短種植體支持的固定修復(fù)體修復(fù)上頜后牙缺牙區(qū)也逐步被大家認可。NIELSEN等[22]將40例上頜后緣部分牙缺失的患者隨機分配到種植治療組，其中包括由短種植體(6 mm)支持的單冠修復(fù)或標準長度種植體(13 mm)與上頜竇底外提升術(shù)聯(lián)合，且使用50%的下頜骨升支的自體骨移植物，混合50%的Bio-Oss骨粉。在功能性種植體負荷1年后，兩組的臨床治療結(jié)果無差異。

與上頜相似，下頜后牙區(qū)在牙齒缺失后也會因牙槽骨吸收及下牙槽神經(jīng)管這一特殊解剖結(jié)構(gòu)，而無法植入標準長度種植體。同樣也可以通過骨增量手術(shù)、下牙槽神經(jīng)移位術(shù)等外科手術(shù)來達到使用標準長度種植體修復(fù)的條件。然而，近年來，短種植體的優(yōu)勢越發(fā)凸顯。PARDO-ZAMORA等[23]在一項前瞻性研究中，比較短種植體(7、8.5 mm)和標準長度種植體(≥10 mm)的生存率、穩(wěn)定性和邊緣骨水平變化。1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，較短的種植體(長度7、8.5 mm)與標準長度種植體一樣有用，顯示出相似的穩(wěn)定性和邊緣骨吸收率，甚至較短種植體的存活率高，可達100%。

對于短種植體在上下頜區(qū)域的存活率，學(xué)者們似乎有不同的意見。XU等[1]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)種植體植入上頜后牙區(qū)的存活率低于下頜種植體，他們認為這可能是由于下頜骨骨密度普遍較高，從而促進了初期穩(wěn)定和早期骨結(jié)合。VAZOURAS等[24]的薈萃分析顯示，上頜短種植體的失敗風(fēng)險與下頜骨相似，兩者失敗率均為3%。

2.2短種植體的負荷時機 臨床上，根據(jù)種植體的不同愈合階段，可以選擇即刻負荷、早期負荷、常規(guī)負荷、延期負荷4個負荷時機。關(guān)于不同負荷時機對短種植體的存活率和成功率，學(xué)者們各抒己見。HAN等[21]的研究中在下頜后牙區(qū)放置2個或3個長6 mm、直徑4 mm的種植體，術(shù)后6周行早期負荷，使用連冠固定義齒修復(fù)，經(jīng)過3年負荷后，種植體邊緣骨水平與種植體植入時相比，得到了很好的維持，平均邊緣骨水平變化很小，種植體周圍軟組織健康，植體存活率與其他研究一致，術(shù)后并發(fā)癥少且無相關(guān)不良反應(yīng)。HAN等[21]認為，即使他們的研究中患有牙周炎的患者比例很高，但種植體周圍組織還能保持健康，主要是因為這些患者在種植之前進行了牙周治療，且一直進行定期牙周維護治療?？紤]到牙周炎在我國的患病率較高，所以患者在這類短種植體植入術(shù)后必須進行定期維護，以減少種植體邊緣骨過度吸收，以及降低發(fā)生種植體周圍炎的風(fēng)險。另外，當(dāng)在6 mm短種植體中使用早期負荷方案時，必須考慮晚期牙周炎史、骨質(zhì)量差和任何可能導(dǎo)致傷口延遲愈合的全身因素。

ANITUA等[25]的研究內(nèi)容是根據(jù)植體的長度分為兩組，一組(SS)是2個種植體長度均是6.5 mm，另一組(SL)是其中一個植體長度是6.5 mm，另一個種植體長度大于6.5 mm。兩組都在種植體植入24 h內(nèi)完成即刻負荷，進行連冠修復(fù)，經(jīng)過平均(14±5)個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組在隨訪期間都沒有發(fā)生種植體或者修復(fù)體失敗。在1年負荷后，種植體遠中邊緣骨吸收是兩組之間唯一具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量，SL組的骨吸收率更高。他們認為邊緣骨吸收的這種差異與種植體直徑無關(guān)，可能是與SS組中短種植體的存在有關(guān)。此研究中所有種植體都達到了足夠的初始穩(wěn)定性。此研究結(jié)果表明，SS組即刻負荷的成功可能與足夠的初始穩(wěn)定性和種植體連冠修復(fù)有關(guān)。

PERELLI等[26]的一項為期8年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無論是7 mm還是8.5 mm的種植體在即刻負荷和延期負荷之后，種植體的存活率是相似的。WU等[27]搜集了17篇文獻并進行了薈萃分析，該研究從兩方面進行分析，一是即刻負荷條件下，短種植體(<10 mm)的失敗率與標準種植體(≥10 mm)的失敗率；第二是即刻負荷與早期或延期負荷的情況下短種植體的失敗率是否不同。最終的結(jié)果顯示，盡管短種植體即刻負荷失敗率高于標準種植體即刻負荷失敗率，短種植體即刻負荷失敗率高于短種植體早期和延期負荷失敗率，但兩組比較均無顯著差異。他們還指出在適當(dāng)?shù)姆N植手術(shù)和修復(fù)方案下，即使短種植體有著較大的冠-種植體比例和較小的骨-種植體接觸面積，仍不會影響短種植體即刻負荷時的失敗率。

2.3短種植體的不同修復(fù)設(shè)計

2.3.1單冠 連續(xù)多顆牙缺失，相鄰牙位植入多個種植體時，選擇單冠修復(fù)體。LOMBARDO等[7]在下頜部分后牙缺失并且剩余牙槽骨高度小于10 mm的區(qū)域植入了5、6、8 mm長度的植體，且冠方修復(fù)都采用單冠修復(fù)，經(jīng)過3年臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，其存活率和邊緣骨吸收沒有明顯差別。有學(xué)者還在對有牙周病史的缺牙患者進行短種植體單冠修復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)，同樣3年的隨訪，這些有牙周病史的患者和牙周健康的患者，不管種植體長度是5、6 mm還是8 mm，在種植體存活率和邊緣骨吸收方面都沒有明顯的差異[28]。TOLENTINO等[29]的研究說明在1年的隨訪期內(nèi)，不僅短種植體(≤8 mm)支持的單冠與種植體長度大于8 mm的單冠對比存活率是相同的，短種植體的邊緣骨吸收、修復(fù)體失敗和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也均比較低。XU等[1]的薈萃分析結(jié)論是經(jīng)過5年的長期隨訪比較，在短種植體支持單冠修復(fù)時，≤6 mm的短種植體的存活率低于大于6 mm的標準種植體，而邊緣骨吸收并沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。由此，該學(xué)者認為短種植體支持的單冠在牙槽后區(qū)還是應(yīng)當(dāng)謹慎使用。

2.3.2連冠 連續(xù)多顆牙缺失，相鄰牙位植入多個種植體時，選擇連冠修復(fù)體。ADNEZ等[30]在一項為期1年的臨床試驗中，每例患者接受4個下頜骨后區(qū)種植體,在一側(cè)放置2個短種植體(7 mm)，在對側(cè)放置2個常規(guī)種植體(10、12 mm),這些種植體都采用連冠修復(fù)，短種植體和常規(guī)種植體支持的連冠修復(fù)，在邊緣骨吸收和種植體存活率方面沒有顯著差異。SLOTTE等[31]的研究中，在下頜后牙嚴重吸收的情況下，一次性植入3個或4個4 mm長度的種植體，冠方修復(fù)采用3單元或4單元的連冠，沒有橋體或者懸臂，經(jīng)過5年隨訪發(fā)現(xiàn)，邊緣骨吸收發(fā)生在第1年且邊緣骨水平在第1年后沒有顯著變化。這種良好的結(jié)果可能是與手術(shù)、修復(fù)體處理和生物力學(xué)因素有關(guān)。他們認為在用4 mm種植體手術(shù)時，手術(shù)過程中的處理與更常見長度的種植體相似。但短種植體要求應(yīng)對植入部位做好準備，以此優(yōu)化初始穩(wěn)定性和避免產(chǎn)熱引起的骨組織損傷。AL-SAWAF等[32]在患者的缺牙區(qū)植入2個7 mm的短種植體，將患者隨機分為兩組:連冠組采用2個連冠，單冠組采用2個單冠，經(jīng)過3年隨訪觀察，兩組之間在種植體存活率、邊緣骨吸收和3年冠修復(fù)的成功率均沒有明顯差異。

2.3.3冠根比 冠根比是指修復(fù)體的長度與種植體的長度之間的關(guān)系。使用短種植體，往往會增加冠根比值，可能會對種植體存活率、邊緣骨水平有一定的影響。DI FIORE等[33]在下頜后段使用短種植體(7 mm)支持固定義齒，隨訪11～20年，發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)臨床冠根比大于或等于2與邊緣骨吸收有較高相關(guān)性。TANG等[34]在患者缺牙區(qū)植入6.5 mm或8 mm的植體，經(jīng)過3～7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，種植體和修復(fù)體的存活率都很高，而且他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)臨床冠根比值在0.47～3.01內(nèi)，臨床冠根比與邊緣骨吸收水平呈負相關(guān)，冠根比值越高，種植體周圍邊緣骨吸收越少。他們認為得出的這一結(jié)論可能與兩方面有關(guān)，一方面是因為咬合力引起的牙槽嵴應(yīng)力集中可能刺激骨形成，而應(yīng)力減少(如低冠根比較小、選擇連冠修復(fù)體)可能導(dǎo)致骨的失用性肌萎縮，最終使牙槽骨吸收；另一方面,可能是由于短種植體的不斷改進設(shè)計,如親水表面,植體基臺連接的獨特設(shè)計,這些可能會減少不良負荷對短種植體的影響。

TORRES-ALEMANY等[35]對14篇文獻經(jīng)過系統(tǒng)回顧與薈萃分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠根比為1、2、3時，短種植體的冠/種植體比值對種植體存活率和邊緣骨吸收沒有顯著影響。他們提出在考慮冠根比值的同時還應(yīng)考慮連冠修復(fù)的修復(fù)體。因為，當(dāng)修復(fù)體是連冠修復(fù)時，咬合負荷在種植體之間的分布更好，從而減少應(yīng)力，增加了修復(fù)體的穩(wěn)定性。MALCHIODI等[36]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在骨寬度足夠的缺牙患者的缺牙區(qū)植入5 mm長度的種植體，即使冠根比值大于3，在平均隨訪近10年之后，種植體的存活率、成功率和種植體的邊緣骨水平也沒有受到不利影響。

3 并發(fā)癥

種植治療過程中會發(fā)生各種不同的并發(fā)癥，包括外科手術(shù)并發(fā)癥、機械并發(fā)癥、生物學(xué)并發(fā)癥。TOTI等[37]的研究分析比較標準大于8 mm種植體(進行骨增量)和短種植體的效果，結(jié)論是長種植體結(jié)合骨增量手術(shù)的生物并發(fā)癥發(fā)生率(50.0%)高于未進行骨增量手術(shù)短種植體的生物并發(fā)癥發(fā)生率(12.4%)，這數(shù)據(jù)表明在下頜萎縮后牙區(qū)短種植體明顯優(yōu)于結(jié)合骨增量手術(shù)的標準種植體。STORELLI等[38]的研究內(nèi)容是通過臨床隨機對照試驗，對6、10 mm長度的種植體隨訪。結(jié)果10年后兩組的生物并發(fā)癥相似，兩組均未發(fā)現(xiàn)種植體周圍炎。在6 mm組中，1例患者在1～5年隨訪期間發(fā)生了黏膜炎，另1例患者在第9年被診斷為黏膜炎；在10 mm組中，2例患者在9年后被診斷為黏膜炎，4例患者在10年后被診斷為黏膜炎。除此之外，兩組均出現(xiàn)數(shù)例牙冠崩瓷，但沒有出現(xiàn)基臺或螺絲的折斷等機械并發(fā)癥。ALTAIB等[39]認為在1年和3～5年分析比較短長度(≤8 mm)種植體和標準長度種植體術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示，骨增量手術(shù)后植入標準長度種植體組術(shù)后并發(fā)癥的患者明顯更多。SEGALLA等[19]在一項長達10年的回顧性研究中，評估了6、8 mm長種植體的并發(fā)癥，在83個修復(fù)體中，出現(xiàn)10例機械并發(fā)癥，都是螺絲松動。YU等[40]在比較短種植體(≤6 mm)和長種植體(≥8 mm)在無牙頜不同隨訪時的生存率時發(fā)現(xiàn)，試驗組(≤6 mm)的生物并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。然而，試驗組和對照組的修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是在亞組分析中發(fā)現(xiàn)小于或等于6 mm長度種植體在沒有骨增量手術(shù)時，有較高的修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率；而1年后經(jīng)過骨增量的修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率與此相反。結(jié)合這些研究結(jié)果，他們認為在長期預(yù)后方面，≤6 mm植體支持的修復(fù)體的并發(fā)癥發(fā)生率很可能高于較長植體支持的修復(fù)體。

4 存留率

種植體的存留率是評判種植體臨床成功的重要指標，關(guān)于短種植體的存留率，學(xué)者們的研究結(jié)果也有所不同。STORELLI等[38]的研究結(jié)果顯示，6 mm短種植體的存留率和成功率與10 mm長種植體的存留率和成功率相似。除此之外，RAVIDA等[2]的研究同樣得出了短種植體和標準種植體存留率相似這一結(jié)論。然而，也有研究結(jié)論與此相反，這些研究提出短種植體的存留率低于標準種植體[1,11]，其中HDZIK等[11]發(fā)現(xiàn)，雖然短種植體的存留率低于標準種植體，但是存留的短種植體還是取得了良好的臨床效果。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，當(dāng)頜骨嚴重吸收時，短種植體確實可以達到很好的臨床效果，使用短種植體還可以降低手術(shù)費用、減少治療時間，以及降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。然而，臨床醫(yī)生在進行選擇短種植體時，還是應(yīng)該嚴格把控適應(yīng)證，首先要考慮患者的全身因素，如糖尿病、牙周炎等；其次，骨質(zhì)條件等局部因素也應(yīng)在考慮范圍之內(nèi)。截至目前，對于后牙區(qū)部分牙齒缺失應(yīng)用短種植體時，如何進行冠方的修復(fù)設(shè)計還未達成共識。有學(xué)者提出，造成種植體失敗的原因通常是由于負荷過大[41]，也有學(xué)者指出在影響種植體失敗的因素中包含了修復(fù)體的結(jié)構(gòu)類型[42]。為此，在短種植體這種有著特殊的冠種植體比例情況下，臨床醫(yī)生要對種植體與修復(fù)體生物力學(xué)方面的有關(guān)知識，以及修復(fù)體結(jié)構(gòu)這一方面的內(nèi)容有更加充分的了解。在臨床上醫(yī)生還是要慎重考慮上述兩方面的內(nèi)容，力求提高短種植體治療的長期成功率。