王小剛

肩關(guān)節(jié)疼痛是腦卒中后患者常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后肩痛發(fā)生率為5%～80%。肩痛會(huì)影響制動(dòng)，加劇患者痛感，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)對(duì)患者日常生活工作造成影響[1]。目前，對(duì)于腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的病理機(jī)制尚未統(tǒng)一，普遍認(rèn)為，可能與患者肩部處置方式不當(dāng)、肌張力異?；驒C(jī)體炎癥反應(yīng)等有關(guān)[2-3]。傳統(tǒng)治療多采取綜合康復(fù)鍛煉，一定程度上可改善患者疼痛癥狀，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，但效果欠佳[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)疼痛多與老年體衰、肝腎虧損及氣血不足等導(dǎo)致經(jīng)脈不通、氣血 凝滯及筋肉攣縮有關(guān)[5-6]。中藥外敷是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治療法之一，其不僅包括藥物治療還包括物理治療，中藥經(jīng)加熱后可發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛效果[7]。本研究就腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷治療的臨床效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年9月東臺(tái)市中醫(yī)院收治的腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者62例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組男16例，女15例，年齡38～72歲，平均（53.26±6.04）歲；腦卒中病程15 d至3個(gè)月，平均（2.05±0.62）個(gè)月；其中腦梗死21例，腦出血10例。觀察組男18例，女13例，年齡37～70歲，平均（52.36±5.11）歲；腦卒中病程13 d至4個(gè)月，平均（2.35±0.55）個(gè)月；其中腦梗死22例，腦出血9例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995年）》[8]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）腦卒中后發(fā)生的肩關(guān)節(jié)疼痛；3）病歷資料完整；4）簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴血管性癡呆；2）合并心、肝、腎、肺等器官功能障礙；3）中風(fēng)后合并嚴(yán)重精神疾病。

1.2 治療方法

對(duì)照組予以正確體位擺放，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉，可用力抬臂，用力向下伸直，以患肩外展最高位置，盡量旋轉(zhuǎn)搖動(dòng)肩關(guān)節(jié)；雙手抱肩相互交叉動(dòng)作，每天練習(xí)20～30次；或者患側(cè)肩膀行鐘擺及劃圈功能鍛煉，20 min/次，2次/d。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷。全身麻醉起效后，患側(cè)肢體35°～40°牽引固定。碘仿消毒術(shù)野，鋪巾。于肩峰后外側(cè)作一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，直鉗分離切口周?chē)浗M織，置入關(guān)節(jié)鏡至盂肱關(guān)節(jié)，打開(kāi)灌洗系統(tǒng)，建立前外側(cè)操作入路。清理關(guān)節(jié)腔，松懈粘連關(guān)節(jié)囊，如果肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎性水腫嚴(yán)重（伴止點(diǎn)損傷），行二頭肌長(zhǎng)頭肌腱止點(diǎn)切除（小于65歲患者行二頭肌長(zhǎng)頭肌腱固定）；后建立肩峰下入路，行肩峰成形術(shù)。若有肩袖撕裂，須行肩袖修補(bǔ)術(shù)，視撕裂程度酌情予以單內(nèi)排帶線錨釘或內(nèi)外排錨釘聯(lián)合固定。探查確定固定牢固后，沖洗關(guān)節(jié)腔，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤，縫合切口，采用無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后3～5 d予以中藥外敷炒蒼術(shù)20 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，懷牛膝20 g，蒲公英30 g，威靈仙30 g，炒白芍20 g，赤芍20 g，諸藥混合加水煎煮，經(jīng)高溫消毒后浸入無(wú)菌紗布，外敷于患肩，每5分鐘更換一次，外敷30 min，2次/d，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，治療后患者肩痛癥狀完全消失或明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)為顯效；治療后患者肩痛癥狀有所減輕，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所改善為有效；治療后肩痛癥狀及活動(dòng)功能無(wú)變化，或癥狀加重為無(wú)效。治療有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）疼痛癥狀：分別于治療前、治療2周、治療1個(gè)月及治療3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score,VAS）評(píng)估患者疼痛癥狀，將疼痛程度用0～10共計(jì)11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表疼痛難忍，患者根據(jù)主觀疼痛情況選擇數(shù)字，3分以下表示輕微疼痛，患者可以忍受，4～6分表示疼痛尚可忍受，但已影響睡眠，應(yīng)給予臨床處置，7～10分代表疼痛強(qiáng)烈。3）肩關(guān)節(jié)功能：采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)估患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，包括前屈、外旋、外展、內(nèi)旋活動(dòng)范圍[10]。4）炎癥因子：分別于治療前、治療3個(gè)月后采集患者靜脈血3 ml，3 000 r/min離心，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平，按照配套試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 VAS評(píng)分

治療2周、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療1個(gè)月治療3個(gè)月對(duì)照組 31 6.44±1.68 6.02±1.46 5.30±1.11 3.89±1.38觀察組 31 6.35±1.51 5.18±1.32 4.31±1.03 2.72±1.14 t值 0.222 2.376 3.640 3.639 P值 0.825 0.021 0.001 0.001

2.3 ROM

治療3個(gè)月后，觀察組前屈、外旋、外展、內(nèi)旋ROM均大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ROM比較(°,±s)

表3 兩組患者ROM比較(°,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療3個(gè)月比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 前屈 外旋 外展 內(nèi)旋 對(duì)照組 31 治療前 85.02±15.32 15.32±9.01 76.96±15.22 17.62±5.28 治療3個(gè)月 135.62±8.67a 41.01±9.62a 140.55±8.65a 31.33±3.97a 觀察組 31 治療前 89.66±14.71 15.06±8.42 78.01±13.39 18.86±6.86 治療3個(gè)月 146.32±10.22ab 58.76±7.94ab 155.01±6.69ab 43.35±5.81ab

2.4 炎癥因子水平

治療3個(gè)月后，觀察組IL-1β水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(ng/ml,±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(ng/ml,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療3個(gè)月 t值 P值 對(duì)照組 31 44.62±5.65 32.69±4.98 8.819＜0.001觀察組 31 46.92±6.81 24.01±5.72 14.343＜0.001 t值 1.447 6.372 P值 0.153 ＜0.001

3 討論

腦卒中患者并發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛病因較多，如肱二頭肌肌腱炎、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織出現(xiàn)慢性無(wú)菌性炎癥，引發(fā)組織水腫，關(guān)節(jié)囊與肌肉粘連，加重患者疼痛感，嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及生活能力[11-12]。目前，治療本病主要方法包括藥物、物理治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法等，但療效不一[13]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡觀察下進(jìn)行手術(shù)，可全方位觀察整個(gè)盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙，手術(shù)切口較小，術(shù)后康復(fù)快，已成為治療肩關(guān)節(jié)疼痛的重要手段[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)疼 痛與肝腎虧虛、氣血不足導(dǎo)致機(jī)體局部脈絡(luò)不通、氣血凝滯、筋肉攣縮有關(guān)[15]。為進(jìn)一步提高臨床療效，本研究特在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后聯(lián)合中藥外敷治療。

本研究小組自制的外敷中藥方中炒蒼術(shù)性溫，味辛，具有燥濕健脾之功效；黃柏性寒，味苦，具有清熱燥濕、瀉火解毒及除骨蒸之功效；薏苡仁性涼，味甘、淡，能夠利水滲濕、疏通經(jīng)絡(luò)、排膿消腫；懷牛膝性平，味苦，具有活血化瘀及消炎鎮(zhèn)痛作用，且還具有補(bǔ)肝腎及強(qiáng)筋骨和利關(guān)節(jié)之功；蒲公英性寒，味苦，可清熱解毒、消腫散結(jié)；威靈仙性溫，味辛，具有祛風(fēng)除濕及通絡(luò)止痛之功；白芍性微寒，味苦，屬補(bǔ)虛藥，具有養(yǎng)血斂陰及柔肝止痛的功效；赤芍性微寒，味苦，具有養(yǎng)陰、祛瘀、止痛、涼血及消腫的作用。上述諸藥混合共奏補(bǔ)養(yǎng)肝腎、活血通絡(luò)、舒筋利關(guān)節(jié)以及消炎止痛之功效。另外通過(guò)外敷的方式給藥，能夠讓藥物直接接觸局部疼痛部位皮膚，迫使藥力滲透至皮肉筋骨，逐層傳遞，達(dá)病變深處。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中藥外敷可溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、解痙止痛，促使細(xì)胞代謝加快，增加血流量，同時(shí)還能解除患部緊張痙攣癥狀[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，且治療2周、1個(gè)月及3個(gè)月后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷可有效改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，療效顯著。IL-1β是機(jī)體重要的炎癥因子，正常生理?xiàng)l件下不表達(dá)或低水平表達(dá)，腦損傷患者血清IL-1β水平異常升高，機(jī)體IL-1β高濃度表達(dá)可導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛及炎癥反應(yīng)，使腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者痛閾下降[17]。徐慧敏等[18]的研究顯示，經(jīng)中藥外敷聯(lián)合治療的腦卒中后肩痛患者血清IL-1β水平明顯低于對(duì)照組。本研究中，治療3個(gè)月后觀察組IL-1β水平明顯低于對(duì)照組，與上述結(jié)果基本吻合。提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷治療能夠有效改善患者炎癥反應(yīng)。且 本研究顯示，治療3個(gè)月后觀察組前屈、外旋、外展、內(nèi)旋ROM均大于對(duì)照組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷能夠顯著改善患者肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛臨床療效顯著，可降低炎癥因子水平，改善疼痛癥狀，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。盡管本研究取得一定成效，但仍存在不足之處，如納入研究的病例數(shù)較少，故下一步有待選取更大樣本量開(kāi)展前瞻性研究。