暴向陽(yáng)，段煉

煙霧病是解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部的主要研究方向，近些年隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和篩查技術(shù)的普及，其確診率在逐年增長(zhǎng)，也逐漸引起神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。煙霧病于1957年首次在日本報(bào)道，距今不過(guò)60多年，還有很多未知的領(lǐng)域[1]。近年來(lái)，煙霧病的發(fā)病機(jī)制、臨床評(píng)估及治療方式等方面的研究也成為腦血管病研究的重要方向，如何提高煙霧病方向研究生的教育質(zhì)量直接影響到未來(lái)這個(gè)專業(yè)的發(fā)展。解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部是國(guó)內(nèi)較早開展煙霧病治療和研究的中心之一，近些年已經(jīng)培養(yǎng)了40余名煙霧病方向的研究生，在注重培養(yǎng)其科研思維的同時(shí)，還加強(qiáng)其臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，尤其是手術(shù)操作技能的訓(xùn)練及提升，畢業(yè)后均可以在各自的工作崗位獨(dú)立開展煙霧病的診療及研究工作?，F(xiàn)筆者就研究生培養(yǎng)和帶教中的心得體會(huì)做一總結(jié)。

1 科研方面

煙霧病作為一個(gè)相對(duì)“年輕”的疾病，還有很多未知的領(lǐng)域需要探索，如病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后等方面，這也給煙霧病方向的研究生提供了很好的研究方向和思路。在開展科研工作之前，首先要給研究生進(jìn)行思想教育，使其樹立正確的科研價(jià)值觀，確?？蒲姓\(chéng)信，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。在科研選題和研究設(shè)計(jì)、實(shí)施時(shí)采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）[2]，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，誘導(dǎo)其興趣性。首先，讓學(xué)生閱讀大量的文獻(xiàn)，按照先中文后英文、先綜述后論著的順序，逐步深入，閱讀文獻(xiàn)既可以了解該疾病最新的研究進(jìn)展，又能從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)該疾病研究還存在哪些問(wèn)題，哪些方面還需要進(jìn)一步研究解決，從而自己尋找到這些問(wèn)題，然后思考如何去解決，發(fā)掘以后的選題方向。例如，煙霧病目前的疾病分期——鈴木分期是日本學(xué)者在1969年提出來(lái)的，并一直沿用至今，然后研究生在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該分期系統(tǒng)存在很多不足，該分期雖然能夠反映煙霧病自然病程的進(jìn)展程度，但是不能準(zhǔn)確反映腦內(nèi)的缺血狀況及卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此研究生帶著這個(gè)問(wèn)題去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自己所負(fù)責(zé)患者的影像學(xué)信息，以顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)為切入點(diǎn)，提出了基于側(cè)支循環(huán)結(jié)合傳統(tǒng)鈴木分期的新煙霧病分級(jí)系統(tǒng)，該結(jié)果題為《煙霧病的側(cè)支循環(huán)：一種新的分期方法》發(fā)表在美國(guó)卒中領(lǐng)域的權(quán)威雜志Stroke上。另外，培養(yǎng)研究生在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，然后思考如何去解決這些問(wèn)題，這也是研究生科研選題的一個(gè)重要方向。在平時(shí)的教學(xué)查房、病例討論、術(shù)前討論時(shí)讓研究生全程參與并提出問(wèn)題，如在教學(xué)查房時(shí)會(huì)向研究生提問(wèn)“出血性煙霧病和缺血性煙霧病的影像學(xué)特征有何不同”的類似問(wèn)題，術(shù)前討論時(shí)會(huì)提問(wèn)“哪些因素可以影響煙霧病患者術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后”，以及“哪種術(shù)式會(huì)讓煙霧病患者遠(yuǎn)期獲益更多”等問(wèn)題，這些都是很好的臨床研究選題。

另外，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部對(duì)研究生的科研誠(chéng)信有嚴(yán)格的要求和督導(dǎo)。中心基于access系統(tǒng)獨(dú)立自主開發(fā)建立了煙霧病臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入的信息包括臨床基本信息、影像學(xué)資料、手術(shù)情況、術(shù)后隨訪信息幾個(gè)模塊，由患者的身份標(biāo)識(shí)號(hào)（identity document，ID）作為唯一的身份識(shí)別信息，平時(shí)的數(shù)據(jù)錄入均由研究生來(lái)完成，錄入信息本身對(duì)研究生也是一種學(xué)習(xí)和研究，因?yàn)殇浫氲男畔⒁婕盎颊叩母鞣N疾病分期及評(píng)分，前文所說(shuō)的煙霧病新的分期系統(tǒng)就是基于在錄入數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的鈴木分期存在不足提出的。該數(shù)據(jù)庫(kù)由科室聘專人負(fù)責(zé)，由一臺(tái)單獨(dú)的計(jì)算機(jī)錄入并保存，該計(jì)算機(jī)的USB插口封鎖，無(wú)法外接存儲(chǔ)設(shè)備，并保持每個(gè)月一次的更新頻率，該人負(fù)責(zé)核對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、有無(wú)遺漏等。所有研究生的課題研究納入的研究對(duì)象都可以實(shí)時(shí)跟蹤并且核對(duì)，而且會(huì)定期抽查研究生的研究結(jié)果是否準(zhǔn)確，比如說(shuō)煙霧病的血管分期是否準(zhǔn)確，術(shù)后的血運(yùn)重建效果分級(jí)是否準(zhǔn)確。在這些嚴(yán)格的規(guī)章制度下，學(xué)生們心底養(yǎng)成了堅(jiān)守科研誠(chéng)信底線的信念，這對(duì)其以后的科研工作都會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響?，F(xiàn)實(shí)中，中心的研究生往往沒(méi)有科研造假的壓力，因?yàn)榭剖覔碛胸S富的煙霧病患者的病歷資料，研究生往往很早就完成了臨床病例回顧分析之類文章的撰寫和發(fā)表，避免了臨近畢業(yè)還沒(méi)有發(fā)表文章鋌而走險(xiǎn)學(xué)術(shù)造假的境況。

2 臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)研究生雖然經(jīng)過(guò)5年的本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床科室實(shí)習(xí)，但對(duì)細(xì)化腦血管病——煙霧病方向的專業(yè)知識(shí)方面仍有很大的差距。臨床帶教中將調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣和積極性放到首位，讓學(xué)生把精力和重點(diǎn)放在患者的床旁，而不是停留在書本的理論知識(shí)上，再好的教科書也抵不過(guò)一個(gè)印象深刻的病例，帶著臨床中的問(wèn)題去學(xué)習(xí)理論知識(shí)，也會(huì)大大提高學(xué)習(xí)的效率和記憶力。另外，在臨床中讓研究生深度參與臨床的診治工作，在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立地負(fù)責(zé)患者從入院到出院的一整套流程，包括入院接診，病情的交流，術(shù)前討論和準(zhǔn)備，術(shù)前與家屬談話，術(shù)后患者的管理等，也讓其在這個(gè)階段就提前適應(yīng)從學(xué)生到臨床醫(yī)師的身份轉(zhuǎn)變，掌握和患者及家屬溝通的方式方法，不斷提高其臨床解決問(wèn)題的能力。比起其他專業(yè)方向，腦血管病專業(yè)方向的研究生更要膽大心細(xì)，如動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉中操作稍有不慎就會(huì)引起動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，還有煙霧病患者經(jīng)常要進(jìn)行顱內(nèi)外的血管吻合，需要在直徑2 mm左右粗細(xì)的血管上縫合十幾針，操作稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致血管撕脫，吻合失敗。中心老師會(huì)要求研究生根據(jù)腦血管的解剖圖譜，對(duì)照患者的血管造影圖像，一根一根血管去比對(duì)，去熟練掌握。經(jīng)過(guò)這套模式培養(yǎng)下來(lái)，研究生畢業(yè)后可以熟練地閱讀TCD、MRA或CTA及DSA，可以獨(dú)立完成煙霧病的診斷，判斷疾病分期，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估等。

相比其他方向，腦血管病專業(yè)尤其是煙霧病方向的研究生，必須要強(qiáng)調(diào)腦血管的精準(zhǔn)手術(shù)操作，如血管的分離、修剪、血管的端端吻合或端側(cè)吻合等。如上所述，在進(jìn)行這些精細(xì)的手術(shù)操作時(shí)，稍有偏差，便會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至?xí)馂?zāi)難性的后果，無(wú)論是課題研究的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)建模，還是以后臨床工作的手術(shù)操作，都離不開這些基本的操作技術(shù)，在研究生階段打好基礎(chǔ)，可以終身獲益。中心實(shí)驗(yàn)室專門購(gòu)置了3臺(tái)手術(shù)訓(xùn)練用顯微鏡及配套的顯微吻合器械用于研究生的手術(shù)操作培訓(xùn)，首先在膠布、紗布、硅膠管等一系列簡(jiǎn)單可獲取的材料上進(jìn)行基礎(chǔ)的顯微吻合訓(xùn)練，使其掌握顯微操作的基本原理，此階段需要兩個(gè)學(xué)時(shí)，學(xué)生一般就可以基本掌握。然后進(jìn)一步通過(guò)雞翅模型[3]、大鼠活體模型進(jìn)行深入的組織血管顯微解剖、分離和吻合操作，每周訓(xùn)練2次，每次時(shí)長(zhǎng)3 h，總共訓(xùn)練周期3個(gè)月，通過(guò)這種循序漸進(jìn)的訓(xùn)練模式，為其今后的臨床手術(shù)打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。在開始訓(xùn)練之前，先進(jìn)行傳統(tǒng)的理論教學(xué)，向?qū)W生們?cè)敿?xì)介紹神經(jīng)外科顯微操作和血管吻合的基本理論知識(shí)和注意事項(xiàng)，并結(jié)合中心自己錄制的視頻展示，讓各位學(xué)生獲得更加直觀生動(dòng)的認(rèn)識(shí)。下一步由帶教老師示范顯微鏡下在膠片和紗布上的打結(jié)技術(shù)和要點(diǎn)，組織學(xué)生兩人一組分批訓(xùn)練，并由帶教老師點(diǎn)評(píng)和幫助改進(jìn)。在雞翅模型和大鼠活體模型的訓(xùn)練中，同樣也是組織學(xué)生兩兩一組分批訓(xùn)練，學(xué)生吻合血管完畢后，帶教老師用顯微注射器打水判斷血管是否通暢，并將血管剪斷剖開，觀察血管內(nèi)膜縫合是否到位。中心篩選的帶教老師均長(zhǎng)期從事一線臨床工作，擁有扎實(shí)的神經(jīng)外科顯微操作基本功，能熟練運(yùn)用顯微器械進(jìn)行血管吻合操作。

綜上所述，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部采用PBL教學(xué)方法，很好地調(diào)動(dòng)了研究生的主動(dòng)積極性，使其打牢了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，掌握了臨床技能。通過(guò)嚴(yán)格的核查及抽查制度，確保了研究生的科研誠(chéng)信。通過(guò)科學(xué)合理的訓(xùn)練方法，使研究生掌握了顯微血管操作技術(shù)，為以后的手術(shù)操作打好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過(guò)以上措施，研究生畢業(yè)后走上工作崗位，可以快速地獨(dú)立開展臨床工作及研究工作。