熊企秋，任華亮，張望德，李春民

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020

近年來，血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展使射頻消融術(shù)成為大隱靜脈曲張的常用治療手段，患者術(shù)后常通過穿壓力襪以減少術(shù)后腫脹、瘀血和疼痛感[1]。但是，目前，關(guān)于術(shù)后壓力襪應(yīng)用的最佳強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間尚未明確[2]。研究顯示，不同醫(yī)療中心在射頻消融術(shù)后選擇壓力襪應(yīng)用的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間存在較大差異[3]。此外，部分患者會(huì)因術(shù)后壓力襪治療而感到不適，如皮膚瘙癢、挫傷、感覺異常等，從而降低治療依從性[4]。本文對(duì)大隱靜脈射頻消融術(shù)后壓力襪應(yīng)用的最佳強(qiáng)度、最佳持續(xù)時(shí)間、壓迫類型及依從性進(jìn)行綜述。

1 壓力襪在大隱靜脈射頻消融術(shù)后的作用

壓力襪通過梯度壓力的作用壓閉淺表靜脈管腔，減少末端肢體靜脈血液滯留，從而改善下肢水腫癥狀。此外，壓力襪還可以通過提高骨骼肌的肌肉泵作用，加速靜脈血液回流[5]。大隱靜脈射頻消融術(shù)后應(yīng)用壓力襪可以改善肢體腫脹、疼痛癥狀，并進(jìn)一步促進(jìn)靶靜脈閉塞，提高手術(shù)成功率[6]。

關(guān)于壓力襪在大隱靜脈射頻消融術(shù)后的作用，研究結(jié)論各不相同。Elderman等[7]的研究對(duì)大隱靜脈消融術(shù)后應(yīng)用壓力襪的作用進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，術(shù)后應(yīng)用壓力襪能夠有效緩解患者的疼痛感，改善效果在術(shù)后7 d尤為顯著，但該研究存在未采用盲法及較高的失訪率等缺陷。有研究亦認(rèn)為應(yīng)用壓力襪能有效緩解術(shù)后疼痛、下肢水腫癥狀[4,8]。但是，個(gè)別研究中的受試者均僅行大隱靜脈主干射頻閉合術(shù)，而未對(duì)其他屬支曲張靜脈進(jìn)行處理，這種不同的處理方式可能是導(dǎo)致壓力襪治療效果不同的原因[9-10]。有研究認(rèn)為，與僅行大隱靜脈主干射頻閉合術(shù)的患者相比，行大隱靜脈主干射頻閉合術(shù)且同時(shí)處理了屬支曲張靜脈的患者應(yīng)用壓力襪后的下肢疼痛、腫脹等癥狀的改善效果更明顯[11]。Bootun 等[12]的研究認(rèn)為大隱靜脈射頻消融術(shù)后5 d 內(nèi)使用壓力襪治療可以顯著改善靜脈曲張患者術(shù)后疼痛感，并且疼痛改善效果在同時(shí)處理屬支曲張靜脈的患者中體現(xiàn)得更加明顯。這在既往的研究中并未提及，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 壓力襪的最佳作用強(qiáng)度

術(shù)后應(yīng)用壓力襪的主要目的是維持靶靜脈閉塞，以防再通，并改善術(shù)后不適感。當(dāng)患者采取平臥位時(shí)，大隱靜脈的壓力較低，10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的壓力即可壓閉靜脈。當(dāng)患者采取站立位時(shí)，需要更高的壓力才能達(dá)到此效果，此時(shí)，在大腿部位則需要30～40 mmHg的壓力來壓閉靜脈，而在小腿部位則需要大于50 mmHg的壓力[13]。通過直接對(duì)比不同強(qiáng)度的壓力襪來尋找適合術(shù)后治療的壓力襪強(qiáng)度的研究較少。Reich-Schupke等[14]的研究比較了不同強(qiáng)度壓力襪的療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用較高強(qiáng)度的壓力襪能夠顯著改善患者的術(shù)后疼痛感、水腫等癥狀，但所有患者均為女性，并且失訪率為18.5%；較高強(qiáng)度的壓力襪會(huì)使患者感受到其他不適，如皮膚干燥、脫屑、瘙癢等，因此，適宜的壓力強(qiáng)度需要兼顧療效和患者的使用體驗(yàn)感 。

更多的研究選擇30～40 mmHg 強(qiáng)度的壓力襪[9,12,15]。Bootun 等[12]將206例接受大隱靜脈射頻消融治療（同時(shí)或不同時(shí)進(jìn)行靜脈切除術(shù)）的靜脈曲張患者隨機(jī)分為了壓迫組（接受7天30～40 mmHg 強(qiáng)度的壓力襪治療）和無壓迫組（不接受壓力襪治療），發(fā)現(xiàn)壓迫組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分、恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間和瘀血程度方面均明顯改善。Pihlaja等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后7 d，接受30～40 mmHg壓力襪治療的患者的疼痛評(píng)分明顯低于未接受壓力襪治療的患者（P＜0.05）。但Ayo 等[9]的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用30～40 mmHg 壓力襪治療7 d 與不使用壓力襪治療的患者的疼痛評(píng)分無明顯差異，這與上述研究的結(jié)果未能達(dá)成一致；該研究的局限性在于其未采用盲法，術(shù)后評(píng)估結(jié)果受主觀因素的影響較大。30～40 mmHg 是目前臨床常用的壓力強(qiáng)度，在此強(qiáng)度下，術(shù)后疼痛、水腫癥狀能夠得到明顯緩解。關(guān)于此方面的高質(zhì)量文獻(xiàn)缺乏，仍需更多證據(jù)對(duì)不同強(qiáng)度壓力襪的療效進(jìn)行比較。

3 偏心壓力的應(yīng)用

較高強(qiáng)度的壓力襪對(duì)于緩解射頻消融術(shù)后下肢疼痛、腫脹等癥狀具有更顯著的作用，但過高強(qiáng)度的壓力襪可能帶來其他并發(fā)癥，如皮膚干燥、脫屑、瘙癢等。偏心壓力為壓力裝置下放置敷料等額外增加的局部界面壓力[16]。研究顯示，通過沿靶靜脈走行覆蓋敷料后再應(yīng)用壓力襪，以此增加的額外偏心壓力能夠進(jìn)一步緩解術(shù)后疼痛、水腫等癥狀[17-18]。一項(xiàng)病例對(duì)照研究評(píng)估了偏心壓力襪的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，與僅應(yīng)用壓力襪的患者相比，同時(shí)接受壓力襪及偏心壓力裝置的患者疼痛評(píng)分降低得更加顯著；此外，應(yīng)用偏心壓力裝置患者的生活質(zhì)量評(píng)分更高，而僅應(yīng)用壓力襪的患者與同時(shí)接受壓力襪及偏心壓力裝置的患者在皮膚干燥、瘙癢等不良反應(yīng)方面無明顯差異[19]。Lugli 等[20]在一項(xiàng)納入200例患者的研究中發(fā)現(xiàn)額外偏心壓力治療較僅使用普通壓力襪更能緩解患者的術(shù)后疼痛感。因此，直接針對(duì)靶靜脈提供額外的偏心壓迫對(duì)于改善術(shù)后疼痛感具有顯著效果。

4 壓力襪的最佳應(yīng)用時(shí)間

消融術(shù)后應(yīng)用壓力襪是臨床的常用選擇，但關(guān)于其應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)目前尚未達(dá)成共識(shí)。消融術(shù)后壓力襪的應(yīng)用時(shí)間為術(shù)后4 h～2周。目前，部分研究認(rèn)為若術(shù)后應(yīng)用壓力襪的時(shí)間超過1周，則患者獲益較少[4,12,14]。

Bootun 等[12]認(rèn)為在大隱靜脈射頻消融術(shù)后的前5 d使用壓力襪可以明顯改善患者的疼痛感。Bakker等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后僅應(yīng)用壓力襪48 h的患者相比，術(shù)后應(yīng)用壓力襪7天的患者的VAS 評(píng)分更低。Ye等[4]對(duì)400例行腔內(nèi)激光消融術(shù)的無并發(fā)癥靜脈曲張患者進(jìn)行了研究，根據(jù)術(shù)后是否穿壓力襪將患者隨機(jī)分為ECS 組和對(duì)照組，每組200例。結(jié)果顯示，術(shù)后第1周，ECS 組患者的疼痛程度和水腫嚴(yán)重程度更輕，但應(yīng)用壓力襪治療2周時(shí)，兩組疼痛程度和水腫嚴(yán)重程度無顯著差異，認(rèn)為ECS 的應(yīng)用并未在生活質(zhì)量和平均重返工作時(shí)間方面使患者獲益，而ECS治療確實(shí)減輕了無并發(fā)癥靜脈曲張患者術(shù)后第1周的疼痛程度和水腫嚴(yán)重程度。盡管大部分并發(fā)癥具有自限性，但術(shù)后應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間的壓力襪能促進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)癥的恢復(fù)；繼續(xù)堅(jiān)持應(yīng)用壓力襪治療患者的術(shù)后癥狀仍有所改善。一項(xiàng)單中心研究對(duì)大隱靜脈射頻消融術(shù)后患者進(jìn)行了為期6周的壓力襪治療，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周，患者的術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀明顯改善，但在后續(xù)的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于繼續(xù)應(yīng)用壓力襪治療的患者，其下肢疼痛感仍能繼續(xù)減輕[14]。但值得注意的是，隨著壓力襪應(yīng)用時(shí)間的增加，提前終止治療的患者比例也在提高。因此，臨床治療中，在發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的壓力襪治療能夠緩解患者術(shù)后不適的同時(shí)，也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到過長(zhǎng)時(shí)間的壓力襪治療會(huì)明顯降低患者的依從性。

5 依從性

患者會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用壓力襪而感到不適。壓力襪的應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，棄用率越高。Ye 等[4]的研究亦發(fā)現(xiàn)，8.5%的患者在術(shù)后1周時(shí)中斷壓力襪治療，而在術(shù)后第2周時(shí)，中斷壓力襪治療的患者比例增加到了13%。Bakker等[8]的研究中，長(zhǎng)療程組45例患者中有4例患者中斷應(yīng)用壓力襪?；颊咴诙摊煶探M會(huì)表現(xiàn)出更好的依從性。Krasznai 等[10]的研究中，發(fā)現(xiàn)接受大隱靜脈射頻消融術(shù)后72 h 壓力襪治療的患者中，5.9%的患者提前終止壓力襪治療。Pihlaja 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)12%的患者提前終止了壓力襪治療，主要原因是由于長(zhǎng)期應(yīng)用壓力襪而導(dǎo)致局部皮膚干燥、脫屑及瘙癢等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，采用更不易致敏材質(zhì)的新型壓力襪可能在一定程度上能夠解決此問題[21]。

6 小結(jié)與展望

隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，大隱靜脈射頻消融術(shù)逐漸成為臨床常用的治療方法。作為緩解患者術(shù)后腫脹、瘀血及疼痛等癥狀的壓力襪治療方式也得到了臨床醫(yī)師的重視。關(guān)于壓力襪的最佳作用強(qiáng)度和最佳應(yīng)用時(shí)間等，目前尚未達(dá)成共識(shí)。根據(jù)目前證據(jù)，雖然較高強(qiáng)度的壓力襪對(duì)術(shù)后下肢不適的緩解效果更好，但也會(huì)給患者帶來諸多不適。通過對(duì)靶靜脈覆蓋敷料以提供偏心壓力，能夠在保證提高療效的同時(shí)，一定程度上避免較高壓力強(qiáng)度引起的額外不適。術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用壓力襪能夠顯著緩解術(shù)后下肢腫脹、疼痛等癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用壓力襪會(huì)導(dǎo)致患者的依從性降低。因此，術(shù)后1周進(jìn)行壓力襪治療可能是最佳選擇。既往研究中的樣本異質(zhì)性較大，證據(jù)質(zhì)量相對(duì)較低，對(duì)術(shù)后壓力襪強(qiáng)度的研究較少。術(shù)后壓力襪的具體應(yīng)用時(shí)間及強(qiáng)度亟待設(shè)計(jì)更完善、樣本量更大的研究提供更有利的證據(jù)。