孔怡琳，楊欽河，張玉佩*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006；2.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；3.廣東省中醫(yī)藥信息化重點實驗室，廣東 廣州 510632）

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，其疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、NASH相關(guān)肝硬化及肝細胞癌［1-2］。隨著飲食、生活方式的改變，NAFLD患病率增長迅速且呈低齡化趨勢。流行病學(xué)調(diào)查顯示：NAFLD在全球一般人群的患病率為25%，我國近20年來的NAFLD平均患病率約29.6%，已經(jīng)超過了全球平均患病水平，且青少年的患病率正快速上升［3-4］。研究表明：肝細胞線粒體功能障礙與NAFLD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，線粒體功能穩(wěn)態(tài)在維持NAFLD肝臟脂質(zhì)平衡和能量代謝方面發(fā)揮重要作用［5］。中醫(yī)學(xué)理論認為：NAFLD的發(fā)病主要在肝，但發(fā)病的關(guān)鍵與脾虛不運關(guān)系密切［6］。筆者從“脾-線粒體”關(guān)聯(lián)角度探討NAFLD脾虛證的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)，初步闡釋健脾化濕治法防治NAFLD的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵，對豐富NAFLD中醫(yī)病因病機理論和辨證施治策略具有重要的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

1 “脾-線粒體”關(guān)聯(lián)理論的淵源

1.1 中醫(yī)之脾與線粒體的生理功能特點 中醫(yī)藏象學(xué)說認為脾在五行屬土，為“后天之本”，屬于“中焦”的范疇，通過化生水谷精微以生成氣血津液，供養(yǎng)著人體臟腑的各種生理活動，維持身體機能的正常運行。誠如《素問·太陰陽明論》所云：“脾者，土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主于時也。脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗芬嘣疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”可見，中焦脾胃功能虧虛，則精、氣、血、津液化生不足，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛就得不到充分的滋養(yǎng)，故百病由生。線粒體是細胞能量代謝的源頭，因而素有“細胞動力工廠”之稱，細胞生命活動所需能量的95%來自線粒體，因此線粒體除為細胞提供能量支持以外，還參與細胞分化、信息傳遞及細胞凋亡等過程，并擁有調(diào)控細胞生長和細胞周期的能力［7］。綜合來看，中醫(yī)之脾的生理特點與線粒體的功能都涉及人體的能量代謝調(diào)節(jié)，共同維持著機體正常的生命活動和內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。

1.2 “脾-線粒體”關(guān)聯(lián)理論的概念內(nèi)涵 20世紀80年代以來，多位學(xué)者相繼提出了“脾-線粒體”關(guān)聯(lián)的理論設(shè)想，認為中醫(yī)理論中的脾可以化生氣血，主運化水濕，其生理功能不僅涵蓋消化系統(tǒng)，還與內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)、運動、循環(huán)和生殖等系統(tǒng)關(guān)系密切；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中的線粒體與中醫(yī)之脾在功能上極為相似，為人體的原動力及能量調(diào)控樞紐，線粒體病變很可能是脾虛的物質(zhì)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)之一［8-9］。1991年，廣州中醫(yī)藥大學(xué)劉友章教授［10-12］正式提出了“脾-線粒體”關(guān)聯(lián)假說，認為脾主運化功能不僅與胃腸道的消化功能有關(guān)，更與線粒體的生物合成、融合分裂和氧化磷酸化過程密切相關(guān)；其在動物研究和臨床研究中發(fā)現(xiàn)脾虛型患者或大鼠都存在線粒體功能障礙的情況，表現(xiàn)為線粒體數(shù)量明顯減少，線粒體的結(jié)構(gòu)明顯損傷，線粒體的合成、分裂和能量代謝明顯滯后等功能障礙；當(dāng)給予健脾益氣藥后，脾主運化功能或線粒體合成、分裂及能量代謝功能也隨之改善。上述研究結(jié)果表明：中醫(yī)脾的生理功能與線粒體的功能代謝存在諸多相似或契合之處，通過將中醫(yī)認知的脾建立在客觀存在的線粒體上，有利于進一步揭示脾虛不運、濕濁致病的發(fā)病機理，為胃腸道疾病、糖脂代謝性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的精準防治提供科學(xué)依據(jù)。

2 基于“脾-線粒體”關(guān)聯(lián)理論探討NAFLD脾虛證的科學(xué)內(nèi)涵

2.1 脾虛濕阻是NAFLD的關(guān)鍵中醫(yī)病機 中醫(yī)學(xué)無NAFLD這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點可 歸 屬 于“脅 痛”“肝 癖”“積 聚”“瘕”“痰 濁”“肥氣”和“臌脹”等疾病范疇?？v觀古今諸家之論，過食肥甘厚味、憂思郁結(jié)、情志失調(diào)、養(yǎng)尊處優(yōu)、過度安逸等是機體膏脂積蓄形成NAFLD的主要病因。中醫(yī)認為脂肪屬于膏脂，膏脂乃由水谷精微所化生，屬于津液的組成部分，并能化入血中，是人體的營養(yǎng)物質(zhì)之一，其生成及輸布均有賴于肝、脾二臟的正常氣化功能，且尤以脾的運化輸布功能最為重要［6］。NAFLD主要病變部位在肝，但與脾關(guān)系密切。若因飲食所傷，脾失健運則散精之職失司，水谷精微不歸正化，水津輸化失常，形成膏脂痰濕，膏脂痰濕轉(zhuǎn)運輸布不利可致氣血津液運行不暢，痰濕內(nèi)阻，脈道不暢，滯留營中而形成高脂血癥；當(dāng)大量膏脂循行于肝臟，則肝臟疏泄失常，致痰濁膏脂與氣血在肝內(nèi)瘀滯互結(jié)，出現(xiàn)胞脈壅塞而形成NAFLD［13］。故脾虛濕阻是NAFLD的關(guān)鍵病機，并貫穿于NAFLD發(fā)病始終，其發(fā)病特點表現(xiàn)為疾病初期脾虛不運，濕濁內(nèi)阻，中后期逐漸進展為痰濕郁結(jié)，痰瘀交阻。

2.2 脾虛濕阻與NAFLD線粒體代謝障礙存在契合之處 中醫(yī)認為：脾與胃一樣，位居中央，性屬至陰，是氣機升降之樞紐，即為氣血生化之源，又為生痰之源。脾胃運化不利，在體內(nèi)容易產(chǎn)生水谷精微代謝受阻和濕濁痰積內(nèi)聚。脾主運化的生理功能表現(xiàn)為人體內(nèi)所需營養(yǎng)物質(zhì)的運化和能量代謝的過程。若在脾虛的情況下，機體多余的營養(yǎng)物質(zhì)和能量不能得到向上升清，故出現(xiàn)濕濁痰積滯于體內(nèi)而產(chǎn)生肥胖，而當(dāng)濕濁痰積化生膏脂凝積于肝臟時，則會形成脂肪肝，故脾虛濕阻是NAFLD的發(fā)病關(guān)鍵。作為人體內(nèi)“動力工廠”的線粒體，主要是脂肪酸、糖和蛋白質(zhì)合成、氧化和轉(zhuǎn)運的場所，也是合成三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）的主要細胞器，維持著機體正常的生理功能［14］。在NAFLD進展過程中，長期高脂飲食能夠明顯抑制肝細胞線粒體氧化脂肪酸的能力，脂質(zhì)在肝細胞沉積越嚴重，其線粒體功能損傷越明顯，主要表現(xiàn)為線粒體膜流動性下降，呼吸鏈功能下降，繼而使呼吸鏈電子傳遞的終末復(fù)合物-細胞色素氧化酶Ⅱ（cytochrome oxidsse-Ⅱ，COX-Ⅱ）下降，從而發(fā)生ATP合成障礙及大量氧化產(chǎn)物、脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的升高［15-16］。研究發(fā)現(xiàn)：由于線粒體發(fā)生代謝障礙，游離脂肪酸經(jīng)過膜上轉(zhuǎn)運蛋白運轉(zhuǎn)出線粒體的功能遇阻，會出現(xiàn)脂肪在線粒體周圍堆積，并抑制肝臟胰島素信號通路，引起血糖、血脂紊亂，從而加重NAFLD的進展［17］。綜上所述，NAFLD脾虛濕阻病機與線粒體代謝障礙存在諸多契合之處，脾化生氣血和運化水濕的功能出現(xiàn)失調(diào)，與線粒體發(fā)生氧化磷酸化代謝障礙極為相似。

2.3 脾虛產(chǎn)生的濕濁痰積與NAFLD線粒體代謝產(chǎn)物存在相關(guān)性 中醫(yī)在認識NAFLD發(fā)病過程中，認為脾虛為本，濕濁痰積為標，脾虛是本病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕濁痰積為主要病理因素，本虛標實為其病機特點。中醫(yī)素有“脾為生痰之源”的觀點，認為“肥人多痰濕”，臨床上肥胖、高脂血癥是NAFLD較為常見的伴隨癥狀和體征，這與肥胖之人素體脾氣虧虛有關(guān)?，F(xiàn)代研究證實：線粒體代謝障礙及其產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物影響著NAFLD的發(fā)生、發(fā)展，當(dāng)線粒體發(fā)生功能障礙時，其產(chǎn)生的氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，如過多的活性氧（reactive oxygen species，ROS）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮（nitric oxide，NO）等可能是NAFLD濕濁痰積形成的病理物質(zhì)基礎(chǔ)［6］。大量研究證實：線粒體呼吸鏈是ROS的主要來源，線粒體代謝障礙會損害肝臟的脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)，引起ROS的過量釋放，成為線粒體氧化磷酸化過程中不可避免的副產(chǎn)物，這些過多的ROS副產(chǎn)物會對線粒體DNA產(chǎn)生氧化損傷和突變，導(dǎo)致線粒體膜電位和呼吸鏈功能下降，ATP合成障礙，以及NO和MDA的產(chǎn)生大量增多，導(dǎo)致肝臟的脂肪蓄積加重［18-19］。從中醫(yī)角度而言，上述線粒體代謝產(chǎn)物與脾虛不運產(chǎn)生的濕濁痰瘀代謝產(chǎn)物密切相關(guān)，濕濁痰瘀是機體物質(zhì)代謝失調(diào)生成并積累的各種病理性生化物質(zhì)，而NAFLD引起的肝細胞線粒體功能障礙則是濕濁痰瘀形成的病理特征。綜上所述，線粒體可能是中醫(yī)之脾的微觀實質(zhì)和現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)，這與“脾-線粒體”關(guān)聯(lián)理論的概念內(nèi)涵實現(xiàn)了相互印證。

2.4 健脾化濕法與NAFLD線粒體功能調(diào)控存在共性之處 目前NAFLD在臨床上缺乏理想而有效的治療藥物，基本上以降血脂、保肝藥物為主，而中醫(yī)藥防治NAFLD療效確切，具有多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑和多層次的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中主張：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理?！碧崾疽越∑⒒瘽裰ㄗ鳛橹胃蔚幕局蝿t，同時臨床施治時，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上配以疏肝理氣、燥濕化痰、活血化瘀之品治療，目前該治法在臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究上取得較好的降脂保肝效果。魏繼童等［20］采用具有健脾祛濕作用的參苓白術(shù)散加減治療NAFLD患者60例，總有效率為95%，該方對脾虛濕阻型患者降脂保肝效果尤優(yōu)。黃進等［21］采用參苓白術(shù)散聯(lián)合辛伐他汀治療NAFLD患者100例，其中聯(lián)合用藥組較辛伐他汀單獨用藥組治療效果更好，總有效率為83.0%，對肝酶和血脂都有較明顯的改善作用。婁林潔等［22］采用線粒體蛋白質(zhì)組學(xué)測序的方法，觀察具有健脾化濕作用的香砂六君丸治療NAFLD大鼠的作用機制，研究結(jié)果篩選出19個線粒體代謝差異蛋白，提示香砂六君丸防治NAFLD的作用機制與其調(diào)控線粒體功能代謝有關(guān)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散通過調(diào)控NAFLD大鼠肝臟沉默信息調(diào)節(jié)因子1（silent information regulator 1，SIRT1）蛋白，抑制解偶聯(lián)蛋白2（uncoupling proteins，UCP2）的表達，可以影響線粒體ATP和ROS的產(chǎn)生，保護肝細胞線粒體呼吸鏈的穩(wěn)定，從而發(fā)揮降脂保肝作用［23］。綜上分析，健脾化濕法對NAFLD有較好的療效，其機制可能與調(diào)控肝細胞線粒體的能量代謝，減少線粒體產(chǎn)生的氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，以及改善肝臟的脂質(zhì)蓄積有關(guān)。上述研究為臨床上采用健脾化濕法防治NAFLD脾虛證提供了客觀研究支撐，對今后指導(dǎo)臨床和開展有關(guān)科學(xué)研究工作提供了科學(xué)依據(jù)。

3 小 結(jié)

NAFLD作為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點關(guān)注的慢性肝臟疾病之一，其詳細發(fā)病機制尚未完全闡明［24］。筆者基于“脾-線粒體”關(guān)聯(lián)理論，初步闡釋了線粒體功能障礙可能是NAFLD脾虛病機的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。但相關(guān)研究也存在諸多局限性，如NAFLD脾虛病機或證候的生物標志物有待進一步挖掘，脾虛與消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等系統(tǒng)的內(nèi)在關(guān)系有待明確，以及脾虛病機的分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)有待進一步明確。隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、靶向代謝組學(xué)、腸道菌群測序等多組學(xué)高通量測序技術(shù)的成熟和生信數(shù)據(jù)庫的大量應(yīng)用，該領(lǐng)域的研究必將取得新的突破和進展。未來，中醫(yī)領(lǐng)域的有志之士將傳承精華，守正創(chuàng)新，積極推進中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合，深入研究中醫(yī)病因病機和證候演變規(guī)律的時空調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，探尋二者共同的、客觀的和微觀的物質(zhì)基礎(chǔ)，為推進中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展做出積極的貢獻。