洪君茹，王天柱 指導(dǎo)：張 潔

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

后循環(huán)缺血性眩暈（posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）是由于后循環(huán)血管狹窄、血栓形成或栓塞等各種原因引起［1］，呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的特點，可分為發(fā)作期與緩解期［2-3］，病情多纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。張潔主任是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師、福建省名中醫(yī)訪問學(xué)者、碩士生導(dǎo)師，長期從事神經(jīng)、運動系統(tǒng)疾病的針灸康復(fù)研究，師從通元針法創(chuàng)始人賴新生教授。張潔主任根據(jù)PCIV發(fā)作期、緩解期虛實標(biāo)本的不同，將通元針法“通督養(yǎng)神”及“引氣歸元”針法靈活運用在該病的治療中，療效顯著。筆者有幸?guī)煆膹垵嵵魅?，侍診左右，獲益頗多，現(xiàn)將其運用通元針法分期治療PCIV經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病有分期，易反復(fù)發(fā)作

PCIV發(fā)作之時，患者自覺頭暈?zāi)垦?，天旋地轉(zhuǎn)或頭部昏沉，搖晃漂浮感，如坐舟車，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、耳鳴耳聾等癥狀，積極就醫(yī)治療后癥狀能得到較好控制，從而進(jìn)入緩解期。緩解期由于眩暈、惡心等癥狀不明顯或基本消失，臨床中易被忽視，失于治療，導(dǎo)致眩暈反復(fù)發(fā)作。因此，張潔主任認(rèn)為：治療PCIV除了在發(fā)作期采取積極有效治療措施，改善及緩解相應(yīng)的癥狀外，還應(yīng)該關(guān)注到該病反復(fù)發(fā)作這一特征，重視緩解期的治療，防止或盡量減少眩暈的復(fù)發(fā)。

2 分期辨證，虛實為綱

PCIV屬中醫(yī)“眩暈”“眩冒”范疇?！鹅`樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿……目為之眩?！薄鹅`樞·海論》載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”等，均指出眩暈病的發(fā)生與氣血不足、髓海虧虛有關(guān)。孫思邈在《千金方》中首次提出了“風(fēng)熱痰致?！钡挠^點，朱丹溪在《丹溪心法》中論述：“頭眩，痰挾氣虛并火，無痰則不作眩。”《仁齋直指方》中記載：“瘀滯不行，皆能眩暈?！币陨险撌鼍砻黠L(fēng)、痰、火-瘀均為眩暈的常見致病因素。《素問》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，明確了眩暈的發(fā)生與肝有關(guān)。眩暈病位在腦，與肝、脾、腎相關(guān)，基本病機(jī)是風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清竅，或氣血虛弱，髓海不足，清竅失養(yǎng)。

張潔主任認(rèn)為PCIV辨證應(yīng)以虛實為綱?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，邪正斗爭及其消長盛衰的變化決定病證的虛實。PCIV發(fā)作期病勢較急，癥見頭暈?zāi)垦?，甚者天旋地轉(zhuǎn)，此時人體邪盛正虛，臟腑經(jīng)絡(luò)功能受損，清陽不升，濁陰不降，“風(fēng)、痰、火、瘀”實邪乘虛上擾清竅，或內(nèi)生風(fēng)邪，肝陽上亢，上犯清竅，或脾胃失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，內(nèi)生痰濕，上擾清竅，此時以邪實致病為要。緩解期眩暈癥狀及伴發(fā)癥狀基本消失，此時人體正邪相爭仍在進(jìn)行，正氣雖損，但仍能與邪氣抗衡，故眩暈癥狀緩解。若正氣虛損愈重，此時以氣血不足、髓海虧虛為主，臟腑氣血不能上達(dá)頭目，髓海清竅失養(yǎng)，或臟腑氣血陰陽不足，則邪氣易于伏留再發(fā)或內(nèi)生，“風(fēng)、痰、火、瘀”等實邪易再次上擾清竅，以致眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作，此時當(dāng)以虛中夾實，以虛為本，兼有邪實。

張潔主任基于PCIV不同時期虛實不同，認(rèn)為發(fā)作期病勢較急，以邪實為要，應(yīng)祛邪瀉實為側(cè)重，消除或緩解眩暈癥狀，為治本創(chuàng)造有利條件；緩解期以本虛為主，邪實尚未完全平息，應(yīng)標(biāo)本兼治，扶正固本為主，輔以祛邪瀉實，使正盛于邪，邪祛病安，防止本病反復(fù)發(fā)作。同時，張潔主任認(rèn)為該病無論虛實，皆因臟腑不調(diào)、陰陽失和所致，提倡將調(diào)和陰陽為大法的通元針法應(yīng)用到PCIV疾病的治療中，補虛瀉實，調(diào)和陰陽，使臟腑氣血陰陽平和，則清竅安寧，眩暈不再發(fā)作。

3 通元針法分期治療PCIV

通元針法為賴新生教授所創(chuàng)立的一種針灸治療法則，包含“通督養(yǎng)神”針法與“引氣歸元”針法［4-5］。賴?yán)险J(rèn)為：“基于陰陽失衡的基本病機(jī)，臨床運用時依據(jù)不同疾病或癥狀，通元針法中的一元二分法可合用也可以單用”。張潔主任基于通元針法立論思想及對PCIV分期病因病機(jī)特點的認(rèn)識，將其運用在PCIV的治療中。發(fā)作期單用“通督養(yǎng)神”針法以祛邪瀉實；緩解期予以“引氣歸元”針法為主，輔以“通督養(yǎng)神”針法，以扶正固本，兼祛余邪。

3.1 發(fā)作期 單用“通督養(yǎng)神”針法。眩暈發(fā)作期臨床表現(xiàn)為眩暈突然發(fā)作，可伴見惡心嘔吐、耳鳴耳聾、聽力減退、視力模糊等，以邪實為主，治以“通督養(yǎng)神”針法。針刺穴位取百會、前頂、后頂、大椎、腦戶等督脈尤其是頭部諸穴。督脈諸穴可振奮、生發(fā)陽氣，濡養(yǎng)腦府之神，且腦部為本病的病變部位，取頭部督脈腧穴亦有近治作用；同時配以相應(yīng)背俞穴如心俞、肝俞、脾俞、腎俞等，以調(diào)理五臟功能，補養(yǎng)氣血，使生化有源。諸穴合用，督脈得通，諸陽得升，陽氣充盛，腦神、五臟得養(yǎng)，五臟精氣內(nèi)守，五臟得安，氣血津液運行得暢，通督祛邪，邪祛病安。

3.2 緩解期 以“引氣歸元”針法為主，“通督調(diào)神”針法為輔。眩暈緩解期一般為發(fā)作期經(jīng)治療或自行緩解1～2 d后，此時眩暈及伴隨癥狀得到改善或基本消失，以本虛為主，兼有邪實，治以“引氣歸元”針法為主，輔以“通督養(yǎng)神”針法。針刺穴位取中脘、天樞、關(guān)元、氣海、歸來，配合印堂、神庭、人中等督脈腦部腧穴，以通調(diào)任脈經(jīng)氣和促進(jìn)腦部的血液循環(huán)。方中取少許通督穴位，是為達(dá)到從陽引陰，陰陽平和的作用。諸穴合用，通調(diào)氣機(jī)，從陰引陽，從陽引陰，激發(fā)人體調(diào)節(jié)陰陽平衡的潛能，使陰陽平和，氣有所主，在扶正固本的同時，祛內(nèi)伏之邪，防止本病反復(fù)發(fā)作。

4 通元為主，加減配穴

針灸治療疾病應(yīng)針對疾病的主癥，確定相應(yīng)的治法，選用一定的腧穴為主穴，再根據(jù)兼證的不同適當(dāng)加減配伍腧穴。針灸辨證論治通過疾病的不同證型的共性特征（即癥）選取主穴，再根據(jù)不同證型的個性特征（即兼證）配伍其他腧穴予以治療。張潔主任在運用通元針法治療PCIV的取穴同時常根據(jù)兼證加減配伍取穴：風(fēng)陽上擾加行間、太沖；痰濁上蒙加內(nèi)關(guān)、豐隆；氣血不足加血海、足三里；肝腎陰虛加太溪。

病例介紹

莊某，女，70歲，初診日期：2021年12月21日。主訴：反復(fù)頭暈1年余，再發(fā)加重1 d。1年余來反復(fù)頭暈，呈眼前一過性眩暈，持續(xù)約3～5 s，偶伴頭痛、胸悶、心悸、汗出，無耳鳴、視物成雙、飲水嗆咳、吞咽困難，無惡心嘔吐，無眼前黑蒙，休息后癥狀可緩解，期間住院治療2次，診斷為“后循環(huán)缺血”。經(jīng)“改善腦循環(huán)、穩(wěn)斑、降壓、抗血小板凝聚”等治療好轉(zhuǎn)后出院，但療效維持不滿意。因眩暈反復(fù)發(fā)作，害怕出門及社交，呈焦慮狀態(tài)。1 d前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前，眩暈程度較前加重，伴站立、行走不穩(wěn)，腳踩棉花感。顱腦MRI示：雙側(cè)額葉、半卵圓中心、側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死。既往高血壓病史18年，規(guī)律服用降壓藥，近期血壓波動在110～160/60～70 mm Hg。辰下：發(fā)作性頭暈，頭部昏沉，眉頭緊蹙，伴行走不穩(wěn)，口苦口干，納可，入睡困難，寐而易醒，多夢，二便調(diào)，焦慮狀態(tài)，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。顱神經(jīng)檢查無異常，四肢淺深感覺、復(fù)合感覺正常，四肢肌力、肌張力正常，指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征（-），病理征未引出，腦膜刺激征（-）。西醫(yī)診斷：①后循環(huán)缺血；②多發(fā)腔隙性腦梗死；③高血壓。中醫(yī)診斷：①眩暈；②失眠。證型：氣血不足，痰火上擾證。針灸處方：①發(fā)作期：取穴神庭、百會、前頂、后頂、腦戶及雙側(cè)風(fēng)池、厥陰俞、肝俞、內(nèi)關(guān)、豐隆、太沖、行間，以上穴位針刺得氣后均行平補平瀉手法，每10 min行針1次，留針20 min。隔日1次，連續(xù)針刺2次后，頭部昏沉、腳踩棉花感基本緩解，進(jìn)入PCIV緩解期。②緩解期：取穴印堂、水溝、中脘、關(guān)元、氣海及雙側(cè)天樞、歸來、內(nèi)關(guān)、豐隆、太沖、神門，除水溝外，余穴針刺得氣后均行平補平瀉手法，每10 min行針1次，留針20 min，隔天1次。連續(xù)針刺10次，口苦口干癥狀緩解，夜間入睡容易，睡眠沉穩(wěn)，夢少，治療期間無再發(fā)頭暈。3個月后電話隨訪，眩暈未再發(fā)。

按：PCIV為后循環(huán)卒中的高風(fēng)險因素，臨床多纏綿難愈?；颊咭虬Y狀反復(fù)發(fā)作而易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，嚴(yán)重影響患者的日常生活及生存質(zhì)量。本案患者年老體虛，氣血不足，腦髓虧虛，平素情志焦慮抑郁，郁久化火生痰，痰火之邪上擾清竅，故發(fā)作之時呈一過性眩暈，眉頭緊蹙，頭部昏沉感。此時痰火邪實為盛，故應(yīng)注重祛實邪，取神庭、百會、前頂、后頂、腦戶及雙側(cè)風(fēng)池，配合諸穴通督祛邪，開竅醒神，止眩祛痰清火，則發(fā)作癥狀得緩；緩解之時邪氣不甚，以補虛壯元、升清降濁為法，取中脘、關(guān)元、氣海及雙側(cè)天樞、歸來，引氣歸元為主，同時予印堂、水溝安神開竅，配伍雙側(cè)內(nèi)關(guān)、豐隆、太沖、行間、神門穴祛痰降火安心神，鞏固先天之本，扶正兼祛邪，防止病癥頻繁發(fā)作。

5 小 結(jié)

PCIV臨床呈反復(fù)發(fā)作的特征，張潔主任充分認(rèn)識本病發(fā)作期與緩解期正邪虛實的不同，在疾病不同時期運用通元針法分期治療。同時結(jié)合辨證分型加減配穴，充分發(fā)揮針刺補虛瀉實、調(diào)整陰陽的作用，使腦神得養(yǎng)，五臟安和，陰陽平和，故療效顯著。