詹璦榕，張永鑫 指導(dǎo)：章浩軍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州 350122；2.龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

導(dǎo)師章浩軍教授為第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國家重點(diǎn)專科——脾胃病?？茖W(xué)科帶頭人、福建省名中醫(yī)，從醫(yī)四十載，精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典古籍，對六經(jīng)辨治內(nèi)傷雜病頗有心得。其認(rèn)為六經(jīng)辨證不僅為傷寒所設(shè)，也可成為診治百病之辨證綱領(lǐng)，故凡病離不開六經(jīng)［1］。章浩軍教授認(rèn)為，厥陰作為三陰之末，陰氣消，合于陽，為陰之“闔”，乃陰氣終止、陽氣始發(fā)之位，在六經(jīng)辨證中具有非常重要的地位。筆者有幸跟隨章浩軍教授學(xué)習(xí)，整理其運(yùn)用烏梅丸治療脾胃諸病之厥陰證，心得如下。

1 脾胃病厥陰證病因病機(jī)

“足厥陰肝經(jīng)起于大趾叢毛之際……交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽……上貫膈，布脅肋”，從足厥陰肝經(jīng)分布可知其與脾胃病有密切關(guān)系。章浩軍教授從厥陰經(jīng)氣分析，認(rèn)為厥陰經(jīng)是疾病傳變的最后一條經(jīng)脈。《素問·至真要論》云：“兩陰交盡也?！闭f明厥陰為太陰、少陰之氣交盡，陰氣終止、陽氣始發(fā)之位，而與厥陰經(jīng)互為表里的少陽經(jīng)為三陽經(jīng)之陽樞，陽盡厥陰啟，陰盡少陽啟，兩經(jīng)共使三陰三陽經(jīng)氣在人體中周流不息。若厥陰為病，厥陰相火被遏，厥陰肝氣郁極乃發(fā)，氣機(jī)逆亂，可使陰陽之氣不相順接，陰陽相爭，導(dǎo)致寒熱勝復(fù)，陰勝則寒，陽勝則熱，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證。《傷寒論》第337條提到：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”，指出臟腑、氣血、表里、上下氣機(jī)升降出入失常導(dǎo)致的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽失去正常功能而出現(xiàn)厥陰病提綱證中“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”所描述的寒熱虛實(shí)夾雜的復(fù)雜表現(xiàn)［2］。史鎖芳［3］也認(rèn)為：厥陰乃陰盡陽生之時(shí)，如果陰盡陽生不能正常轉(zhuǎn)化，則會(huì)產(chǎn)生陰陽之氣不相順接的問題，進(jìn)而導(dǎo)致“厥陰之為病”。

章浩軍教授認(rèn)為：一方面，厥陰肝木喜條達(dá)，主疏泄，木氣的升發(fā)有助于太陰陽明脾胃氣機(jī)正常升降運(yùn)轉(zhuǎn)；另一方面，太陰脾土主升，陽明胃土主降，脾胃納運(yùn)水谷精微，化生營血，滋養(yǎng)厥陰肝血，使肝陽毋亢，二者相輔相成，相互為用，故厥陰與脾胃有密不可分的聯(lián)系。厥陰肝木疏泄失常，郁而不暢，可致陽明太陰氣機(jī)升降失司為“痞”；厥陰肝木郁而化火，火性炎上，可致陽明太陰氣機(jī)不利，不通則“痛”；厥陰肝血不足而肝火亢盛，肝木乘土，土虛陽無以生，不得運(yùn)化水谷，可致太陰虛寒為“利”。

1.1 胃痞之厥陰證 胃痞病又稱“痞滿”“心下痞”。《傷寒論》第149條：“滿而不痛者，此為痞”，明確了痞滿的概念，故胃痞是以患者自覺心下或胃脘部痞塞不通、脹悶不舒、外無脹急之形、觸之濡軟、按之不痛為主要癥狀的一種病癥。《素問·至真要大論》曰：“太陽之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿?！庇缮鲜隹芍钙Σ≈赎幾C的辨證特點(diǎn)為胃脘部脹悶不適，口干口苦，喜溫喜按，大便黏膩不爽，舌暗紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)。章浩軍教授認(rèn)為：胃脘部脹悶不適乃厥陰肝木疏泄失常，郁而不暢，陽明太陰氣機(jī)升降失司使胃氣上逆、郁滯心下所致。

1.2 胃脘痛之厥陰證 胃脘痛論述始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，當(dāng)時(shí)尚有“當(dāng)心而痛”“心痛”等病名，是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的病證?！端貑枴ちo(jì)大論篇》謂：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸柏赎幩咎欤L(fēng)淫所勝……民病胃脘當(dāng)心而痛。”說明胃脘痛與厥陰木氣偏勝，厥陰、陽明氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。胃脘痛之厥陰證的辨證特點(diǎn)為胃脘部疼痛不適，伴噯氣，燒心感，納少，大便稍溏，舌淡暗，苔薄黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦。章浩軍教授認(rèn)為：此乃厥陰肝經(jīng)夾胃上貫膈，相火循經(jīng)上炎，陽明太陰氣機(jī)不利，而引起胃脘部疼痛不適，可伴有燒心感。

1.3 泄瀉之厥陰證 泄瀉病是中醫(yī)臨床十分常見的病證，主要表現(xiàn)為排便頻次增加，大便稀溏，完谷不化，甚則呈如水樣便。在《傷寒論》中泄瀉屬于下利的范疇，在傷寒六經(jīng)傳變的各個(gè)階段均有出現(xiàn)。泄瀉之厥陰證的辨證特點(diǎn)為大便稀溏或黏膩不爽，次數(shù)增多，伴口渴，心煩，四肢欠溫，納少，腹中隱痛，舌暗，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。章浩軍教授認(rèn)為：此為厥陰肝血不足無以制陽，肝火妄動(dòng)，熱擾胸膈；肝木乘土，土虛陽無以生，致太陰脾土失于溫煦，陰寒內(nèi)生，升降失司。肝熱見于上，脾寒并于下，脾陽不升，變?yōu)闈彡幎篂a不止，故而泄瀉之厥陰證多成上熱下寒證。

2 烏梅丸治療脾胃病厥陰證

清代醫(yī)家柯韻伯曾言：“久利則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止?！睘趺吠璩鲎浴秱s病論·辨厥陰病脈證并治法》，曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之?！薄督饏T要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》言：“蛔厥者，烏梅丸主之?！睘趺吠栌蔀趺啡倜丁⒓?xì)辛六兩、干姜十兩、黃連十六兩、附子六兩（炮、去皮）、當(dāng)歸四兩、蜀椒四兩、桂枝六兩（去皮）、人參六兩、黃柏六兩組成，古方為治蛔厥，將本方制成丸劑，冀其緩攻蛔厥。清代醫(yī)家汪昂所著《湯頭歌訣》及現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教材《方劑學(xué)》都將其列為“殺蟲劑”“驅(qū)蟲劑”的首方。而柯韻伯在《傷寒來蘇集》中指出：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣?！逼演o周先生也強(qiáng)調(diào)：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機(jī)，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治?！保?］

章浩軍教授認(rèn)為：只要抓住厥陰病的辨證特點(diǎn)，脾胃諸病皆可遣用烏梅丸。今人少見蛔厥，而多見厥陰病之征，故取烏梅丸清上溫下、攻補(bǔ)兼施之功，為求力專效速，將其改為湯劑，組成如下：烏梅20 g，細(xì)辛6 g，炙甘草10 g，淡附片10 g，黃柏10 g，黃連3 g，桂枝10 g，蜀椒10 g，干姜10 g，人參10 g，當(dāng)歸10 g?！侗静萁?jīng)疏》云：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣，除熱煩滿及安心也?！狈街袨趺肺端?，柔肝斂肝，使肝陽毋亢；黃連、黃柏味苦性寒，可清上焦之火；蜀椒、干姜性熱，可溫補(bǔ)太陰脾寒；桂枝、細(xì)辛、附子溫通少陰腎水，使腎水蒸騰氣化，滋潤脾胃；更以人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，以顧正氣之不足。全方酸苦甘辛兼?zhèn)?，寒溫并用，清上溫下，使陰陽得和，氣機(jī)得利，故用治寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒證。

病例介紹

張某，男，49歲，于2020年10月15日初診。

主訴：上腹脹滿，餐后加重3個(gè)月。發(fā)病以來，患者上腹脹滿，餐后加重，口干口苦，性情急躁，四肢欠溫，大便黏膩不爽，日解1～2次，無噯氣、反酸、燒心感。1個(gè)月前查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴腸化生。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。診斷：胃痞病，厥陰證。處方：烏梅丸合小柴胡湯。方藥：烏梅20 g，黃連3 g，黃柏10 g，干姜10 g，淡附片10 g，人參10 g，蜀椒10 g，桂枝10 g，細(xì)辛6 g，當(dāng)歸10 g，北柴胡10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。7劑，日1劑，顆粒劑沖服，分早晚溫服。

2020年10月22日二診：上腹脹滿好轉(zhuǎn)，大便由黏膩轉(zhuǎn)為先干后溏，四肢轉(zhuǎn)溫，矢氣增多，腹部有熱感，守上方加厚樸10 g，陳皮10 g。7劑，日1劑，顆粒劑沖服，分早晚溫服。

2020年10月29日三診：訴上腹脹滿明顯好轉(zhuǎn)，大便成形、質(zhì)軟，守上方續(xù)服7劑以鞏固療效。

按：患者以“上腹脹滿，餐后加重3月”為主訴前來就診，屬中醫(yī)“胃痞病”范疇。厥陰肝藏血而主疏泄，內(nèi)寄相火，肝郁則相火不得疏泄，郁熱于里，使性情急躁，而性情急躁則相火愈旺，故見上腹部脹滿、口干口苦；厥陰木氣郁而不達(dá)，陽氣不得布散各臟腑及四肢，使太陰脾土虛寒，則見大便黏膩不爽。清代醫(yī)家林珮琴《類證治裁》謂：“傷寒之痞，從外之內(nèi)，故宜苦泄；雜病之痞，從內(nèi)之外，故宜辛散?！惫室詾趺吠枨迳蠝叵拢〔窈鷾枥訇枤鈾C(jī)，使陽氣布達(dá)于臟腑、四肢。兩方相合，共奏疏肝火、暢氣機(jī)、補(bǔ)虛臟之功，使胃痞厥陰證得愈。

3 結(jié) 語

章浩軍教授對于脾胃病厥陰證的病因病機(jī)總結(jié)為陰陽之氣不相順接，中焦脾胃升降失常。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火。中焦脾胃升降失常，則厥陰肝木失于疏泄，郁而化火，相火上炎，表現(xiàn)為上熱；肝木火郁不達(dá)脾土，致太陰脾土虛寒，從而表現(xiàn)為上熱下寒。醫(yī)家劉有余曾言：“凡陽衰于下，火盛于上，氣逆于中諸證，皆隨證施用。”［5］他認(rèn)為凡因陰陽氣不相順接者，皆可遣方烏梅丸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬?！迸R證時(shí)不可拘泥于單方單證，而應(yīng)審證求因，則可效如桴鼓。在診治泄瀉、胃痞、胃脘痛等病時(shí)，章浩軍教授抓住烏梅丸寒熱并用、清上溫下、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)，雖然癥狀表現(xiàn)各不相同，但只要符合厥陰證之病因病機(jī)，治療時(shí)皆可取得佳效。