焦麗娟

（北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，北京，100039）

靜脈治療是臨床較為常見的治療方法，具有較高的醫(yī)療價值，隨著醫(yī)療水平的提高，?？旗o脈治療逐步被廣大群眾所接受［1］。靜脈輸液方法種類較多，可以根據(jù)患者的輸液時間以及其他具體要求等選擇合適的輸液器材和方法等［2］。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）操作便捷，能夠長期留置并可以降低患者的痛苦，尤其是針對高濃度藥物輸注、高危藥物輸注、靜脈高營養(yǎng)治療和搶救工作具有良好的效果，能夠提高靜脈輸液的安全性和有效性，在臨床治療中應(yīng)用廣泛［3］。雖然PICC置管優(yōu)勢明顯，但也易產(chǎn)生機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥，影響患者的治療過程，故需要加強(qiáng)對PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎的防治［4］。本研究主要對PICC置管中引起的機(jī)械性靜脈炎的防治問題進(jìn)行綜述，以期為臨床干預(yù)提供參考。

1 PICC置管定義

PICC置管是將導(dǎo)管從患者外周手臂進(jìn)行靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處。由于靜脈置管能夠有效地避免外周靜脈與化療藥物、高滲藥物等直接接觸，可以有效稀釋化療藥物、高滲藥物，減少藥物對患者外周血管的損傷和刺激，對于保護(hù)患者的外周靜脈具有較高的價值。同時還可以減低多次穿刺等帶來的疼痛，降低靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生，對于后期的治療具有重要意義［5］。

2 機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的誘因

PICC置管屬于介入性操作，使用過程中可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，其中最常見為機(jī)械性靜脈炎，屬無菌性靜脈炎，其發(fā)生率為16%［6-7］。PICC置管操作會對患者的靜脈壁產(chǎn)生刺激，嚴(yán)重者會產(chǎn)生靜脈壁損傷，還會激活纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等進(jìn)而導(dǎo)致血流速度降低，產(chǎn)生局部炎癥，刺激和損害血管，影響治療，并且會引起患者的皮膚紅腫和疼痛等，嚴(yán)重可出現(xiàn)非計劃性拔管［8］。

3 置管的預(yù)防護(hù)理措施

3.1 置管前

置管前、置管中的護(hù)理工作對預(yù)防PICC置管相關(guān)性機(jī)械性靜脈炎有重要作用［9-10］。首先要明確患者的病情以及治療流程，選擇適合患者的靜脈置管材料和方法。李俊英等學(xué)者對PICC置管材料的選擇進(jìn)行調(diào)查，從抽取的166例患者選擇不同型號和管徑的置管材料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，管徑越大的導(dǎo)管在靜脈置管中產(chǎn)生的摩擦阻力越大，對患者的機(jī)械性刺激力越大，進(jìn)而對管內(nèi)膜的刺激和損傷也越大，靜脈炎發(fā)生率也會越高。且老年患者由于血管硬化、靜脈瓣多、靜脈較細(xì)以及易痙攣等特點(diǎn)，其發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險明顯高于年輕人。對于性別而言，男性與女性通過相同靜脈置管材料治療時發(fā)生靜脈炎的比例分別為12.6%與28.9%，數(shù)據(jù)差異性較大（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)研究價值。故置管前需要根據(jù)患者的病情、身高、體質(zhì)量、性別以及血管情況等選擇適合患者的導(dǎo)管型號［11］，細(xì)孔徑、硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管優(yōu)先選擇［12］，因為其高彈性親水性極好，對患者周圍組織以及血管壁的刺激性較小，有助于減少靜脈炎的發(fā)生。

靜脈穿刺部位應(yīng)選擇最佳穿刺區(qū)域，以減少靜脈炎發(fā)生風(fēng)險。選擇穿刺區(qū)域時要明確患者適合穿刺的區(qū)域，靜脈選擇主要包括頭靜脈、肘正中靜脈與貴要靜脈等部分，據(jù)林敏學(xué)者在試驗研究中顯示，頭靜脈、肘正中靜脈與貴要靜脈穿刺引起的靜脈炎發(fā)生率分別為33.6%、15.4%與3.3%。故在保證穿刺便捷的前提下應(yīng)選擇靜脈炎發(fā)生率較小的部位進(jìn)行穿刺［13］。穿刺前需要對護(hù)士的穿刺水平和技巧等進(jìn)行培訓(xùn)，有研究［14］對護(hù)士進(jìn)行穿刺技巧培訓(xùn)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，護(hù)士穿刺技巧提高，一次性穿刺率升高，降低了靜脈炎的發(fā)生率。

3.2 置管中

置管需要嚴(yán)格按照置管流程［15］進(jìn)行，且要保證皮膚消毒的消毒劑不宜太多，干燥后行置管操作，操作過程中動作要輕揉，送管速度要合理，切忌過快，送入1～3 cm后停頓一下后再繼續(xù)，保證勻速操作，降低阻力，避免強(qiáng)行送管。此外，在導(dǎo)管中加入生理鹽水能有效減輕血管內(nèi)膜損傷［16］。

3.3 置管后

置管后指導(dǎo)患者通過握拳松開的方式進(jìn)行交替操作，并在置管后5 h左右在穿刺區(qū)域上方順靜脈方向濕熱敷15 min，每隔5 h重復(fù)敷1次。濕熱敷［17-19］的目的是通過熱流來促進(jìn)血液循環(huán)，避免應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生。韓春花等［20］研究選取120例PICC置管的腫瘤患者資料進(jìn)行分析，將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字方法分為3組，每組40例。對照A組采用單純熱敷治療，對照B組采用單純藥酒濕敷治療，觀察組采用藥酒+熱敷治療，比較3組臨床治療效果。結(jié)果顯示，對照A組與對照B組PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率，顯著低于對照A組與對照B組（P＜0.05）；3組患者在Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級中的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；置管第1天，對照A組、對照B組的靜脈炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但觀察組靜脈炎的發(fā)生率明顯低于對照A組、對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。置管后的第2、3天，3組的靜脈炎發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢奝ICC置管患者采用藥酒聯(lián)合熱敷能夠有效預(yù)防機(jī)械性靜脈炎，降低PICC置管所致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。相關(guān)文獻(xiàn)觀察了紅外線照射［21］、七葉皂苷鈉凝膠［22］結(jié)合地塞米松［23］及護(hù)理預(yù)防PICC致機(jī)械性靜脈炎的臨床效果，最終數(shù)據(jù)顯示，紅外線照射、七葉皂苷鈉凝膠結(jié)合地塞米松及護(hù)理能有效預(yù)防PICC后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［24-25］。青鵬軟膏為藏族傳統(tǒng)經(jīng)典驗方，全方由鐮形棘豆、寬筋藤、鐵棒錘、亞大黃、安息香、麝香、毛訶子、訶子及余甘子共九味傳統(tǒng)藏藥組成，方中的鐮形棘豆、毛訶子、余甘子、訶子和寬筋藤具有清熱解毒的功效，亞大黃具有消炎、消腫，減少滲出與愈創(chuàng)的功效，鐵棒錘具有鎮(zhèn)痛、祛風(fēng)的作用，安息香和麝香則有行氣活血鎮(zhèn)痛、抑制血栓形成的作用。將青鵬軟膏外涂在血管皮膚上，防治機(jī)械性靜脈炎及促進(jìn)炎癥吸收效果顯著，明顯降低PICC所致機(jī)械性靜脈炎的嚴(yán)重程度及發(fā)生率，且無全身及局部不良反應(yīng)，值得臨床參考［26］。

4 機(jī)械性靜脈炎的治療與護(hù)理

徐秀琴等［27］觀察艾灸治療PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的臨床效果，將住院治療接受PICC置管發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的患者隨機(jī)分成研究組和對照組，研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用艾灸治療，在患者穿刺點(diǎn)上方4～5 cm處沿穿刺靜脈走行與皮膚相距2～3 cm進(jìn)行溫和灸［28］，以患者感覺溫?zé)崾孢m為宜，同時加灸足三里穴，每次灸10～15 min，以局部皮膚起紅暈為度，2次/d，連續(xù)7 d。結(jié)果顯示，治療后對照組患者臨床痊愈43例，無效11例，總有效率79.63%；研究組患者臨床痊愈49例，無效5例，總有效率90.74%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姲穆?lián)合西藥能有效治療PICC置管后機(jī)械性靜脈炎，且具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

如意金黃散是一種具有消腫止痛、清熱除濕、散淤化痰作用的復(fù)方中藥制劑。黃柏、甘草、大黃、天花粉有清熱解毒作用；生天南星、陳皮、蒼術(shù)有化痰燥濕作用；姜黃、大黃有活血止痛作用；蜂蜜具有抗菌消炎、促進(jìn)組織再生功效。紅外線［29］有熱效應(yīng)，具有鎮(zhèn)痛，可以促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流，射線照射下可使細(xì)胞溫度升高，活力及再生能力提高，血流加快，物質(zhì)代謝增強(qiáng)，組織滲出減少，對改善組織供血，促進(jìn)炎癥消散吸收有重要作用。如意金黃散外敷配合紅外線理療治療PICC致機(jī)械性靜脈炎，取材方便，方法簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，且無不良反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用價值和推廣價值［30］。

5 小結(jié)

綜上所述，PICC置管優(yōu)勢明顯，但置管后引起的機(jī)械性靜脈炎不容忽視，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確引起機(jī)械性靜脈炎的誘導(dǎo)因素，并以此提出針對性的預(yù)防護(hù)理措施，置管前的導(dǎo)管材料、部位和管徑需要根據(jù)個體化情況合理選擇，規(guī)范置管中的操作方法以及流程，做好置管后的預(yù)防和治療護(hù)理工作，盡量避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。