兒童血栓后綜合征評估工具的研究進(jìn)展

楊海帆 田凌云 李莞 譚欣 郜一靜 李映蘭

血栓后綜合征（Post-Thrombotic Syndrome，PTS)是深靜脈血栓 形 成（Deep Vein Thrombosis，DVT）之后慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)[1]，包括肢體疼痛、腫脹、沉重感、色素沉著、淺表側(cè)支靜脈擴(kuò)張、靜脈曲張、間歇性跛行等表現(xiàn)，甚至發(fā)生靜脈潰瘍，PTS是深靜脈血栓形成最常見的并發(fā)癥[2-3]。有研究指出，兒童的PTS發(fā)生率為0～77%，加權(quán)平均發(fā)生率為26%[4]。美國心臟協(xié)會(huì)指出，約20%～50%的深靜脈血栓形成患者會(huì)發(fā)展為PTS[5]。罹患深靜脈血栓形成的患兒，病程每增加一年，發(fā)生PTS的可能性將會(huì)增加1.22倍[6]，且PTS嚴(yán)重程度會(huì)隨著病程的延長而逐漸加重[7-8]。與成人相比，兒童的預(yù)期壽命更長，需要醫(yī)療管理的時(shí)間更長，PTS不僅會(huì)影響兒童的生長發(fā)育和生活質(zhì)量，還會(huì)給社會(huì)和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]。因此，對兒童PTS進(jìn)行早期評估和早期干預(yù)，有助于減少因晚期發(fā)現(xiàn)、病情惡化對兒童及社會(huì)造成的諸多嚴(yán)重?fù)p害。目前，對兒童PTS做到準(zhǔn)確診斷和監(jiān)測是一個(gè)艱巨的挑戰(zhàn)[10]，需要臨床醫(yī)務(wù)工作者基于量表并結(jié)合患兒的癥狀和體征對兒童進(jìn)行綜合評估[11-12]。國外已有較多研究報(bào)道了兒童PTS評估工具的研制和驗(yàn)證，但各工具的評估內(nèi)容、信度、效度及臨床適用性差異較大，我國學(xué)者對兒童PTS的研究十分有限。鑒于此，本文對兒童PTS評估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國兒童PTS領(lǐng)域的相關(guān)研究提供借鑒，為臨床準(zhǔn)確評估及管理兒童PTS提供參考。

1 兒童PTS評估工具

1.1 改良版Villalta量表( Modified Villalta Scale，MVS )

MVS是 由Kuhle等[6]于2003年將成人下肢PTS評估工具Villalta量表（Villalta Scale，VS）改良而來，又被稱為兒科PTS評分[13-14]。MVS分為“癥狀”和“體征”兩個(gè)部分，共11個(gè)條目。其中，“癥狀”部分由患者、家屬或照護(hù)者報(bào)告，包含疼痛/肢體活動(dòng)障礙和腫脹兩個(gè)條目，均采用二分法評分，0分表示“無”，1分表示“有”?！绑w征”部分由臨床醫(yī)生報(bào)告，包含9個(gè)條目，其中肢體圍度增加（與對側(cè)肢體相比> 3%）、皮膚顏色改變、凹陷性水腫、胸部靜脈側(cè)支、皮膚色素沉著、深靜脈觸診壓痛6個(gè)條目均采用二分法評分，0分表示“無”，1分表示“有”；靜脈曲張和腦水腫兩個(gè)條目采用Likert 3級(jí)評分法，0分表示“無”，1分表示“中度”，2分表示“重度”。總分范圍為0～12分。如總分為0則無PTS，1～3分為輕度PTS，4～ 8分為中度PTS，≥9分為重度PTS。如患者出現(xiàn)潰瘍，此條目單獨(dú)計(jì)9分。

MVS量表的改良主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[13-14]：①VS主要是用于評估成人下肢DVT并發(fā)PTS的量表，30%～50%的兒童DVT病例表現(xiàn)出影響上肢靜脈系統(tǒng)，為此MVS增加了腦水腫、肢體圍度增加和胸部靜脈側(cè)支3個(gè)條目；②MVS將VS中“癥狀”部分的5個(gè)條目簡化至2個(gè)，可以在5分鐘內(nèi)完成快速評估；③由于患兒無法準(zhǔn)確地用言語表達(dá)疼痛的程度和位置，MVS將大部分條目的Likert 4級(jí)評分法改良為二分法評分，克服了患兒在Likert 4級(jí)評分法上表達(dá)疼痛水平程度的困難；④MVS將“疼痛”改良為“疼痛/肢體活動(dòng)障礙”，如果患兒太小而無法表達(dá)是否疼痛，其父母對患兒“肢體活動(dòng)障礙”的判斷可以作為“疼痛”的間接測量方法。

MVS目前已被廣泛應(yīng)用于兒童PTS研 究[6，8，10，13，15-17]。多 位 學(xué)者采用MVS探討兒童PTS流行趨勢，結(jié)果顯示兒童PTS發(fā)病率為20%～72%[6]。該量表信度、效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示其準(zhǔn)確率為91%，敏感性為93%，證實(shí)其作為篩查工具表現(xiàn)良好[6]。但其作為診斷工具仍有一定的局限性，具體表現(xiàn)如下：①M(fèi)anlhiot等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在先天性心臟病兒童中，MVS中的許多癥狀和體征可以由一些先天性疾病或其他并發(fā)癥導(dǎo)致，由于MVS缺乏更具特異性的評估，當(dāng)出現(xiàn)與PTS相似的體征和癥狀時(shí)，很難判斷PTS是否會(huì)被過度診斷；②在MVS中，如總分≥1分，即只要患兒出現(xiàn)1個(gè)癥狀或體征，則評估為PTS存在，診斷閾值較低；③在使用MVS對諸如肢體活動(dòng)疼痛的評估過程中，可能會(huì)因評估人員認(rèn)知不同而存在主觀性的解讀差異[11]；④盡管MVS納入了對上肢評估的內(nèi)容，但其準(zhǔn)確性可能仍然值得商榷[11]。

1.2 Manco-Johnson工具（Manco-Johnson Instrument，MJI）

MJI由基本CEAP分類（basic Clinical-Etiologic-Anatomic-Pathophysiology classification，basic CEAP classification）[18]和Wong-Backer面部表情疼痛評定量表[19]結(jié)合而成。MJI分為“體征”和“癥狀”兩個(gè)部分，共7個(gè)條目。“體征”部分共4個(gè)條目：水腫（與對側(cè)肢體相比，患肢小腿中部或大腿中部的圍度增加＞1 cm）、淺表側(cè)支靜脈擴(kuò)張、靜脈瘀積性皮炎、靜脈瘀積性潰瘍，0分表示“無”，1分表示“有”；“癥狀”部分共3個(gè)條目，患兒分別對有氧活動(dòng)受限時(shí)、日常生活活動(dòng)受限時(shí)、休息時(shí)3個(gè)情境下患肢的疼痛程度進(jìn)行報(bào)告，采用Wong-Baker面部表情疼痛評定量表，小于7歲的兒童由家長報(bào)告，7歲及以上的兒童在沒有發(fā)育遲緩或認(rèn)知障礙的情況下，則由患兒自己報(bào)告，0分表示“無疼痛”，5分表示“劇烈疼痛”?？偡值扔?分為無PTS，≥1分為有PTS的表現(xiàn)，“體征”≥1分且“癥狀”≥1分為癥狀及體征顯著的PTS[20-22]。

目前，MJI在對患有上肢和下肢DVT患兒并發(fā)PTS的評估中，其有效性已經(jīng)被驗(yàn)證[23]。Goldenberg等[22-23]分 別 于2007年 和2010年對MJI的信度、效度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果均顯示各條目評估者間信度范圍為91%～100%。Luceri等[24]研 究結(jié)果顯示，MJI的評估者間一致性Kappa值為0.88。MJI已被認(rèn)為是診斷兒童PTS的一種高度準(zhǔn)確和可靠的工具[4，22]。但MJI也存在一些局限性，具體表現(xiàn)在[4，22]：①M(fèi)JI對于“癥狀及體征顯著的PTS”的定義是“癥狀”和“體征”部分的得分都≥1，建議對其使用更嚴(yán)格的定義標(biāo)準(zhǔn)；②難以識(shí)別疼痛是兒童PTS診斷的一大挑戰(zhàn)，使用MJI時(shí)尤為明顯，因?yàn)樗烁嗟闹饔^因素，如在“癥狀”部分，對于疼痛的評估，尤其是幼兒的父母，很難確定孩子的下肢是否存在慢性疼痛及其疼痛程度。

1.3 兒童血栓后綜合征臨床評估（Clinical Assessment of Postthrombotic Syndrome in children，CAPTSure）

CAPTSure是用于診斷和評估兒童PTS嚴(yán)重程度的一種工具，由Avila等[10]于2016年 研 制，分別 于2016年、2019年、2021年 進(jìn)行完善并應(yīng)用[25-27]。該工具的測量框架聚焦于兒童和青年版國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning，Disability and Health，Children and Youth Version，ICF-CY）的身體功能和結(jié)構(gòu)部分[26]，分兩個(gè)部分，共15個(gè)條目。第一個(gè)部分用于評估上肢，共7個(gè)條目，分別為疼痛強(qiáng)度、耐力（與對側(cè)肢體相比）、腫脹、沉重感、可見靜脈（側(cè)支循環(huán)）、感覺異常（刺痛感）和臂圍差；第二個(gè)部分用于評估下肢，共8個(gè)條目，分別為疼痛強(qiáng)度、靜脈性潰瘍、耐力（與對側(cè)肢體相比）、腫脹、感覺異常（刺痛感）、緊繃/沉重感/肢體疲勞、皮膚發(fā)紅/發(fā)紫或有瘀斑、大腿/小腿圍差。每個(gè)部分都由一個(gè)臨床醫(yī)生評估體征和一個(gè)患者/家長報(bào)告癥狀。其中，疼痛強(qiáng)度采用修訂版面部疼痛量表（Faces Pain Scale-Revise，F(xiàn)PS-R）[28]進(jìn)行測量，0分表示“無痛”，1.0～3.9分表示“輕度疼痛”，4.0～6.9分“中度疼痛”，7.0～10.0分“重度疼痛”。側(cè)支循環(huán)通過簡化的評分系統(tǒng)測量，該系統(tǒng)將可見靜脈分為無、輕度和中重度3個(gè)級(jí)別[26]。CAPTSure總分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示PTS嚴(yán)重程度越高，11.0分以下為無PTS，11.0～30.9分 為 輕 度PTS，≥31.0分為中度至重度PTS[25]。

2019年，Avila等[27]將在18歲以下 、診斷為DVT時(shí)間≥6個(gè)月的兒童中測試了CAPTSure的信度、測量誤差及最小可測變化值，結(jié)果顯示CAPTSure具有較好的信度和較小的測量誤差，上肢部分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.92（95% CI：0.87～0.95），測量誤差為4.3（3.7～5.2）；下肢部分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.93（95% CI： 0.88～0.95），最小測量誤差為3.8（3.2～4.6）。同時(shí)，Manlhiot等[11]提到，CAPTSure有潛力克服PTS過度評估的問題。CAPTSure突出的局限性為“疼痛”條目采用FPS-R測量，該測量方法僅在≥4歲的兒童中評估具有較好的適用性[26]。

1.4 CEAP分類（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）

CEAP分 類 于1993年 被 提出，是一個(gè)基于下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)（Clinical）、病因（Etiology）、解剖（Anatomy）和病理生理學(xué)（Pathophysiology）4個(gè)方面對下肢慢性靜脈疾?。–hronic Venous Disease，CVD)進(jìn) 行 分 類和分級(jí)的分類系統(tǒng)[29]，是國際公認(rèn)的用于下肢靜脈功能不全分類的標(biāo)準(zhǔn)工具[30]。van Ommen等[31]于荷蘭阿姆斯特丹的艾瑪兒童醫(yī)院學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心靜脈血栓栓塞癥患兒中開展單中心研究，使用CEAP分類中的C部分對患兒PTS進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)詢問患兒的主觀癥狀，如下肢沉重感、疼痛、瘙癢等，在33位下肢靜脈血栓栓塞癥患兒的亞組中，PTS發(fā)生率為69.7%。

CEAP分類將臨床表現(xiàn)（C)分為6類：C0為無可見或可觸及的靜脈疾病體征；C1為毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張，踝部紅斑；C2為靜脈曲張；C3為水腫，無皮膚改變；C4為靜脈疾病引起的皮膚變化（如色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮癥）；C5為上述皮膚改變合并愈合潰瘍；C6為上述皮膚改變合并活動(dòng)性潰瘍。0分表示“PTS不存在”，總分≥1為“PTS存在”，1～3分為“輕度”，4分為“中度”，5～6分為“重度”。

2 兒童血栓后綜合征評估工具的比較

MVS和MJI是目前國際血栓與止血協(xié)會(huì)（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）所提倡并廣泛使用的兒童PTS評估參考工具，但同時(shí)也指出這兩個(gè)量表具有局限性[10]。Avila等[25-27]研究指出，MVS和MJI的主要缺陷在于個(gè)別條目缺乏可操作性，沒有對條目進(jìn)行清晰的定義，且沒有具體說明條目應(yīng)該如何測量，可能會(huì)導(dǎo)致評估者的主觀判斷更多，從而增加評估結(jié)果的差異性；Jones等[21]也指出，MVS未對“靜脈曲張”和“腦水腫”評分的中度、重度分級(jí)進(jìn)行界定，條目評分不清晰；MVS和MJI均將總分≥1分診斷為“存在PTS”，即只要發(fā)現(xiàn)一個(gè)體征或癥狀，無論其嚴(yán)重程度如何，都表示PTS存在。同時(shí)，目前采用MVS評估的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)患兒都為輕度PTS，MVS靈敏度較低，為此醫(yī)護(hù)人員建議在使用MVS時(shí)增加“血栓后改變”這一類別，以對輕度臨床特征進(jìn)行分級(jí)，或在使用MJI時(shí)，將總分≥2分作為PTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[26]；MVS和MJI的大多數(shù)條目都是同等的權(quán)重，通過對每個(gè)條目的得分進(jìn)行相加得到總分，即每個(gè)條目對總分的貢獻(xiàn)都是相等的，這雖然使得MVS和MJI在兒科群體中的應(yīng)用更便捷，但也可能降低了評估工具區(qū)分PTS嚴(yán)重程度的能力。

在病情嚴(yán)重程度分級(jí)上，MVS得到廣泛應(yīng)用。眾多研究采用MVS對患兒PTS病情嚴(yán)重程度進(jìn)行輕、中、重3級(jí)分級(jí)[6，17，32]；有相關(guān)研究嘗試采用CEAP對患兒PTS亦進(jìn)行病情程度3級(jí)分級(jí)[31]；CAPTSure將PTS病情嚴(yán)重程度分為輕度PTS和中度至重度PTS[25]；MJI僅將評估結(jié)果分為PTS存在和癥狀及體征顯著的PTS，缺乏對PTS嚴(yán)重程度的分級(jí)評估。

在條目內(nèi)容方面，MVS、MJI和CAPTSure都考慮到兒童疼痛評估，但均存在局限性。MVS對疼痛的評估較為簡單便捷，僅“疼痛/肢體活動(dòng)障礙”一個(gè)條目，當(dāng)患兒無法表達(dá)自己是否疼痛時(shí)，則由家長對患兒肢體是否活動(dòng)異常進(jìn)行評估，但可能會(huì)因評估人員的認(rèn)知不同而對疼痛程度產(chǎn)生主觀性的理解差異[11]；MJI采用Wong-Baker面部表情疼痛評定量表對患兒在有氧活動(dòng)受限時(shí)、日常生活活動(dòng)受限時(shí)以及休息時(shí)3種狀態(tài)下的下肢慢性疼痛程度進(jìn)行五級(jí)評分，共3個(gè)條目，但是由于小于7歲的兒童是由家長報(bào)告其疼痛程度，年幼患兒的父母很難確定他們孩子是否存在下肢慢性疼痛及其疼痛程度[24]；CAPTSure采用修訂版面部疼痛量表評估年齡≥4歲患兒的疼痛，研究顯示該條目的區(qū)分能力較差，與MJI一致，年幼患兒的家長也表達(dá)了在評估疼痛時(shí)具有困難[26]。由此可見，面部表情評定量表雖然對評估對象沒有特定的文化背景要求，但不適合于年齡過小的幼兒。另外，CAPTSure的上、下肢兩個(gè)部分中包含的癥狀相關(guān)條目比MVS和MJI多，MVS和MJI僅將疼痛或腫脹納入，CAPTSure還包含感覺異常、緊繃等條目，對于癥狀的評估更加全面，但是由于評估對象是兒童，因此在臨床使用中可操作性可能會(huì)更低。

3 展望與啟示

本文通過綜述兒童PTS發(fā)生及評估工具研制現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外兒童PTS研究尚處于起步階段?？紤]到現(xiàn)有評估工具諸多局限性的存在，兒童PTS評估領(lǐng)域研究仍然具有較大的發(fā)展空間。未來需要明確評估工具條目的操作性定義，以便臨床醫(yī)務(wù)人員更客觀地進(jìn)行評估，保證評估結(jié)果的一致性和準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確評估疼痛是兒童PTS評估中最具挑戰(zhàn)性的問題，需要結(jié)合兒童的特殊性對評估方式進(jìn)行深入探討，研制出結(jié)果準(zhǔn)確且評估快速的工具。國內(nèi)尚缺乏本土化研制的兒童PTS評估工具，對于應(yīng)用較廣、信度和效度較好的評估工具，可以對其漢化后進(jìn)行文化調(diào)試和修訂，也可嘗試研制符合我國國情的兒童PTS評估工具。