ICU患者家屬創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展

毛詩(shī)柔 盧惠娟

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）是指?jìng)€(gè)體在暴露于應(yīng)激源后延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的創(chuàng)傷體驗(yàn)、持續(xù)的高警覺(jué)狀態(tài)和回避等典型癥狀[1]?；颊呷胱CU會(huì)顯著增加其家屬的心理壓力，持續(xù)暴露于高水平的應(yīng)激源中，家屬會(huì)感到疲勞且睡眠質(zhì)量差，極易引發(fā)各種精神心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁等，甚至發(fā)展為嚴(yán)重的應(yīng)激障礙[2]。ICU患者家屬PTSD發(fā)生率較高，不僅影響患者功能康復(fù)及家屬和患者的生活質(zhì)量，還可能影響家屬的社會(huì)功能[3-4]。隨著以家庭為中心護(hù)理模式的發(fā)展，ICU患者家屬作為一個(gè)特殊群體，日益受到關(guān)注。國(guó)外對(duì)危重患者家屬PTSD的研究較早，國(guó)內(nèi)近年來(lái)也開(kāi)始關(guān)注這一群體，但相關(guān)研究仍較少[5]。本文對(duì)ICU患者家屬PTSD研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為今后國(guó)內(nèi)開(kāi)展ICU患者家屬PTSD相關(guān)研究和護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 ICU患者家屬PTSD發(fā)生現(xiàn)狀

Johnson等[3]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，ICU患者家屬PTSD的發(fā)生率為14%～57%。不同研究間差異較大，可能與評(píng)估工具、評(píng)估時(shí)間不同有關(guān)。Andresen等[6]對(duì)ICU患 者家屬的PTSD癥狀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者入住ICU后2個(gè)月時(shí)家屬PTSD發(fā)生率達(dá)22.89%，接近2010年智利大地震幸存者PTSD的發(fā)生率。尚巍等[5]亦發(fā)現(xiàn)ICU患者家屬是PTSD的高危人群，大多數(shù)家屬會(huì)在患者入住ICU后產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，其中睡眠障礙最為常見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，家屬的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀會(huì)隨時(shí)間推移而變化，其PTSD發(fā)病率隨時(shí)間推移降低，但始終保持在較高的水平[7-8]。Meyers等[8]對(duì)103名ICU患者家屬半年內(nèi)的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀發(fā)展軌跡進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者入院時(shí)16%的家屬會(huì)產(chǎn)生明顯的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，患者出院后3個(gè)月時(shí)其發(fā)生率有所增長(zhǎng)，出院6個(gè)月時(shí)稍有降低，為14%。但應(yīng)注意的是，根據(jù)PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀須持續(xù)1個(gè)月以上才能診斷為PTSD，否則稱為急性應(yīng)激障礙[9]。目前，國(guó)內(nèi)外研究存在將PTSD與急性應(yīng)激障礙概念混淆的問(wèn)題，這可能導(dǎo)致部分研究中出院早期患者家屬PTSD發(fā)生率偏高，對(duì)其發(fā)展軌跡的研究造成一定影響。

2 ICU患者家屬PTSD的影響因素

2.1 人口學(xué)因素

研究發(fā)現(xiàn)，性別、家庭收入、受教育程度可影響ICU患者家屬PTSD的發(fā)生率[5-6，10]。多項(xiàng)研究均提示，ICU患者女性家屬PTSD發(fā)病率顯著高于男性[5-6]。這可能是由于女性往往是患者的主要照顧者，其情緒更容易受到應(yīng)激源的影響。Trevick等[10]發(fā)現(xiàn)家庭收入較低是ICU患者家屬發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素，可能與低收入家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更大有關(guān)。Andresen等[6]對(duì)ICU患者家屬的PTSD進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)家屬受教育水平越高，其發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)越低。這可能是因?yàn)槲幕潭雀叩募覍倏梢酝ㄟ^(guò)更多途徑了解疾病信息，更容易主動(dòng)尋找積極的應(yīng)對(duì)方式。

2.2 心理相關(guān)因素

2.2.1 焦慮抑郁癥狀

家屬在患者入住ICU期間的焦慮、抑郁水平是發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素之一。Choi等[11]在一項(xiàng)前瞻性研究中，分別對(duì)入院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月的ICU患者家屬進(jìn)行PTSD風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果顯示，入院時(shí)其焦慮、抑郁水平越高，后期發(fā)生PTSD的概率越大，與Wendlandt等[12]的研究結(jié)果一致，這可能與焦慮、抑郁水平高的家屬往往對(duì)應(yīng)激事件的反應(yīng)更高有關(guān)。

2.2.2 疾病不確定感

ICU患者家屬的疾病不確定感越高，其發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)越高。尚巍等[5]對(duì)270名ICU患者家屬進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高水平的疾病不確定感是家屬發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)榧膊〔淮_定感越高，家屬的情緒及應(yīng)對(duì)方式越容易受到患者病情的影響，導(dǎo)致其發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

2.2.3 積極心理因素

積極心理學(xué)興起后，研究者將之引入PTSD研究領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)積極心理因素與PTSD具有顯著的負(fù)相關(guān)。Shaffer等[13]在 對(duì)92名ICU患者家屬的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，正念水平越低，家屬發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)越高。Alfheim等[14]對(duì)221名ICU患 者家屬PTSD發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)希望水平越低，PTSD發(fā)生率越高。正念與希望水平都是一種正向的心理暗示，能夠促進(jìn)家屬采取更積極的應(yīng)對(duì)策略，但應(yīng)注意的是，虛假或不合理的希望反而會(huì)增加發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 行為相關(guān)因素

2.3.1 應(yīng)對(duì)策略

家屬在患者入住ICU后采取的應(yīng)對(duì)策略是預(yù)測(cè)PTSD嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，持續(xù)回避應(yīng)對(duì)往往會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的PTSD。家屬在患者入住ICU后采取的應(yīng)對(duì)策略主要有3種：?jiǎn)栴}中心應(yīng)對(duì)（強(qiáng)調(diào)解決問(wèn)題）、情緒中心應(yīng)對(duì)（強(qiáng)調(diào)減輕伴隨問(wèn)題而來(lái)的情緒壓力）和回避應(yīng)對(duì)（逃避應(yīng)對(duì)問(wèn)題）。Petrinec等[15]的研究顯示，ICU患者家屬在選擇應(yīng)對(duì)策略時(shí)會(huì)受患者健康結(jié)局的影響，健康結(jié)局越差，家屬越傾向于選擇回避應(yīng)對(duì)。回避應(yīng)對(duì)屬于消極應(yīng)對(duì)策略，應(yīng)激源持續(xù)存在，不可避免地會(huì)對(duì)家屬產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致其發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

2.3.2 參與決策

研究顯示，在患者入住ICU過(guò)程中，參與決策的家屬發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)更高[16]。由于ICU患者的特殊性，家屬經(jīng)常需要替代患者做出醫(yī)療決策，而決策可能導(dǎo)致患者死亡，會(huì)給家屬帶來(lái)極大的心理壓力。參與決策過(guò)程中，個(gè)人承擔(dān)決策的意愿低、家庭成員之間的決策沖突大以及醫(yī)患溝通效果差等都會(huì)增加決策家屬的壓力，從而增加其發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。

3 ICU患者家屬PTSD的干預(yù)措施

3.1 正念療法

正念是指將注意指向當(dāng)下目標(biāo)，不加評(píng)判地對(duì)待此時(shí)此刻的各種經(jīng)歷或體驗(yàn)的意識(shí)狀態(tài)。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，正念療法作為一種新興的治療方法，開(kāi)始應(yīng)用于PTSD患者及其家屬的干預(yù)中，以改善患者及其家屬的PTSD[17]。Cox等[18]制訂了一種針對(duì)ICU患者及其家屬的、為期6個(gè)療程的電話正念療法方案。研究人員通過(guò)電話指導(dǎo)參與者進(jìn)行正念訓(xùn)練，電話交流內(nèi)容按照既定的課程主題展開(kāi)，包括訓(xùn)練有意識(shí)地呼吸、身體掃描冥想、慈悲冥想、關(guān)注飲食、鍛煉感官意識(shí)、專注于運(yùn)動(dòng)等6個(gè)正念主題。在電話溝通中，研究人員會(huì)和參與者簡(jiǎn)要討論當(dāng)前的主要應(yīng)激源，隨后引入課程主題，并教授訓(xùn)練方法，最后就正念技能的使用等進(jìn)行簡(jiǎn)單討論，整個(gè)通話過(guò)程保持在30 min左右，每周進(jìn)行1次。該研究發(fā)現(xiàn)，基于電話的正念療法能夠有效改善患者家屬的PTSD。同時(shí)，該研究團(tuán)隊(duì)在此基礎(chǔ)上又制訂了自我引導(dǎo)的移動(dòng)正念計(jì)劃，通過(guò)移動(dòng)應(yīng)用程序開(kāi)展正念療法[19]。移動(dòng)應(yīng)用程序通過(guò)系列視頻、音頻文件和交互式文本等提供了電話正念療法的所有內(nèi)容，研究者僅需要在第1次訓(xùn)練時(shí)教授參與者使用方法。研究證明了該計(jì)劃的可行性，但仍需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)以檢測(cè)其有效性。目前正念療法干預(yù)PTSD的理論基礎(chǔ)尚不完善，相關(guān)研究較少，不同創(chuàng)傷群體可能適合不同的訓(xùn)練方式，異質(zhì)性較高。建議參考既往相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，借助移動(dòng)應(yīng)用程序等信息化工具，進(jìn)一步探索更加簡(jiǎn)便易行的標(biāo)準(zhǔn)化正念療法方案，不斷增強(qiáng)其可推廣性和干預(yù)效果。

3.2 ICU日記

ICU日記是臨床工作者針對(duì)ICU患者及家屬的心理問(wèn)題而開(kāi)發(fā)的一種干預(yù)策略。ICU日記由ICU醫(yī)護(hù)人員或患者家屬書(shū)寫(xiě)，主要記錄患者入住ICU期間的相關(guān)事件，也可表達(dá)日記書(shū)寫(xiě)者自身感受[20]。醫(yī)護(hù)人員可在住院期間或出院時(shí)將ICU日記交予患者及家屬，并與其共同閱讀，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，可在一定程度上緩解患者及家屬的焦慮、抑郁和PTSD等癥狀[21-23]。目前研究顯示年輕家屬對(duì)ICU日記的接受度要略高于年長(zhǎng)家屬[24]。閱讀和撰寫(xiě)日記為家屬帶來(lái)了“新穎性”，也是他們對(duì)希望、恐懼、內(nèi)疚和信仰的自白，可以幫助他們更好地與醫(yī)護(hù)人員溝通，一定程度上滿足其情感需求和信息需求。李真等[25]總結(jié)了患者家屬參與ICU日記記錄對(duì)其PTSD影響效果的研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)ICU日記能夠降低患者家屬創(chuàng)傷后應(yīng)激水平，但對(duì)患者家屬的PTSD發(fā)生率無(wú)顯著影響。需要注意的是，由于納入研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量較少，且干預(yù)的異質(zhì)性較高，如ICU日記書(shū)寫(xiě)者、記錄的內(nèi)容和時(shí)間以及閱讀日記的方式等均有差異，該Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性尚需要進(jìn)一步明確。楊雅卉等[26]開(kāi)展了ICU患者親屬對(duì)ICU日記使用感受質(zhì)性研究的Meta整合，發(fā)現(xiàn)ICU日記可以滿足家屬對(duì)信息的基本需求，增進(jìn)家屬、患者和醫(yī)護(hù)人員的互動(dòng)交流，為患者及家屬提供情感支持，是一種較為推薦的干預(yù)措施，護(hù)理工作者在其中可發(fā)揮重要作用。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范ICU日記表達(dá)方式，如誰(shuí)來(lái)書(shū)寫(xiě)日記、日記應(yīng)涵蓋哪些內(nèi)容、如何進(jìn)行質(zhì)量把控、以何種形式開(kāi)展日記閱讀會(huì)等，形成標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施方案，以加強(qiáng)ICU日記的可行性。

3.3 家屬參與式護(hù)理模式

家屬參與式護(hù)理模式鼓勵(lì)家屬參與到患者的治療和護(hù)理過(guò)程，充分表達(dá)意見(jiàn)，包括靈活探視時(shí)間、家屬參與查房、家屬參與日常護(hù)理等[27-28]。米潔等[29]對(duì)155例ICU患者實(shí)施家屬參與式人文護(hù)理，通過(guò)家屬參與決策、行為和情感支持等措施鼓勵(lì)家屬積極參與到患者的照護(hù)過(guò)程，有效緩解了家屬的焦慮和抑郁情緒。目前該模式尚未見(jiàn)應(yīng)用于家屬PTSD的相關(guān)研究中，但已有研究證明其可以有效降低家屬的焦慮抑郁水平，根據(jù)家屬PTSD的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，可以認(rèn)為該模式可能降低家屬發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。重癥領(lǐng)域的家屬參與相關(guān)研究在國(guó)外已有一定進(jìn)展，但國(guó)內(nèi)起步較晚，僅少量實(shí)踐性探索開(kāi)始討論與挖掘家屬參與的意義，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證可行性和有效性。盡管越來(lái)越多研究者意識(shí)到家屬參與在ICU患者護(hù)理中的重要性，但其有效實(shí)施仍存在一定阻礙，包括專業(yè)實(shí)踐環(huán)境和家庭資源的缺乏等[30]。未來(lái)相關(guān)研究應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注ICU患者家屬參與的障礙因素與促進(jìn)因素，制定經(jīng)過(guò)科學(xué)論證的干預(yù)方案，形成家屬參與式護(hù)理模式實(shí)踐轉(zhuǎn)化的標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地應(yīng)用于實(shí)踐。

3.4 其他干預(yù)策略

ICU患者家屬的心理因素是發(fā)生PTSD的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此住院期間的心理篩查也可有效幫助醫(yī)護(hù)工作者識(shí)別高危人群，從而可以采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以減少PTSD的發(fā)生。

基于創(chuàng)傷事件的認(rèn)知行為療法是治療PTSD的心理干預(yù)方法之一，廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷領(lǐng)域[31]。該方法主要通過(guò)不斷重復(fù)、少量逐漸回憶創(chuàng)傷事件，有意識(shí)地鍛煉患者的認(rèn)知功能，以降低PTSD的嚴(yán)重程度。獲得相關(guān)資質(zhì)的臨床護(hù)理工作者可通過(guò)開(kāi)展基于創(chuàng)傷事件的認(rèn)知行為療法改善患者的PTSD癥狀。林琪等[32]的一項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者家屬在對(duì)抗逆境時(shí)可以體驗(yàn)到創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，這也提示對(duì)家屬進(jìn)行積極的認(rèn)知干預(yù)，或許可以進(jìn)一步挖掘其在對(duì)抗逆境時(shí)的優(yōu)勢(shì)和資源，從而改善其PTSD癥狀。未來(lái)可嘗試將其引入ICU患者家屬PTSD的干預(yù)中，進(jìn)一步探討其干預(yù)效果。

加強(qiáng)決策支持，積極溝通是提高患者家屬滿意度、降低其心理壓力的重要措施，可在一定程度上減少家屬發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。Wendlandt等[33]開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于ICU臨終患者家庭決策親屬心理干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究，為實(shí)驗(yàn)組提供支持性護(hù)理和積極溝通專題會(huì)議，有效改善了家屬的PTSD癥狀。研究者未來(lái)可參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，構(gòu)建結(jié)構(gòu)化溝通流程，強(qiáng)調(diào)以家庭為中心，為家屬提供及時(shí)、全面的信息，促進(jìn)家屬與醫(yī)護(hù)工作者之間的積極溝通。同時(shí)，建議臨床護(hù)理工作者在溝通中融入同理心，與家屬建立情感紐帶，為其提供支持性護(hù)理。

4 小結(jié)

ICU患者家屬承受著巨大的心理社會(huì)壓力，并可能在病情結(jié)束后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)受到影響，PTSD發(fā)病率高于普通人，應(yīng)引起重視。人口學(xué)因素中性別、家庭收入和教育程度可對(duì)其PTSD的發(fā)生產(chǎn)生影響；積極的心理行為因素，如正念、希望和積極應(yīng)對(duì)策略等，可以有效減少I(mǎi)CU患者家屬PTSD的發(fā)生，而焦慮抑郁、疾病不確定感、參與決策等因素則可能增加發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)ICU患者家屬PTSD的干預(yù)性研究較少，主要包括正念療法、ICU日記、家屬參與式護(hù)理、加強(qiáng)決策支持等，且相關(guān)研究還存在樣本量較少、測(cè)量工具不統(tǒng)一等問(wèn)題。近年來(lái)ICU患者家屬的精神心理問(wèn)題，尤其是PTSD等應(yīng)激問(wèn)題逐步受到重視。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于ICU患者家屬PTSD的研究已經(jīng)開(kāi)始由描述性研究轉(zhuǎn)向干預(yù)性研究，但研究數(shù)量仍較少，今后可結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)及中國(guó)國(guó)情，展開(kāi)更高質(zhì)量、更大范圍的調(diào)查，進(jìn)一步探討ICU患者家屬PTSD的發(fā)生狀況、影響因素和干預(yù)策略，形成規(guī)范的干預(yù)方案，從而減少其PTSD的發(fā)生。