靳 楷，張建海，羅馨嵐，胡錦江，張 剛

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 整形外科，廣東 湛江，524000）

皮膚軟組織在受到損傷后，會出現(xiàn)永久性、復(fù)雜性的瘢痕，不僅僅會給患者帶來瘙癢、疼痛等一系列生理問題，更是對患者的心理造成了永久性創(chuàng)傷[1,2]。早期對瘢痕進(jìn)行干預(yù)，可以縮短瘢痕未成熟期，有效控制瘢痕的變化和發(fā)展。激光治療現(xiàn)在成為創(chuàng)傷后預(yù)防瘢痕增生的重要輔助方法，因其操作簡便，不良反應(yīng)少，療效確切，在臨床廣泛使用。瘢痕早期定義較為困難，因遺傳、個人體質(zhì)、人種、年齡、受傷因素及部位以及感染等各種因素[3,4]，瘢痕早期終點(diǎn)統(tǒng)一時間界限較為困難。大部分瘢痕成熟期在6-12個月[5]，本文將國內(nèi)外光電治療6個月以內(nèi)未成熟期瘢痕新進(jìn)展做一綜述。

1 脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）

脈沖染料激光（PDL）為一種波長限定在585-595nm的激光，它能夠針對毛細(xì)血管內(nèi)的血紅蛋白，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞熱損傷，致微血管閉塞，從而切斷瘢痕組織營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)[6]，抑制瘢痕相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，減少膠原的形成，進(jìn)而阻礙瘢痕的進(jìn)一步生長，促進(jìn)其萎縮。PDL是最早用于臨床治療瘢痕的激光之一，在早期干預(yù)瘢痕研究里，是應(yīng)用最廣泛、治療效果最佳的激光[7]。關(guān)于PDL早期干預(yù)時機(jī)的研究，章一新[8]等專家學(xué)者在中國瘢痕早期治療全國專家共識上建議創(chuàng)面愈合1個月以內(nèi)開始激光治療，開始時間包括拆線即刻。另外，關(guān)于PDL早期干預(yù)瘢痕的應(yīng)用參數(shù)，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)瘢痕位置、形態(tài)來選擇合適的波長、脈寬以及光斑直徑[9,10]，外國學(xué)者Nouri等[11]針對短脈寬0.45ms和長脈寬1.5ms對皮膚拆線當(dāng)天的干預(yù)治療效果進(jìn)行研究，相同光斑直徑及相同能量密度，間隔四周治療三次后，發(fā)現(xiàn)兩者皆能有效改善瘢痕，并未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。外國學(xué)者Sobanko[9]研究認(rèn)為當(dāng)光斑直徑為10mm時，能量密度建議設(shè)置為4.5-5.5J/cm2，光斑直徑為5-7mm時，能量密度建議設(shè)置為6.0-7.5 J/cm2。李潔等[12]對36例瘢痕時間小于3個月的患者，采用PDL治療（參數(shù)：7mm或10mm直徑光斑，0.45-1.5模式脈寬，6.5-9J/cm2能量密度），治療間隔4周，連續(xù)治療3次后隨訪發(fā)現(xiàn)，改良版溫哥華瘢痕量表均有明顯降低，對血管增生的改善最為顯著。另外國際上有一半以上學(xué)者主張低能量密度（≤6J/cm2），以及一半以上學(xué)者主張以局部皮膚輕度紫癜反應(yīng)作為臨床治療的終點(diǎn)[3]。Sobanko等學(xué)者[9]認(rèn)為保守治療的方法應(yīng)為先從最低有效能量密度治療開始，如效果欠佳，在隨后的治療中逐漸增加能量密度。PDL在預(yù)防早期瘢痕增生方面有著巨大的應(yīng)用前景，已經(jīng)逐漸成為國內(nèi)外瘢痕治療金標(biāo)準(zhǔn)[8,13]。雖然PDL優(yōu)點(diǎn)明顯，且相對安全有效，但是仍然有不良反應(yīng)以及并發(fā)癥存在[14]。紫癜反應(yīng)及水腫是PDL最常見并發(fā)癥，一般在2-10d自行消退[15,16]。色素沉著是PDL治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可在PDL術(shù)后輔助用藥（復(fù)合維甲酸、氫化可的松等），以及嚴(yán)格防曬等避免并發(fā)癥發(fā)生[1,9]。

2 剝脫性點(diǎn)陣激光（AFL）

目前剝脫性點(diǎn)陣激光最常見的設(shè)備包括點(diǎn)陣二氧化碳激光以及鉺：YAG點(diǎn)陣激光，其中點(diǎn)陣二氧化碳激光是臨床上最常用于治療瘢痕的剝脫性點(diǎn)陣激光[8]。

2.1 點(diǎn)陣二氧化碳激光

點(diǎn)陣二氧化碳激光能夠產(chǎn)生陣列式排列的微小光束，作用于皮膚甚至真皮層組織的水分中，形成多個三維立體的柱形微小熱損傷區(qū)域（MTZ），這種熱損傷啟動機(jī)體的自我修復(fù)機(jī)制，減少病變部位的血供，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡，繼而使表皮和真皮的皮膚重塑，并能夠防止皮膚的過度增生，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[17,18]。目前點(diǎn)陣二氧化碳激光對于治療早期瘢痕的干預(yù)時機(jī)、參數(shù)還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，章一新[8]等專家在中國瘢痕早期治療全國專家共識上提出要謹(jǐn)慎使用過高的能量和密度，推薦每1-3月治療1次。有學(xué)者[19-21]研究證明，從拆線即刻到拆線后3個月時間不等，均能有效改善術(shù)后瘢痕顏色、質(zhì)地。學(xué)者Tan[22]將AFL首次干預(yù)治療時間分為五組（1個月內(nèi)，3個月內(nèi)，3-6月內(nèi)，半年到1年內(nèi)，以及1年后），臨床證明接受治療患者的溫哥華瘢痕量表評分均有明顯下降，其中以第一組1月內(nèi)的患者評分下降最為明顯。曹夢茹等[23]對60例外傷后瘢痕患者進(jìn)行點(diǎn)陣二氧化碳激光早期干預(yù)隨機(jī)對照實驗（參數(shù)：能量80mJ,光斑直徑2mm，密度 25%，照射時間1ms，治療間隔1個月，治療3次），研究證明點(diǎn)陣二氧化碳激光治療相比對照組（硅酮凝膠）有著明顯優(yōu)點(diǎn)，半年后隨訪溫哥華瘢痕量表顯著降低，患者滿意率明顯升高，且激光聯(lián)合硅酮凝膠治療優(yōu)于單一治療。目前點(diǎn)陣二氧化碳激光不良反應(yīng)主要為早期輕微的紅腫，紅斑、色素沉著、以及新生瘢痕形成，可能與過高的能量，密度有關(guān)[24]。

2.2 鉺：YAG 點(diǎn)陣激光

鉺：YAG點(diǎn)陣激光（鉺激光）治療瘢痕作用原理與點(diǎn)陣二氧化碳激光類似，具有點(diǎn)陣及光熱分解效應(yīng)作用于瘢痕組織，誘導(dǎo)機(jī)體修復(fù)，改善瘢痕轉(zhuǎn)歸。姚平等[25]學(xué)者對300例外傷或術(shù)后早期瘢痕行鉺激光治療（干預(yù)時機(jī)：拆線后1-2周），每4周治療1次，治療3-5次后，VSS分值均顯著下降，對瘢痕厚度、色澤、充血程度以及柔韌度均有明顯改善。目前，臨床上應(yīng)用鉺激光治療早期瘢痕較少，仍處于初期階段，需要大量的研究來證明安全有效。

3 非剝脫性點(diǎn)陣激光（NAFL）

非剝脫性點(diǎn)陣激光目前主要為波長1540、1550、1565nm鉺玻璃激光和1064、1320、1440nm摻釹YAG激光。NAFL和AFL原理基本相同，激光發(fā)射出細(xì)小光束，作用于皮膚甚至真皮層組織的水分中，產(chǎn)生排列均勻、大小一致的三維柱狀熱損傷區(qū)域，光熱作用直接破壞增生的纖維組織，促進(jìn)I型、Ⅲ型和Ⅶ型膠原蛋白的合成，進(jìn)而促進(jìn)真皮重建，并且能抑制血管增生，促進(jìn)傷口的愈合[26,27]。

3.1 鉺玻璃激光

郭琴等[28]對56例早期瘢痕患者進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗，實驗組1565nm鉺玻璃激光（每月激光治療1次，共治療5次，參數(shù):光斑直徑10～16 mm，能量20～35 m J/cm2，光點(diǎn)密度150～200 spot/cm2）聯(lián)合黑布藥膏治療，對照組疤克凝膠外用治療，療程結(jié)束后隨訪3個月發(fā)現(xiàn)實驗組溫哥華瘢痕量表評分明顯降低，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。國內(nèi)學(xué)者陳容容等[29]對28例外傷性切口瘢痕行非剝脫性點(diǎn)陣激光（1540nm鉺玻璃激光，參數(shù)：脈寬15ms，激光束大小12mm×12mm，脈沖能量50-55mJ/mb，頻率1Hz）干預(yù)治療，每月治療1次，連續(xù)治療3次后2個月隨訪，結(jié)果顯示瘢痕質(zhì)地、大小明顯改善，VSS評分明顯降低，且均無不良反應(yīng)。國外學(xué)者JK Jang[30]對55例甲狀腺切除術(shù)后早期瘢痕患者行隨機(jī)對照研究，對比了1550nm鉺玻璃激光及點(diǎn)陣二氧化碳激光對早期瘢痕干預(yù)影響，實驗結(jié)果證明兩種激光在術(shù)后1個月開始治療皆可有效的預(yù)防瘢痕增生，從顏色、光澤、輪廓和畸形等方面評分，皆有顯著的降低。鉺玻璃激光對早期紅斑性瘢痕治療效果更為明顯。因為非剝脫性點(diǎn)陣激光對真皮膠原的熱刺激較小，所以在膠原重塑、收縮能力方面弱于剝脫性點(diǎn)陣二氧化碳激光[8]。

3.2 摻釹YAG 激光

李潔等[31]對21例早期瘢痕（＜3個月）行隨機(jī)自身對照臨床研究，沿瘢痕長軸分成兩組，一組應(yīng)用摻釹YAG激光，一組應(yīng)用PDL治療，每月治療1次，治療3次后隨訪，溫哥華瘢痕評分量表均顯著下降，且改善瘢痕柔軟度方面摻釹YAG激光效果更為明顯。譚軍等[32]學(xué)者應(yīng)用摻釹YAG激光對90例早期瘢痕（1-3個月）患者行隨機(jī)臨床研究，每3-4周治療1次，共治療3-4次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)96%瘢痕瘙癢、疼痛感消失，顏色恢復(fù)至接近正常，彈性良好，臨床上取得了滿意的效果。目前摻釹YAG激光主要應(yīng)用于深部血管瘤疾病較多，因其穿透能力強(qiáng)，被譽(yù)為是治療Acne Keloidalis Nuchae（AKN）最強(qiáng)激光武器。摻釹YAG激光目前在治療早期瘢痕臨床應(yīng)用較少，仍需大量的研究來完善證明。

4 強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）

強(qiáng)脈沖光（IPL）發(fā)射波長為500-120nm的脈沖光子，其原理同PDL，利用選擇性光熱作用原理，強(qiáng)光穿透皮膚，異常增生的毛細(xì)血管吸收光能產(chǎn)熱收縮閉塞毛細(xì)血管，減少瘢痕組織血供，促進(jìn)膠原蛋白重塑，進(jìn)而使其褪紅、扁平、萎縮[33]。研究證明IPL對早期充血性紅色瘢痕有著較好的效果[34-36]。丁架月等[37]對早期瘢痕行強(qiáng)脈沖光聯(lián)合硅凝膠干預(yù)治療臨床研究，4周間隔治療1次，治療2-3次后，隨訪發(fā)現(xiàn)SCAR評分表明顯降低，強(qiáng)脈沖光對改善瘢痕紅斑效果較為顯著。蔣亞楠等[38]對42例早期顏面部瘢痕患者行窄譜強(qiáng)脈沖光早期干預(yù)治療，采用參數(shù)波長500-600nm，光斑面積1cm×3cm，脈沖寬度12ms、15ms，密度7.6-10J/cm2，治療間隔1-1.5個月，治療結(jié)束后3個月溫哥華瘢痕評分量表較治療前下降明顯，治療有效率可達(dá)90%。李潔等[12]學(xué)者對40例早期瘢痕患者行PDL和IPL早期干預(yù)治療臨床對照研究，IPL參數(shù)為：脈寬3.5-6ms，脈沖間隔25-40ms，能量密度15-18J/cm2，間隔4周治療一次，連續(xù)治療三次后發(fā)現(xiàn)IPL對早期瘢痕色素改善較為明顯，MVSS評分明顯降低。強(qiáng)脈沖光不良反應(yīng)一般為色素沉著、水泡以及疼痛等，但是不良反應(yīng)發(fā)生率相較其他光電療法總體偏低。

5 激光聯(lián)合治療

雖然相關(guān)研究已經(jīng)證明激光治療對早期瘢痕有一定的效果，但是面對不同年齡、性別、瘢痕位置、大小、厚度的患者，單獨(dú)使用一種激光治療在瘢痕選擇上有所限制。脈沖染料激光對早期瘢痕血管治療效果最佳，點(diǎn)陣二氧化碳激光對瘢痕的柔韌度、厚度改善效果明顯[39]。強(qiáng)脈沖光對瘢痕的充血、瘙癢情況有明顯改善[40]。所以，聯(lián)合治療可彌補(bǔ)單獨(dú)一種激光對瘢痕選擇上的不足，對瘢痕治療有更好的效果[41]。弓辰等[42]學(xué)者對早期燒傷后瘢痕行點(diǎn)陣二氧化碳激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療48例患者（創(chuàng)面愈合后2-4周），先行強(qiáng)脈沖光治療，每四周1次，共治療3次，1個月后隨訪評價，然后行點(diǎn)陣二氧化碳激光治療，每3個月1次，治療三次，3個月后隨訪評價，采用溫哥華瘢痕評分量表、觀察者瘢痕評估量表及患者瘢痕評估量表進(jìn)行評價，結(jié)果表明兩種激光聯(lián)合治療較三次強(qiáng)脈沖光治療評分量表均顯著下降，改善更加明顯。雷穎等[43]對120例小兒早期燒傷瘢痕行脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣二氧化碳激光治療（瘢痕＞1個月，≤3個月），首次用脈沖染料激光(脈寬1.5-3.0ms，能量密度6.0-12.0J/cm2，光斑直徑10mm)聯(lián)合點(diǎn)陣二氧化碳激光（能量30.0-50.0mJ，頻率300Hz）治療，PDL每月治療1次，點(diǎn)陣二氧化碳激光每次治療間隔3個月，治療參數(shù)保持不變，總治療周期為6個月，治療結(jié)束半年后，醫(yī)師及患兒家屬POSAS評分明顯降低，患兒家屬滿意率高達(dá)97%，且均未有加重等不良反應(yīng)，總體安全有效。目前，激光聯(lián)合干預(yù)治療早期瘢痕已經(jīng)逐漸成熟，臨床應(yīng)用逐漸增多，大多安全有效，且大多學(xué)者主張激光聯(lián)合硅酮凝膠治療更加有效。

6 小結(jié)與展望

瘢痕治療一直以來是臨床上較為棘手的難題，提早干預(yù)尤其重要。目前在瘢痕未成熟階段可應(yīng)用硅凝膠、減張器、彈性壓迫以及光電治療來縮短瘢痕增殖期，減少瘢痕形成，改善瘢痕轉(zhuǎn)歸。本文對當(dāng)前早期瘢痕光電治療臨床應(yīng)用狀況進(jìn)行了回顧。目前主張聯(lián)合治療，將各種治療方法合理有序的聯(lián)合應(yīng)用，包括不同光電聯(lián)合治療、硅凝膠聯(lián)合治療等等，能明顯降低瘢痕量表評分、提升患者的滿意度。雖然目前光電治療在早期瘢痕臨床治療上取得了一定的成效，但在光電治療的研究上還存在一定局限性，仍屬于摸索階段，未來在面對不同患者應(yīng)將治療目標(biāo)個性化，在參數(shù)調(diào)控、治療時機(jī)及激光選擇上還要進(jìn)一步探索。