黃原寧，吳鑫淼，吳新民

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 整形美容科，新疆維吾爾自治區(qū)，830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆維吾爾自治區(qū)，830054）

面部老化要包括皮膚、皮下組織、肌肉等軟組織的萎縮和松垂移位,骨骼的吸收和退縮等[1]，表現(xiàn)為額紋眼紋增多、鼻唇溝加深、上下瞼袋形成，皮下軟組織萎縮，面部支撐力下降以及面部骨骼特別是頜骨的選擇性吸收等[2]。面部年輕化以除皺手術(shù)最具代表性，發(fā)展至今，已由最初的單純皮下剝離到多層次多矢量提升除皺，由傳統(tǒng)大切口到微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)，理論和解剖都越發(fā)完善，為使臨床工作者能系統(tǒng)的了解除皺手術(shù)的發(fā)展及合理選擇術(shù)式，現(xiàn)綜述如下。

1 面部老化的發(fā)生機(jī)制

面部老化過(guò)程是由內(nèi)而外的[3]。其內(nèi)在因素主要表現(xiàn)在皮膚角質(zhì)層中天然保濕因子（NMF）如L-吡咯烷酮羧酸鈉（PCA-Na）的含量減少，水合能力下降，致使皮膚干燥；成纖維細(xì)胞的活性在真皮層中減弱，膠原纖維、彈力纖維等合成減少明顯致使皮膚彈性降低和細(xì)紋產(chǎn)生；皮下脂肪層中脂肪細(xì)胞容量減少，纖維小梁失去支撐，造成皮膚松弛[4]；以及骨組織的不均衡萎縮吸收，致使中面部輪廓發(fā)生改變[2]等等。外在因素也起著重要作用，如長(zhǎng)時(shí)間的表情肌舒縮后皮膚產(chǎn)生垂直于肌肉收縮方向的紋路[5]；日曬使得紫外線損傷成纖維細(xì)胞DNA、促進(jìn)黑素細(xì)胞刺激激素（MSH）和內(nèi)皮素分泌、誘導(dǎo)細(xì)胞膜的水通道蛋白（AQP3）表達(dá)下調(diào)，加重了皮膚皺紋形成，色素沉著，干燥脫屑等[6-8]；甚至重力、油煙等也會(huì)對(duì)皮膚老化產(chǎn)生正向影響。

面部老化從形態(tài)學(xué)上可分為眶周老化型、皺紋型和皮膚松垂型?？糁芾匣闹饕憩F(xiàn)為上瞼皮膚肥厚臃腫、外眥下垂、下瞼袋形成以及伴隨眼袋出現(xiàn)所形成的淚溝等[9]。造成面部皺紋的原因多以眼輪匝肌、額肌、降眉肌、皺眉肌等面部表情肌長(zhǎng)期舒縮，從而在皮膚表面形成明顯的魚尾紋、額紋、川字紋等動(dòng)力性皺紋[10]。皮膚松垂需要從松弛和下垂兩個(gè)層面去理解，皮膚松弛代表面部皮膚彈性不足，輪廓緊實(shí)感減弱，繼而在視覺(jué)和觸覺(jué)上皮膚的緊致度下降，岀現(xiàn)局部或整體松塌；皮膚下垂則是皮膚彈性進(jìn)一步下降的結(jié)果。

2 傳統(tǒng)除皺手術(shù)的發(fā)展方向

2.1 單純皮下分離

第一次面部除皺手術(shù)是在1901年由霍蘭德[11]通過(guò)簡(jiǎn)單的皮膚切除術(shù)開(kāi)始的，目的是去除一位波蘭貴族臉上的皺紋。隨后Miller[12]和Kolle等早20世紀(jì)90年代初提出了沿自然皮膚褶皺處行新月形或梭形切口，皮下不進(jìn)行剝離，直接切除多余皮膚以達(dá)到去除局部皺紋的目的。1927年，Barnes[13]改進(jìn)了術(shù)式，開(kāi)始在皮下剝離一段距離后拉緊皮膚，后將多余皮膚切除，此法較前術(shù)式有所改善，但維持時(shí)間仍短。從1954年到1956年，Lewis[14]和Swander等提出并強(qiáng)調(diào)皮下廣泛剝離的重要性,但仍停留在單純皮膚提拉收緊的層面。我們將這一時(shí)期的除皺方式稱為第一代除皺術(shù)。

第一代除皺術(shù)式僅是單純的切去多余褶皺的皮膚，而未對(duì)深層松弛老化的軟組織進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的提拉復(fù)位，雖然手術(shù)操作上相對(duì)簡(jiǎn)單安全，但效果一般，且維持時(shí)間非常短暫。

2.2 SMAS 分離

1960年，Aufricht改進(jìn)了早期頰部提升的方式，提出皮下脂肪折疊的想法，1961年，Pangman等持相反意見(jiàn)，提出懸吊皮下筋膜而非折疊的理論，這可能是最早對(duì)皮下SMAS筋膜折疊的描述[15-16]。1974年，Skoog[17]解剖面部時(shí)在皮下發(fā)現(xiàn)一層筋膜樣結(jié)構(gòu)，隨后便提出了皮下淺筋膜層的概念。1976年，Mitz和Peyromine[18]同樣通過(guò)解剖尸體面部皮下脂肪層時(shí)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)連續(xù)的解剖單位，上方與顳淺筋膜、額肌和眼輪匝肌相連接，下方與頸闊肌連接，向前與表情肌連接止于鼻唇溝，并將這層由肌肉、筋膜、腱膜組成的獨(dú)立解剖結(jié)構(gòu)定義為“表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（Superficial Musculo-Aponeurotic System，SMAS）”。由此，開(kāi)啟了第二代除皺術(shù)時(shí)代。很多圍繞SMAS層展開(kāi)的術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，包括SMAS下局限或廣泛剝離后對(duì)其懸吊、折疊縫合來(lái)提緊松弛皮膚；還有在帽狀腱膜及額肌下分離額部、顳淺筋膜下分離顳部、皮下廣泛分離頸部及頰部，此基礎(chǔ)上,于顴弓下方將SMAS掀起形成SMAS-頸闊肌瓣,向外上方45°～60°提拉固定于顴弓骨膜與耳后筋膜上，進(jìn)一步改善下面部松弛[19]。

第二代除皺手術(shù)在除皺效果上雖優(yōu)于第一代，但因解剖層次的深入，如面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的產(chǎn)生也隨之增加，這也導(dǎo)致了醫(yī)生對(duì)于SMAS下的處理比較保守，僅局限在前頰部。況且沒(méi)有松解面部支持韌帶以及復(fù)位面深部脂肪組織，術(shù)后效果依舊局限，使得該術(shù)式在此時(shí)期并未十分流行。

2.3 骨膜下分離及復(fù)合除皺術(shù)

隨著對(duì)面部解剖層次的深入，1982年，Tessier[20]提出骨膜下分離除皺術(shù)，首次在眶外緣進(jìn)行骨膜下分離,向上提升眉及軟組織,術(shù)后提眉效果顯著。1988年，Psillakism[21]將骨膜下剝離范圍擴(kuò)大，包括眶周、顴骨、上頜骨以及鼻根部，使以上部位各層松弛軟組織可以全面向上提拉收緊，上移面部表情肌的附著點(diǎn)，獲得更優(yōu)效果。Hamra分析指出面部老化會(huì)引起眼輪匝肌、頸闊肌的松弛產(chǎn)生顴部弦月征、下頜輪廓線消失，顴、頰脂肪墊向下移位使鼻唇溝加深。發(fā)生這些變化時(shí)皮膚與以上解剖關(guān)系并沒(méi)有改變,單純將皮膚、皮下組織分離提升,只是解決了皮膚松垂,深層解剖結(jié)構(gòu)并沒(méi)有得到改善。從而在1986年，Hamra[22]首次提出了將皮膚、皮下組織與深層解剖結(jié)構(gòu)形成同一復(fù)合皮瓣一同提升和復(fù)位的深層除皺概念。此基礎(chǔ)上，Hamra又在1992年提出了復(fù)合除皺的概念[23]，就是將深層除皺術(shù)中所不包含的眼輪匝肌肌皮瓣從眶外緣的骨膜上分離,構(gòu)成同皮膚瓣一同掀起,從而形成一完整的復(fù)合肌皮瓣。

第三代除皺術(shù)明顯改善中下面部松垂以及鼻唇溝過(guò)深的情況，但這一代除皺術(shù)對(duì)術(shù)者的解剖熟練度和手術(shù)掌握度要求也更高，畢竟更深層次的解剖意味著操作平面更加危險(xiǎn)，面神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)創(chuàng)面過(guò)大導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。

2.4 多層次多矢量面部除皺術(shù)

1994年，Teimourian[24]等認(rèn)為在面部皺紋的產(chǎn)生過(guò)程中，SMAS層的疏松程度不及皮膚和皮下組織，提出了多層次的面部切除術(shù)，大多數(shù)學(xué)者稱之為第四代切除術(shù)，即在術(shù)中需要在皮膚和SMAS下廣泛剝離，形成淺表皮膚組織瓣和SMAS頸闊肌組織瓣，對(duì)2個(gè)組織瓣分別提拉收緊，使面中部的皺紋矯正效果更佳。隨著研究不斷深入，學(xué)者們?cè)谶M(jìn)行面部有效提升的同時(shí)，將目光不約而同地投向多矢量懸吊的概念。20世紀(jì)80年代初就有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道將SMAS瓣呈分叉樣全層切開(kāi)，并緊貼耳前和耳后邊緣向不同矢量方向提拉，以更好地突出下頜線[25]。Connell和Marten在1995年完善并將其定義為三叉SMAS瓣，即“trifurcated SMAS flap”[26]，方法是將SMAS組織瓣分成3個(gè)部分，上部分垂直向上固定在顳筋膜；中部分向外上固定在顴弓表面；下部分向后固定在乳突筋膜，此法很好的復(fù)位了中下面部松垂的組織。2006年，王志軍[27]等在國(guó)內(nèi)提出了兩級(jí)遞進(jìn)式提緊SMAS除皺術(shù)，將SMAS頸闊肌組織瓣在耳垂前后分成兩葉并向兩個(gè)矢量方向懸吊提升，很好的分散了組織瓣邊緣的張力，使鼻唇溝及頦下等懸吊困難的部位得到了有效的提升。

2.5 傳統(tǒng)除皺手術(shù)的主要并發(fā)癥及處理方法

傳統(tǒng)除皺術(shù)剝離范圍廣、副損傷大，容易出現(xiàn)：①血腫，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，容易出現(xiàn)在男性、高血壓、患有出血性疾病、服用抗凝藥物等患者中，可導(dǎo)致顏面部水腫、組織缺血壞死、感染等。少量血腫可通過(guò)拆除部分縫線或注射器抽液的方式降低皮下張力，大量或進(jìn)行性增大的血腫則需要二次手術(shù)探查止血引流；②皮膚壞死，各種原因?qū)е碌钠つw張力過(guò)大包括剝離面太薄、縫線及包扎過(guò)緊、血腫壓迫等。癥狀輕微者可采取拆線減張，剪除壞死組織外加清潔換藥后大多可自愈，對(duì)于壞死面積較大者則需二次手術(shù)；③面神經(jīng)損傷，包括耳大神經(jīng)、眶下神經(jīng)等感覺(jué)神經(jīng)損傷及面神經(jīng)的下頜緣支、頰支、額支等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，前者表現(xiàn)為所支配區(qū)域麻木、疼痛感覺(jué)障礙等，后者表現(xiàn)為口角歪斜、下瞼下垂等所支配面肌麻痹癥狀。在操作時(shí)盡可能直視下鈍性剝離，一旦發(fā)生損傷，若神經(jīng)未離斷，半年內(nèi)可恢復(fù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)離斷可行面神經(jīng)吻合，可在功能上有一定恢復(fù)；④切口瘢痕，多出現(xiàn)在張力較高的顳部和耳后乳突區(qū)，耳周切口術(shù)后瘢痕攣縮嚴(yán)重者可發(fā)生耳畸形。發(fā)生瘢痕后可采取外用藥物、注射類固醇、染料激光、放療、二次手術(shù)等方式；⑤脫發(fā)，主要由于局部血運(yùn)障礙及毛囊損傷，多數(shù)情況下減少縫合張力、正確角度切皮、操作輕柔，可避免脫發(fā)。針對(duì)永久性脫發(fā)，面積小可局部切除，面積大可自體毛發(fā)移植。

3 現(xiàn)代除皺手術(shù)的革新歷程

3.1 內(nèi)窺鏡除皺術(shù)

20世紀(jì)90年代初期,Vasconez[28]等成功使用內(nèi)窺鏡開(kāi)展了30余例額眉上提手術(shù)，自此內(nèi)窺鏡技術(shù)正式進(jìn)入整形外科。1992年9月，在華盛頓特區(qū)舉行的整形外科學(xué)會(huì)年會(huì)上，Vasconez首次報(bào)道了內(nèi)鏡技術(shù)在整形外科中的應(yīng)用。隨后大量的學(xué)者對(duì)其展開(kāi)了進(jìn)一步的改進(jìn)和研究，其中包括Hamas完善了使用內(nèi)窺鏡技術(shù)切斷下降眉肌和皺眉??；Isse[29]通過(guò)使用內(nèi)窺鏡在尸體上行額部除皺術(shù)，為眉上提術(shù)和額部除皺術(shù)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。1994年，Ranirez[30]將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用到面上 2/3骨膜下除皺術(shù)中。為了進(jìn)一步改善中面部提升效果，De la Fuente[31]等使用內(nèi)窺鏡經(jīng)顳部在皮下、SMAS下、骨膜下分別剝離提升，提升效果顯著。1996年，艾玉峰[32]、宋業(yè)光[33]等人也相繼在國(guó)內(nèi)報(bào)道了內(nèi)窺鏡下除皺的應(yīng)用。

內(nèi)窺鏡除皺術(shù)全稱為“內(nèi)窺鏡輔助額部骨膜下除皺術(shù)”，相比傳統(tǒng)除皺手術(shù)而言，最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以直視下進(jìn)行手術(shù)，減少面部神經(jīng)和血管的損傷?？偟膩?lái)說(shuō)，內(nèi)窺鏡除皺術(shù)在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的臨床工作的中運(yùn)用廣泛，但因其成本過(guò)高和操作難度大，臨床整形醫(yī)生大多會(huì)選擇更精細(xì)化的美容手術(shù)器械來(lái)代替內(nèi)窺鏡進(jìn)行切割、剝離等操作，且該術(shù)式多適用于處理額顳部皺紋、鼻橫紋、川字紋、魚尾紋等上面部松弛的皮膚。

3.2 小切口面部除皺術(shù)

1994年，宮勝利[34]基于內(nèi)窺鏡下除皺手術(shù)的部分方法和原理，設(shè)計(jì)出了手術(shù)分離器（直形、弧形）和切割刀（齒狀、鉤狀），并對(duì)106例求美者進(jìn)行了盲視野下小切口額顳部除皺手術(shù)。整個(gè)操作流程只需在額部正中及顳部發(fā)際內(nèi)分別作三處長(zhǎng)約0.5～1.0cm的縱向切口,帽狀腱膜下緩慢分離,至顳線處改在顳淺筋膜淺面分離，切斷部分帽狀腱膜、部分額肌及皺、降眉肌，最后舒平額顳部皺紋拉緊頭皮，縫合切口，加壓包扎完成手術(shù)。

此方法較內(nèi)鏡除皺術(shù)而言降低了手術(shù)成本，患者的接受度得到了提高。之后很多整形美容外科醫(yī)生便展開(kāi)了諸多如耳前剝離形成SMAS瓣的顳部小切口面部提升術(shù)、小切口提眉術(shù)等以“小切口”為焦點(diǎn)的除皺手術(shù)。與傳統(tǒng)切口除皺術(shù)相比雖減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但也因剝離范圍局限導(dǎo)致遠(yuǎn)期除皺效果欠佳，僅適用于皮膚彈性相對(duì)較好、松弛較局限者。

3.3 埋線提升除皺術(shù)

20世紀(jì)90年代，俄羅斯整形外科醫(yī)師Marlen Sulamanidze[35-36]將帶有倒刺的不可吸收聚丙烯縫合線用于提拉松垂的軟組織重塑面部輪廓，其原理大致就是通過(guò)使用特制的導(dǎo)引針，將線材導(dǎo)入皮下淺層軟組織內(nèi)，利用其提拉力將面部松弛的皮膚軟組織提升復(fù)位。Sulamanidze申請(qǐng)專利后于2002年將此成果發(fā)表到了美國(guó)的《Dermatol Surgery》雜志上面[37]。因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，此項(xiàng)技術(shù)一經(jīng)推出就得到了廣泛的運(yùn)用。

埋線材料在近二十年間不斷革新，從早期的不吸收性聚丙烯線到第一代可吸收聚己內(nèi)酯（polycaprolactone，PCL）線，其在生物體內(nèi)可被完全水解，但降解周期較長(zhǎng)大約1年左右；可吸收性羥基乙酸內(nèi)酯線（Happy Lift）是第二代可吸收縫線中的一種，結(jié)構(gòu)上為單絲倒刺懸吊線，降解周期約為30～60 d，Savoia等報(bào)道Happy Lift用于眉部、頸部和下頜的提升，效果較好；組織反應(yīng)更小的可吸收性對(duì)二氧環(huán)己酮（Para-dioxanone，PDO）縫線為第三代可吸收線，單絲的抗張力強(qiáng)度也有所提高，術(shù)后6個(gè)月吸收降解，Suh等在對(duì)PDO線用于面部提升術(shù)中的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其改善膚質(zhì)的效果更顯著；聚對(duì)二氧環(huán)己酮線（poly-para-dioxanone，PPDO）作為最新一代可吸收線，被國(guó)內(nèi)不少學(xué)者關(guān)注并在原先結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上改良發(fā)明了以線中央部為中線點(diǎn)，向兩側(cè)展開(kāi)的雙向倒刺線，經(jīng)過(guò)一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)，最終獲得了比國(guó)外縫線絞索力和提升力更優(yōu)秀的PPDO雙向倒刺懸吊線專利，并率先在國(guó)內(nèi)將PPDO線運(yùn)用于改善鼻唇溝及淚溝等[38]。

隨著可吸收埋線材料的不斷深入研究，目前國(guó)內(nèi)臨床上已獲CFDA批準(zhǔn)的常用線材主要包括：V-Loc線、悅升線（Happy Lift）、快翎線（PDO）、美迪塑（PPDO）、強(qiáng)生魚骨線（PPDO/PDO）、微拉美（PLGA）等[39]。值得注意的是微拉美作為國(guó)產(chǎn)材料，由聚L-乳酸-乙醇酸（PLGA）制備，因特殊的條帶搭配鋸齒結(jié)構(gòu)，近年被廣泛運(yùn)用到面部除皺中。2016年，韓興斌報(bào)道了18例使用微拉美矯正面中部松弛下垂、鼻唇溝加深的患者，術(shù)后取得滿意效果。同年牛麗珠[40]采用微拉美聯(lián)合PPDO的方式，復(fù)位深層軟組織的同時(shí)刺激皮下膠原再生，使面部年輕化的效果更佳。

筆者認(rèn)為埋線除皺技術(shù)并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)除皺手術(shù)，其短板在于僅適合改善輕中度皮膚軟組織松弛及面部輪廓線不清晰者，效果大多只能維持半年到一年左右，并發(fā)癥包括一過(guò)性的疼痛出血、瘀青腫脹、表情僵硬及兩側(cè)拉力不一致導(dǎo)致面部不對(duì)稱或者拉力過(guò)大造成皮膚凹陷、異物感、線體外露等。

4 小結(jié)與展望

在科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步的現(xiàn)代，除皺術(shù)不斷得到改進(jìn)與發(fā)展，人們不再希望接受大范圍的面部剝離除皺，更傾向于創(chuàng)面損傷更小、手術(shù)時(shí)間更短的“快餐式”除皺方法，微創(chuàng)、埋線提升等除皺的理念似乎更符合現(xiàn)代人的思想，即使它們存在效果不持久、排異反應(yīng)等諸多問(wèn)題，這也絲毫不影響其成為越來(lái)越流行的除皺術(shù)式。綜上所述，微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)除皺是目前發(fā)展的趨勢(shì)，但任何術(shù)式都有其相應(yīng)的適用條件，想要通過(guò)單一的術(shù)式解決所有面部老化問(wèn)題是不切實(shí)際的，還可能要與脂肪抽填、假體植入、激光射頻等技術(shù)相結(jié)合，采用綜合性的治療方案以達(dá)到最佳的面部除皺提升效果。