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      門診整形手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展

      2022-11-21 22:51:10馬露琳黃詩倩陳向東
      中國醫(yī)療美容 2022年8期
      關(guān)鍵詞:整形手術(shù)腹壁阿片類

      馬露琳,黃詩倩,陳向東

      (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢,430022)

      隨著整形外科技術(shù)的提升和麻醉管理的改進(jìn),門診手術(shù)已發(fā)展成為許多整形美容手術(shù)患者的選擇。早在2011 年美國美容外科數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示美國當(dāng)年已有160萬臺次整形外科手術(shù),其中超過80%的整形手術(shù)在手術(shù)室外進(jìn)行,然而卻只有大約18%在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行[1]。到2018年數(shù)量更是直線上升,其中僅是排名前五的外科整形手術(shù)(隆胸、抽脂、乳房提升、腹部拉皮、眼瞼手術(shù))就已超過100萬臺次[2]。門診整形手術(shù)因成本控制,方便快捷,可避免交叉感染等優(yōu)勢,越來越受大眾喜歡,但也由于麻醉支持及輔助支持的不足、麻醉設(shè)備的缺乏、監(jiān)測模式的可變、狹窄和陌生的環(huán)境使得麻醉醫(yī)生面臨更大挑戰(zhàn)[3]。圍術(shù)期及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理是其中之一,圍術(shù)期及術(shù)后疼痛控制不佳與住院時間延長、再入院率增加、術(shù)后疼痛相關(guān)風(fēng)險增加有關(guān),并嚴(yán)重降低患者滿意度[4]。

      阿片類藥物已運(yùn)用多年,但隨著其濫用,以及明顯的副作用,亟需新的治療方式。非甾體消炎藥、神經(jīng)阻滯等成為阿片類藥物的可替代方案。其可以減少麻醉藥物用量進(jìn)而減少術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥,在門診整形手術(shù)中廣泛應(yīng)用。

      1 門診整形手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

      優(yōu)化麻醉和圍手術(shù)期疼痛控制是最大限度提高手術(shù)效果和患者滿意度的關(guān)鍵因素[5]。門診整形手術(shù)主要分為乳腺整形手術(shù)、腹壁整形手術(shù)、面部整形手術(shù)等,主要麻醉方式包括全身麻醉、監(jiān)控麻醉護(hù)理(monitored anesthesia care,MAC)、局部麻醉及神經(jīng)阻滯等。

      1.1 乳腺整形手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

      乳腺整形手術(shù)作為整形外科最常見的美容手術(shù),其圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛管理具有其獨(dú)特之處。

      1.1.1 局部麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(Intravenous sedation and analgesia,ISA)

      Colque等的研究表明,將局部麻醉劑(0.25% 布比卡因和 1% 利多卡因,10ml)注射到腋中線3-7肋間,復(fù)合靜脈麻醉藥(咪達(dá)唑侖1 mg、芬太尼50 μg和氯胺酮10 mg),可以安全地進(jìn)行胸膜下隆胸手術(shù),同時將不適和并發(fā)癥降至最低,其術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率也較低(11%)[6]。該方式適合于簡單隆胸手術(shù)。

      1.1.2 腫脹局部麻醉(Tumescent local anesthesia,TLA)復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜

      TLA技術(shù)用于獲得區(qū)域麻醉,可使皮膚和皮下組織的血管收縮,通常用于整形外科手術(shù)。Rusciani等的在咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)鎮(zhèn)靜的情況下,使用TLA(1150 mL,最大劑量為 17 mg/kg利多卡因),在腺下隆胸手術(shù)中,手術(shù)時間更短,解剖更容易,出血和疼痛減少[7]。Bolletta等的通過改良TLA進(jìn)行肌肉下隆胸同樣具有較好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果[8]。另一項(xiàng)研究是在丙泊酚鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上使用TLA,可使患者術(shù)后立即下床,平均4.7 分鐘后患者狀態(tài)即可達(dá)到居家標(biāo)準(zhǔn),而不會降低麻醉質(zhì)量和安全性[9]。該麻醉方式對簡單型隆胸手術(shù)效果較好,只需要在圍術(shù)期進(jìn)行輕微鎮(zhèn)靜即可,不需要使用阿片類藥物,是值得提倡的麻醉方式。

      1.1.3 椎旁阻滯(Paravertebral block,PVB)

      PVB是指將麻醉劑注射到脊柱的椎旁間隙,特別是在橫突前、壁層胸膜后、肋間內(nèi)側(cè)和椎體外側(cè)與椎骨相鄰的空間和椎間孔[10]。Gardiner等人在基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(咪達(dá)唑侖3.5-4 mg,芬太尼100 μg與丙泊酚)的前提下,在Th4椎旁間隙注射羅哌卡因(0.75%,40 mL)進(jìn)行椎旁阻滯,可改善患者術(shù)中配合,并明顯降低術(shù)中丙泊酚的需求[11]。另一個案報(bào)道,由于患者合并重癥肌無力,故使用丙泊酚為基礎(chǔ)的Th2-Th5 水平PVB,患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,無任何不適,順利完成手術(shù)[12]。在日間肌肉下隆胸手術(shù)的研究中也表明,接受鎮(zhèn)靜及單節(jié)段PVB可使87%的患者成功滿足手術(shù)需求[13]。綜上,PVB在部分門診及日間隆胸手術(shù)中可起到足夠的鎮(zhèn)痛作用。

      1.1.4 胸神經(jīng)阻滯(Pectoral nerve block,PECS)

      PECS I型是指將局部麻醉劑注于胸大肌和胸小肌之間,II型是指除I型阻滯外,再將麻醉藥注入胸小肌和前鋸肌的交界處[14]。一項(xiàng)多中心研究采用全身麻醉(丙泊酚、瑞芬太尼)復(fù)合I型和II型PECS阻滯(3.75 mg/ml,25ml),可有效緩解肌肉下植入物(胸后假體)乳房美容手術(shù)后的圍手術(shù)期疼痛,并與術(shù)后前5天的阿片類藥物消耗減少有關(guān)[15]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示,在乳房手術(shù)中使用 PECS 阻滯及其改良型全身麻醉在術(shù)中具有顯著的阿片類藥物節(jié)約效果,其圍術(shù)期芬太尼消耗量比全靜脈麻醉減少49.20 mcg,但與PVB 相比,其消耗更多阿片類藥物,但與PVB相比卻具有較低阻滯風(fēng)險[16]。因此,PECS技術(shù)也是乳腺整形手術(shù)圍術(shù)期安全而有效的鎮(zhèn)痛方式。

      此外豎脊肌平面阻滯[17]、前鋸肌平面阻滯[18]也能在相應(yīng)乳腺整形手術(shù)層面起到鎮(zhèn)痛作用。

      1.2 腹壁整形手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

      1.2.1 局部麻醉復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

      有研究表明絕大多數(shù)門診腹壁整形手術(shù)可在局部麻醉加程序性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下安全舒適地完成[19]。清醒鎮(zhèn)靜可安全地進(jìn)行全腹和微型腹壁成形術(shù),且患者滿意度較高[20]。因此圍術(shù)期腹壁整形手術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理相對較穩(wěn)定。

      1.2.2 腹橫筋膜阻滯(Transversus abdominal plane,TAP)

      TAP是一種用于腹壁外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛輔助方法,是指將局部麻醉溶液注射到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間[21]。Fayezizadeh等的研究發(fā)現(xiàn)TAP可以顯著減少腹壁重建術(shù)中麻醉劑消耗和改善疼痛控制。此外TAP允許更早地停用靜脈麻醉藥[22]。因此,在腹壁整形手術(shù)中,TAP是圍術(shù)期較好的鎮(zhèn)痛手段。

      1.3 面部整形手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

      頭面部整形手術(shù)種類較多,其中鼻整形手術(shù),具有獨(dú)特的手術(shù)和麻醉挑戰(zhàn),值得麻醉醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注。門診鼻整形手術(shù)主要采用全身麻醉及深度靜脈鎮(zhèn)靜麻醉(Deep intravenous sedation anesthesia,DIVS)。有研究表明,與傳統(tǒng)全身麻醉相比,DIVS(咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼 50 μg、丙泊酚 0.5-1 mg/kg誘導(dǎo),丙泊酚50-100 μg/(kg·min)維持)似乎是安全的,并且在以鼻整形為主的實(shí)踐后提供了更高質(zhì)量的恢復(fù)。但是應(yīng)對患者進(jìn)行警惕監(jiān)測,仔細(xì)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑以避免呼吸抑制和氣道搶救是至關(guān)重要的[23]。在鼻整形全麻手術(shù)中實(shí)施雙側(cè)眶下神經(jīng)及滑車下神經(jīng)阻滯(0.25%左旋布比卡因,5ml)可使術(shù)中生命體征更平穩(wěn),安全性更高[24]。此外對于面部整形手術(shù),右美托咪定具有其獨(dú)特的作用,術(shù)中可控制性降壓并減少術(shù)中出血,也可減少麻醉劑、抗焦慮劑和止吐劑的使用。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑相比,右美托咪定似乎可以提高患者的麻醉安全性和有效性[25]。

      2 整形手術(shù)術(shù)后疼痛管理

      術(shù)后疼痛可影響患者睡眠、術(shù)后康復(fù)等從而降低患者的滿意度。并且術(shù)后疼痛管理不及時可能會造成急性疼痛慢性化,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明大約有45%的患者在門診出院后仍然遭受中度至重度疼痛[26]。

      2.1 乳腺整形手術(shù)術(shù)后疼痛管理

      術(shù)后疼痛是門診乳腺整形手術(shù)后的常見問題,因此乳腺整形手術(shù)的術(shù)后疼痛管理至關(guān)重要。傳統(tǒng)的家庭自控鎮(zhèn)痛是使用較久的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,有研究表明與對乙酰氨基酚(1g)和布洛芬(500mg)的口服鎮(zhèn)痛藥物組合相比,切口自控局部鎮(zhèn)痛(0.25%羅哌卡因,10mL)在動態(tài)隆胸后的疼痛緩解效果更佳,且與最小的副作用和較少的睡眠障礙相關(guān)[27]。

      神經(jīng)阻滯在乳腺整形術(shù)后疼痛管理中起著獨(dú)一無二的作用。Th4 PVB注射羅哌卡因(0.75%,40 mL)進(jìn)行椎旁阻滯可明顯降低門診隆胸患者家庭環(huán)境中的平均術(shù)后疼痛,并在家中無須追加急救鎮(zhèn)痛藥,且無明顯PVB相關(guān)并發(fā)癥[11]。有研究表明,采用布比卡因(0.25%,30 mL)聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)超聲進(jìn)行乳房下切口和胸下放置隆胸術(shù)后 I 型和 II 型PECS阻滯可降低患者術(shù)后VAS 評分,并減少術(shù)后阿片類藥物需求[28];有研究發(fā)現(xiàn)僅用PECS 1 型阻滯(0.25%布比卡因,20 ml)即可緩解胸膜下隆胸術(shù)后的疼痛并減少術(shù)后阿片類藥物的消耗,惡心嘔吐發(fā)生率也降低[29,30]。Meta分析結(jié)果提示,在乳房手術(shù)中使用PECS阻滯術(shù)后最初24 小時內(nèi)具有顯著的阿片類藥物節(jié)約效果,但PVB具有稍多的嗎啡保留潛力,可能與其更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[16]。豎脊肌平面[17]、前鋸肌平面[18]阻滯也在乳腺術(shù)后疼痛管理中起著重要作用。

      2.2 腹壁整形手術(shù)術(shù)后疼痛管理

      接受腹部吸脂手術(shù)的患者,采用布比卡因(0.25%,40ml)進(jìn)行局部浸潤鎮(zhèn)痛(Local infiltration analgesia,LIA),只有3% 的患者在未來24小時內(nèi)需要額外劑量的鎮(zhèn)痛劑,可見其在日間門診手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[31]。早在1998年進(jìn)行的門診全腹成形術(shù)和吸脂輔助脂肪成形術(shù)就已使用TLA,可明顯減輕術(shù)后疼痛[32]。非甾體類抗炎藥物(美洛昔康等)在腹壁整形術(shù)術(shù)后可減少阿片類藥物的應(yīng)用[33];Homsy等的研究發(fā)現(xiàn),在行門診腹壁整形手術(shù)中行TAP阻滯(0.25%布比卡因,20ml),術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好至極好,對阿片類藥物的依賴減少,對麻醉藥物補(bǔ)充的需求減少[18]。此外,肋間、直肌鞘、直腸旁 +髂腹股溝/髂腹下肌、腰方肌和椎旁神經(jīng)阻滯也被證明在腹壁成形術(shù)后具有鎮(zhèn)痛作用[34]。但有研究證實(shí),與其他神經(jīng)阻滯(腹直肌鞘阻滯、直腸旁肌注射和髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯)相比,TAP具有更好的術(shù)后疼痛效果,且與術(shù)后較低的阿片類藥物消耗有關(guān)[35,36]。Mansour等的研究發(fā)現(xiàn)在 TAP 阻滯中,加用氯胺酮(0.5 mg/kg)可提高0.5%左旋布比卡因?qū)Ω贡诔尚涡g(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果,并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量[37]。

      2.3 面部整容手術(shù)術(shù)后疼痛管理

      面部整容手術(shù)術(shù)后疼痛多為輕度疼痛,術(shù)后阿片類藥物的需求量很低[38]。術(shù)中小劑量使用氯胺酮可減少患者術(shù)后疼痛,并減少術(shù)后24小時鎮(zhèn)痛藥物用量[39]。有研究表明非甾體消炎藥(乙酰氨基酚325 mg或布洛芬400 mg)即可對抗面部整形手術(shù)術(shù)后疼痛,是一種可接受且安全的阿片類藥物替代方式,并且可能會導(dǎo)致一些患者更好的整體疼痛控制體驗(yàn)[40]。普瑞巴林和地塞米松聯(lián)用也可提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛[41]。

      3 展 望

      隨著門診整形手術(shù)越來越流行,其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理也越來越受到重視?,F(xiàn)下對于門診整形手術(shù)提倡無阿片類藥物麻醉(Opioid-free anesthesia,OFA)[42]。非甾體消炎藥、局部麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯等的單獨(dú)或者聯(lián)合使用似乎是有效且具有成本效益的替代方案,不僅可以維持術(shù)中手術(shù)平穩(wěn),還可幫助緩解術(shù)后疼痛,降低對麻醉劑及鎮(zhèn)痛藥物的需求。未來需要探索更多的神經(jīng)阻滯類型及其聯(lián)合方案,也需要更多的臨床相關(guān)研究來觀察其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及安全性。

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