鐘 霞 趙琳琳 郭 威

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100000）

治神是針刺治療的基礎(chǔ)和本質(zhì)［1-2］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中蘊含了豐富的針刺“治神”思想?！端貑枴毭握摗份d“凡刺之真，必先治神”［3］?！鹅`樞·本神》載“凡刺之法，先必本于神”［4］，《靈樞·官能》也指出“用針之要，無忘其神”［4］，“刺之真”“刺之法”“針之要”均在強調(diào)顧神；《靈樞·九針十二原》中更是以“粗守形，上守神”［4］作為評判針刺技術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)，足見《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于“針刺治神”思想的重視?！昂汀奔础爸泻汀?，意指中以致和，和生萬物，是中醫(yī)哲學(xué)思維體系的重要組分［5］，“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”［6］（《道德經(jīng)》），“致中和”是中醫(yī)治病所追求的理想狀態(tài)?！爸轮泻停斓匚谎?，萬物育焉”［7］（《禮記·中庸》）。循天地之綱，人體生命需“致中和”；循萬物之綱，針刺“治神”亦應(yīng)遵循中和之道。

1 對“治神”的理解

“神”雖有廣義與狹義之分，然總賅生理之神和心理之神［8］?！吧瘛痹卺槾腆w系中被賦予了特殊含義。經(jīng)絡(luò)腧穴中的經(jīng)氣被認(rèn)為是神氣，可以通過影響“元神之府”來主宰人的神明［9］。關(guān)于“治神”的含義，目前尚不統(tǒng)一。古代學(xué)者認(rèn)為，“治神”不僅指代治醫(yī)者之神，如《太素·知針石》中記載的“凡得針真意者，必先自理五神”［10］以及《素問·寶命全形論》［11］中所載的“蓋欲調(diào)治精神，專其心也”“專其精神”，同時又能指代治患者之神，如張介賓提出“醫(yī)必以神，乃見無形；病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務(wù)”［12］（《類經(jīng)·針刺類》）。現(xiàn)代學(xué)者在此基礎(chǔ)上對針刺“治神”內(nèi)涵進(jìn)一步發(fā)揮和外延。如有學(xué)者提出“治神”有“審病人之神”“正醫(yī)者之神”以及“治病人之神”3層含義［2］；另有學(xué)者提出，“治神”包括針灸辨治過程中的察神、調(diào)神、安神、守神、養(yǎng)神等各個環(huán)節(jié)，與敘事醫(yī)學(xué)中的“共情”“反思”及“醫(yī)患共同體”內(nèi)涵密切相關(guān)［13］。也有學(xué)者認(rèn)為，治神貫穿針刺全程，在不同的針刺階段，“治神”具有不同的內(nèi)涵：刺前應(yīng)定神、察神、審神，刺時應(yīng)傳神、凝神，刺后應(yīng)養(yǎng)神［14］。筆者認(rèn)為，針刺“治神”應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)患兩個方面，既是對醫(yī)家行針之前精神的調(diào)攝，使之精力集中，神志專注于患者的精神狀態(tài)；同時也是對患者機體臟腑虛實、血氣運化、精神情志的整體調(diào)整，使之保持神氣充沛，精神內(nèi)守；此外還應(yīng)包括醫(yī)患之間神氣的相互感應(yīng)與交流，即通過醫(yī)生自身培養(yǎng)的正氣來協(xié)調(diào)患者病態(tài)的神氣，使之回歸健康常態(tài)。

2 《靈樞經(jīng)》中的“和”針治神思想

“和”針治神是在“中和”傳統(tǒng)理念的指導(dǎo)下，針對醫(yī)生及患者的不同精神狀況，選擇適宜的針刺手法，從而使醫(yī)患均達(dá)到“神和”狀態(tài)，以此來提高臨床針刺療效。筆者梳理《靈樞經(jīng)》經(jīng)典條文，從“和陰陽”“和血氣”“和虛實”“和七情”“和醫(yī)患”5個角度闡述其中所蘊含的“和”針治神思想。

2.1 和陰陽以治神

針刺治神，首和陰陽。陰陽是針刺理論體系的重要元素，和陰陽即是要調(diào)和體內(nèi)陰陽，使之保持動態(tài)平衡?！鹅`樞·終始》載“和氣之方，必通陰陽”［4］，強調(diào)了調(diào)和陰陽的重要性?！瓣幤疥柮亍笔菍θ俗罴焉鼱顟B(tài)的概括和總結(jié)，即陰陽之間要達(dá)到均衡的理想態(tài)和求和的目標(biāo)態(tài)［15］。陰陽為神明之府，且“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”“因而和之，是謂圣度”［3］（《素問·生氣通天論》），故“治神”也應(yīng)當(dāng)追求“陰平陽秘，陰陽致和”的狀態(tài)。針刺過程中，和陰陽以治神的基本原則是要遵循中和之道，謹(jǐn)察陰陽，合理運用陰陽補瀉手法，或補陰瀉陽，或補陽瀉陰，或陰陽雙補，目的是要“以平為期”?！鹅`樞·根結(jié)》中記載“用針之要，在于知調(diào)，調(diào)陰與陽，經(jīng)氣乃光，合形與神，使神內(nèi)藏”［4］，闡釋了針刺時知調(diào)陰陽的重要性，提示通過針刺調(diào)和陰陽從而使機體達(dá)到形與神俱，精力充沛的生命狀態(tài)，從而能夠達(dá)到針刺“治神”有效的目的。若針刺失治誤治，導(dǎo)致“陰不平”“陽不秘”，陰陽失去動態(tài)平衡，則神機失守，形神衰憊，針刺“治神”恐難奏其效?！鹅`樞·九針十二原》中也有記載“取五脈者死，取三脈者恇，奪陰者死，奪陽者狂”［4］。針刺時理應(yīng)陰虛補陰、陽虛益陽，然此處針刺失補反瀉，即陰虛者針瀉五臟腧穴，陽虛者針瀉三陽經(jīng)穴，導(dǎo)致陰陽失衡，神機失和。遂使患者陷入惡性病理狀態(tài)，即或“死”或“狂”?！鹅`樞·寒熱病》中提示針刺當(dāng)和四時陰陽“春取絡(luò)脈，夏取分腠，秋取氣口，冬取經(jīng)輸”［4］。春夏陽氣生發(fā)宜淺刺，秋冬陽氣斂藏宜深刺。天人相應(yīng)，和四時之陰陽，方能平人體之陰陽，陰陽平和乃治精神。臨床中要務(wù)必謹(jǐn)慎審查患者機體的陰陽偏頗，從而選擇正確的針刺補瀉手法，通過調(diào)陰陽以和神，做好針刺“治神”的第一關(guān)。

2.2 和血氣以治神

治神當(dāng)和血氣?！鹅`樞·九針十二原》言“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出入之會”［4］，明確指出了針刺具有疏通經(jīng)脈、調(diào)和血氣的作用。血、氣同源水谷，異名同類。血氣作為物質(zhì)基礎(chǔ)能夠濡養(yǎng)和承載神機，血氣和則神機充盛，流轉(zhuǎn)往來自如，從而使人產(chǎn)生充沛靈活的精神心理活動。如《靈樞》中言及“血者神氣也”［4］（《靈樞·營衛(wèi)生會》），“氣得上下……血脈和利，精神乃居”［4］（《靈樞·平人絕谷》）。血氣奉以神為主宰，神能調(diào)馭血氣運行。神寄藏于五臟，周游于全身，出入流行于經(jīng)絡(luò)腧穴［16］。如《靈樞·九針十二原》中記載“所謂節(jié)者，神氣之所游行出入也”。若神機生變，神志異常，亦可對血氣的生理活動產(chǎn)生影響［17］?！鹅`樞·終始》將血氣運行逆亂列為針刺禁忌之一，即“脈亂氣散，逆其營衛(wèi)，經(jīng)氣不次”［4］，故針刺治神當(dāng)和血氣。“凡刺之道，氣調(diào)而止，補陰瀉陽，音氣益彰，耳目聰明，反此者血氣不行”［4］（《靈樞·終始》），強調(diào)了針刺治神當(dāng)慎用補瀉以調(diào)和血氣的重要性，補瀉運用得當(dāng)，“音氣”清爽，“耳目”聰敏；若失治誤治，補瀉措施不當(dāng)，則血氣失于運行，針刺不能得神取氣，從而影響到針刺的療效。《靈樞·官能》中又指出“知氣之所在，而守其門戶。明于調(diào)氣，補瀉所在，徐疾之意，所取之處……用針之要，勿忘養(yǎng)神”［4］，可見調(diào)氣有助于治神、養(yǎng)神?！鹅`樞·小針解》中有記載“上守神者，守人之血氣有余不足，可補瀉也”［4］，提示針刺“治神”當(dāng)慎察血氣盛衰，明辨血氣之有余不足，針對不同情況合理運用補瀉措施。臨床中醫(yī)者要仔細(xì)審視患體的血氣盛衰及其運動變化，方能達(dá)治神的目的，從而“迎之隨之，以意和之，針道畢矣”［4］（《靈樞·九針十二原》）。

2.3 和虛實以治神

針刺治神，應(yīng)和虛實?！疤搶嵉谜{(diào)，其氣存也”［4］（《靈樞·刺節(jié)真邪》）?！鹅`樞·小針解》也提出針刺應(yīng)“知氣之虛實”［4］，體現(xiàn)了判別經(jīng)氣虛實的重要性。形神本于一體，臟腑形體虛實狀態(tài)能夠影響到神機活動。臟腑形體虛則生化斂藏?zé)o力，導(dǎo)致神機失于營養(yǎng)收斂，神機衰弱，流轉(zhuǎn)失運。臟腑形體實則推動興奮過度，導(dǎo)致神機激蕩飛躍，神不內(nèi)守?？梢娕K腑形體虛實之間也需要維持一定平衡，虛實過度皆不利于針刺治神取氣，故針刺理當(dāng)調(diào)和虛實?！鹅`樞·邪客》中提出“先知虛實，而行疾徐”［4］。欲和虛實，當(dāng)先辨虛實。關(guān)于辨別虛實，《靈樞經(jīng)》中也給出了不同的方案。如《靈樞·九針十二原》提示察虛實可通過針前辨脈“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”［4］?！鹅`樞·經(jīng)脈》提示察虛實可通過針前辨穴“實則必見，虛則必下，視之不見，求之上下”［4］?！鹅`樞·終始》也提示察虛實可通過針下辨氣“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和”［4］。針刺調(diào)和虛實亦應(yīng)遵循“補虛瀉實”之道。關(guān)于補虛，《靈樞》［4］中列出了“隨之”（靈樞·九針十二原》）“淺刺疾按”（《靈樞·終始》）“補必用方，氣下疾出”（《靈樞·官能》）等建議。關(guān)于瀉實，《靈樞》［4］中也提出了“放而出之，排陽得針”（（靈樞·九針十二原》）“深取稀按”（《靈樞·終始》）“瀉必用圓，疾而徐出”（《靈樞·官能》）等具體治法。此外，《靈樞·終始》還針對陰陽虛實的補瀉次序進(jìn)行了論述，即“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之”［4］。“虛實之要，九針最妙，補瀉之時，以針為之”［4］（《靈樞·九針十二原》），故臨床針刺之時應(yīng)將四診與針感相結(jié)合，整體審察，明辨虛實，虛則補之，實則瀉之，以期平和，以達(dá)治神守氣。

2.4 和七情以治神

《靈樞·始終》言“大驚大怒，必定其氣乃刺之”，說明情志過激會影響到針刺效應(yīng)。七情特指反映人之情緒、精神以及心理活動的7種外在表現(xiàn)形式，即喜怒憂思悲恐驚［18］，代表人的心理之神。正常情況下，七情自身需要維持一定的平衡，一旦超過機體的調(diào)控閾值，就會導(dǎo)致七情失衡。形神一體，神本于形。臟為神之宅，七情又為臟腑之氣所化。五志過極，七情失和會影響到臟腑生理功能。“喜怒不節(jié)則傷臟”［4］（《靈樞·百病始生》）“愁憂恐懼則傷心”［4］（《靈樞·邪氣藏府病形》）“怵惕思慮者則傷神”［4］（《靈樞·本神》），可見七情失和狀態(tài)可能會傷其形、傷其正，日久也會傷其神?！八匀挝镎咧^之心”［4］（《靈樞·本神》），提示心神在五臟配合下主導(dǎo)了人的精神及心理活動，故七情失衡，首傷心神，繼而波及臟腑，導(dǎo)致神不安舍，發(fā)生身心疾病。《靈樞·癲狂》記載“癲疾始生，先不樂，視舉目赤，甚作極已而煩心”［4］，可見情志變動為癲疾之先驅(qū)因子。故其治療在針刺“手太陽、陽明、太陰”“血變而止”的同時，還要“常與之居，察其所當(dāng)取之處”，提示癲疾治療應(yīng)采取針刺與平衡患者心理狀態(tài)相結(jié)合的形式，以達(dá)針刺治神顯效的目的?！鹅`樞·上膈》也有相關(guān)論述，對于下膈腹氣不通，壅而成癰之病建議在“淺刺其傍，稍內(nèi)益深，還而刺之”的基礎(chǔ)上保持精神上“恬淡無為”［4］，喜怒有節(jié)，達(dá)到七情合和的狀態(tài)，以促進(jìn)精神內(nèi)守及機體元氣的恢復(fù)。此外，《靈樞·本神》中還提到了“志意和”［4］的觀點：志意能“御精神……和喜怒”“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”，意在說明通過修身養(yǎng)性達(dá)到志意相和，心態(tài)保持樂觀從容，可以抵抗不良情緒的發(fā)生，以此達(dá)到“和七情”的目的。提示醫(yī)者在臨床針刺過程中要密切關(guān)注患者的心理反應(yīng)和情緒變化，調(diào)和七情，平衡心態(tài)，以促進(jìn)針刺治神守神，至氣得氣效應(yīng)。

2.5 和醫(yī)患以治神

2.5.1 醫(yī)患相合以安神 醫(yī)患交流貫穿針刺治療全程，醫(yī)患和諧是針刺“治神”有效的關(guān)鍵。針刺過程中保持醫(yī)患和諧需要建立以醫(yī)生為主導(dǎo)，患者為主體的醫(yī)患模式，需要二者的密切配合。對于醫(yī)生來說，需要先治自身之神，后治患者之神。無論是針前、針中、針后，醫(yī)生和患者均要調(diào)整好自己的心理狀態(tài)，保持良好的情緒。醫(yī)生首先應(yīng)精神專一，“端以正，安以靜，堅心無懈”［4］（《靈樞·官能》），穩(wěn)定心態(tài)，做到“積神于心”。其次，在針刺治療過程中，醫(yī)生要仔細(xì)與患者溝通，做到“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”［4］（《靈樞·師傳》），引導(dǎo)患者調(diào)攝情緒，緩解緊張焦慮；同時，患者對針刺治療的信任及對醫(yī)者的信賴也非常重要［19］，醫(yī)生要幫助患者樹立信任意識，信針不移，信醫(yī)不惑，消除疑慮合恐懼，引導(dǎo)患者積極配合治療，始終保持心態(tài)的和泰與寧靜。此外，還應(yīng)重視醫(yī)患之間神的交流，即醫(yī)患之間的相互感應(yīng)，醫(yī)患主客一體、神氣合一［20］，方能建立起醫(yī)患之間中和的氣場及融洽的診療氛圍。

2.5.2 針前慎思以察神 針刺前，醫(yī)者要謹(jǐn)察甚微，做到“察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意”［4］（《靈樞·本神》），同時要“神在秋毫，屬意病者，審視血脈”［4］（《靈樞·九針十二原》），以正確判斷患者的陰陽、血氣、虛實、情志、精神等狀況，從而能夠選擇適宜的針刺補瀉手法，做到“刺之無怠”。此外，《靈樞經(jīng)》［4］中還提示進(jìn)針前要關(guān)注患者體質(zhì)，言“用針之理，必知形氣之所在”（《靈樞·官能》）“凡刺之法，必察其形氣”（《靈樞·終始》），此處形氣即是體質(zhì)［21］。體型的胖瘦、經(jīng)絡(luò)血氣的盛衰滑澀均是影響體質(zhì)強弱的重要因素［22］。針刺之前，先要識別患者體質(zhì)。關(guān)于針刺體質(zhì)分類，《靈樞·逆順肥瘦》有肥人、瘦人、常人之分；《靈樞·根結(jié)》身體柔脆者和形質(zhì)粗壯者之分；《靈樞·通天》也有太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平五人之分。不同體質(zhì)之人針刺之時的治神、得氣反應(yīng)也會不同，如《靈樞·行針》［4］中所述的“重陽”之人針刺反應(yīng)較快，“陰陽和調(diào)”之人針刺反應(yīng)居中，而“多陰少陽”之人針刺反應(yīng)較為遲緩。因此，臨床針刺”治神”應(yīng)當(dāng)因人而異，做到“視人五態(tài)乃治之”［4］（《靈樞·通天》），才能無犯“虛虛實實”之過。

2.5.3 刺中篤行以調(diào)神 進(jìn)針時，醫(yī)者應(yīng)凝神針下，心無旁騖，意守病所，做到“專意一神，精氣不分……必一其神，令志在針”［4］（《靈樞·終始》），“正指直刺，無針左右”［4］（《靈樞·九針十二原》）。同時醫(yī)者要細(xì)心摸索，意守針感，促使得氣。根據(jù)患者的陰陽、血氣、虛實、情緒、體質(zhì)等具體狀況來制定適宜的針刺方法，如“氣滑即出疾，其氣澀則出遲，氣悍則針小而入淺，氣澀則針大而入深，深則欲留，淺則欲疾”［4］（《靈樞·根結(jié)》），方能針刺“治神”有效。正如清·張志聰所說“能知形之肥瘦，氣之盛衰，則針不妄用，而神得其養(yǎng)矣”［23］。此外，針刺選穴宜精良，不可盲目選穴使患者徒增痛苦，在保證臨床療效的同時，應(yīng)盡量精簡取穴，以減少患者疼痛［13］。

2.5.4 針后留觀以養(yǎng)神 調(diào)神很關(guān)鍵，養(yǎng)神亦重要。針刺后要留心觀察，做好養(yǎng)神工作。首先，出針后應(yīng)仔細(xì)辨脈，以評其針刺療效。如《靈樞·終始》記載“瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅也……補則益實，實者脈大如其故而益堅也”［4］，醫(yī)者可通過觀察脈象并結(jié)合望、聞、問診信息來檢驗針刺治神守氣效果如何。同時，醫(yī)者應(yīng)及時與患者溝通交流，了解患者感覺，來判斷針刺治神是否有效，以調(diào)整進(jìn)一步的治神措施。若判斷患者針刺得神守氣，應(yīng)當(dāng)囑患者多注意休息，特別注意調(diào)攝情志，保持心態(tài)平衡，做到喜怒有節(jié)，飲食有常，以避免神氣過度耗散，并定期鞏固臨床療效。如《靈樞·終始》中提到“已刺勿內(nèi)……已刺勿醉……已刺勿怒……已刺勿勞……已刺勿飽”［4］，以此達(dá)到針后養(yǎng)神的目的。

3 結(jié)語

“治神”是針刺治療的核心與靈魂，得神取氣是針刺有效的關(guān)鍵［1，24］?！昂汀毕抵嗅t(yī)疾病防治觀永恒的主題?！昂汀贬樦紊袼枷朐凇鹅`樞經(jīng)》中多有體現(xiàn)，如和陰陽、和血氣、和虛實、和七情、和醫(yī)患等，方式不同，但仍殊途同歸，最終是要達(dá)到整體的“神和”狀態(tài)。同時，“和”針治神思想貫穿針刺治療全程，如針前安神、察神，針時調(diào)神以及針后養(yǎng)神各個環(huán)節(jié)無不遵循中和之道。提示醫(yī)者在臨床針刺治療過程中務(wù)必提高“治神”意識，重視患者機體陰陽、血氣、虛實、七情之間的和諧與平衡，促進(jìn)醫(yī)患神氣之間的交感和合，整體審查，因人辨治，靈活運用“和”針治神思想，通過和其不和，使手中之頑鐵流通于神明，以此來提高臨床針刺療效。