苗姣娜 何 葉 周倩茹 王元姣

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，研究顯示，腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率高達80%［1］，由于研究者對患者進行吞咽障礙的評估時間和使用篩查工具或儀器設備不同，研究者之間得出的發(fā)病率有所差異，但都表明吞咽障礙在腦卒中患者中有較高的發(fā)病率。吞咽障礙易導致患者發(fā)生誤吸、肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良等問題，嚴重影響患者心理健康和疾病預后，并加重患者經濟負擔［2］。近年來，隨著中醫(yī)康復理念的不斷發(fā)展，中醫(yī)康復物理技術在治療腦卒中吞咽障礙中取得顯著療效，其以中醫(yī)理論為基礎，以整體康復、辨證康復為原則與現代康復相結合，在臨床廣泛研究。本文綜述國內外中醫(yī)康復物理技術在腦卒中吞咽障礙患者中的相關研究，將其研究進行分類描述，闡述其治療腦卒中吞咽障礙的效果，總結其在臨床應用中存在的問題與不足并提出建議，以期為中醫(yī)康復物理技術在腦卒中吞咽障礙中的推廣應用提供參考。

1 中醫(yī)對腦卒中吞咽障礙的病因認識

中醫(yī)將腦卒中稱為“中風”，認為腦卒中吞咽障礙是“舌病本”，屬“暗扉”“喉痹”等范疇，其病位多在舌咽、腦，且與五臟有關［3］。巢元方在《諸病源候論·風舌強不得語候》中指出“脾脈絡胃夾咽，連舌本散舌下，心之別脈系舌本，今心、脾二臟受風邪，故舍強不得語也”“喉痹者，喉里腫塞痹痛，水漿不得入也”。可見中風為正不勝邪，邪氣入侵致五臟六腑功能失衡［4］，因此，應以通絡開竅、熄風化痰、調節(jié)臟腑功能為主進行治療［5］。

2 中醫(yī)康復物理技術在腦卒中吞咽障礙患者中的相關研究

2.1 針療技術 針刺方法是極具中醫(yī)特色的傳統(tǒng)治療方法，進針、行針、留針、出針是針刺方法的具體技術。研究表明，針刺治療腦卒中后吞咽障礙不僅安全有效，而且可以刺激神經發(fā)生和細胞增殖，修復受損神經，提高吞咽攝食能力［6-7］。覃亮等［8］采用廉泉、翳風深針配合常規(guī)針刺風池、風府、完骨、列缺、金津，探討該方法對中風患者吞咽障礙的影響，該研究結果表明，深刺廉泉、翳風配合其他常規(guī)針刺穴位能改善中風患者吞咽障礙，效果優(yōu)于常規(guī)吞咽康復訓練。鄭璇等［9］將90例中風后吞咽障礙患者隨機分為實驗組和對照組，對照組采用常規(guī)康復訓練治療，實驗組在對照組基礎上采用“調神益咽”針刺法治療。結果表明，“調神益咽”針刺法配合康復訓練治療能明顯改善患者吞咽障礙，降低肺炎發(fā)生率，改善神經功能。因此，針療技術對腦卒中吞咽障礙的治療效果優(yōu)于常規(guī)康復治療。

2.2 力療技術 中醫(yī)康復適宜技術中力療技術主要是指推拿技術、足底按摩技術、刮痧技術、拔罐技術等。穴位按摩是融經絡、穴位、手法為整體的一種復合型治療方法。通過中醫(yī)整體觀念與諸穴合用相結合達到協調臟腑經絡、改善患者舌咽功能和精細運動的目的［10］。吳茜等［11］研究表明，治療腦卒中吞咽障礙常用的穴位主要有廉泉、風池、翳風、金津、玉液。按摩風池、翳風穴有利于患者祛風化痰，廉泉穴有助于激活患者舌下、舌咽以及迷走神經，金津和玉液穴可以達到活血化瘀的效果。王月霞等［12］采用中醫(yī)康復訓練聯合穴位按摩的干預模式，對患者的風池、廉泉、風府以及翳風進行治療，得出中醫(yī)康復訓練聯合穴位按摩有助于促進患者吞咽功能的改善且利于提升治療效果。雖然，不同研究者的取穴有所不同，但都對患者吞咽功能的改善起到一定的促進作用。此外，不同康復訓練模式聯合穴位按摩的治療效果略有差異，今后應更好地結合循證護理進行研究。

2.3 熱療技術 艾灸、藥物熏洗和熱熨技術都屬于中醫(yī)康復物理技術中的熱療技術，主要指將熱力經經絡腧穴傳輸至全身，達到溫通氣血、溫經散寒等功效。艾灸和藥物熏洗在臨床較為常見。陳日新教授提出一種新的艾灸療法——熱敏灸療法，是將艾材點燃并懸灸于熱敏穴，通過不同程度的傳熱來提高艾灸的療效，具有較好的耐受性［13］。陳巧風［14］將120例腦卒中后吞咽困難患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組給予艾灸治療，施灸穴位順序為舌三針、雙側風池、風府穴，每穴10 min，每日1次，連續(xù)治療6 d，共治療48 d。觀察組在對照組的基礎上采用護理干預，對患者進行健康教育并制定培訓計劃。治療后對照組治療有效率為85%，觀察組為96%。兩組中醫(yī)證候積分、吞咽困難分級評分、吞咽功能評分與治療前相比均降低，且觀察組各項評分低于對照組。袁建清等［15］采用熱敏灸聯合吞咽功能訓練治療腦卒中患者吞咽障礙。該研究結果表明，熱敏灸聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙是一種較為規(guī)范有效、無創(chuàng)、易耐受的治療方法。

2.4 冷療技術 冷療技術指通過低于人體溫度的物質作用于治療部位來達到治療目的。刺激感覺的同時降低組織溫度，因此對受損神經的敏感性有調節(jié)和治療作用。吳金香等［16］認為該技術是調節(jié)大腦受損區(qū)域敏感性的有效方法。其中，冰酸K點刺激和冰刺激等在治療腦卒中后吞咽障礙中取得顯著效果［17-18］。林茜等［19］將59例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機分為觀察組30例和對照組29例。兩組均給予常規(guī)藥物治療及吞咽功能訓練，觀察組在此基礎上加用中藥冰棒咽部冷刺激。采用滌痰湯為基礎方（制南星、半夏、橘紅、竹茹、桃仁各9 g，枳實、紅花各12 g，茯苓、石菖蒲各15 g，甘草3 g），制成湯劑后制成冰棒。治療1個月后，觀察組總有效率為83.33%，對照組為68.97%。提示將冷療與中藥聯合運用，可提高中藥的作用效果，因此，可探索更適宜的干預方式來提高治療效果。

2.5 電光磁療技術 電光磁療技術主要指電刺激技術、激光穴位照射技術和穴位磁療技術，電刺激技術、光療可以加強治療效果，優(yōu)于藥物治療。磁場作用穴位時，使穴位的生理、生化指標發(fā)生變化，不僅可以疏通經絡、調和氣血，還可以有效地緩解肌肉痙攣，改善局部組織營養(yǎng)狀況、緩解疼痛、促進損傷區(qū)域的恢復［20］。Park等［21］研究采用高頻5 Hz的rTMS治療腦卒中后吞咽障礙，結果表明患者誤吸和咽部殘留減少，但吞咽延遲和咽腔通過時間在刺激前后無變化。Jayasekeran等［22］研究中使用導管內電極刺激50名吞咽障礙患者的咽黏膜，運用經顱磁刺激皮質抑制的虛擬腦損傷區(qū)域，結果顯示，患者的吞咽障礙程度、呼吸道的保護功能得到明顯改善。田野等［23］采用超激光照射星狀神經節(jié)與經皮電刺激聯合治療腦卒中患者吞咽障礙，結果表明，該方法能進一步提高患者吞咽功能，利于拔除胃管。但該技術治療吞咽障礙的作用機制尚不明確，因此在臨床較少使用。

3 中醫(yī)康復物理技術治療腦卒中吞咽障礙的應用效果

3.1 改善患者吞咽功能，提高患者生活質量 Chan 等［24］認為腦卒中吞咽障是由于肝腎不足、氣血不暢，不能滋養(yǎng)舌質，以及風、痰等邪氣阻塞經絡所致。因此，該研究將患者分為風邪證和邪痰證兩個證候類型進行取穴針刺，結果表明，針灸治療能夠改善中風后吞咽困難患者的吞咽功能和生活質量。高佳秀等［25］研究表明，在常規(guī)康復治療基礎上，針刺風池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津和玉液30 min，每天1次，每周1個療程，共4個療程，并對金津和玉液處每周兩次刺血，結果表明，頸叢針灸能改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，針灸風池能立即影響吞咽相關肌肉，提高肌肉幅度，縮短吞咽時間。

3.2 減輕患者不良情緒，改善患者營養(yǎng)狀況 楊青霞等［26］研究表明中醫(yī)推拿和針灸聯合常規(guī)康復訓練對腦卒中后吞咽障礙有顯著改善，使患者的負性情緒得到緩解。宋巍等［27］將咽部冷刺激治療與調神利咽針刺治療聯合運用。通過觀察治療前和治療3周后患者吞咽功能、微型營養(yǎng)評價（MNA）評分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分的變化情況，結果表明，該方法能改善患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況及神經功能。因此，多種中醫(yī)康復物理技術聯合治療能改善腦卒中吞咽障礙患者不良情緒，減少營養(yǎng)不良。

3.3 縮短患者住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率 Carnaby 等［28］探討基于麥克尼爾吞咽干預（MDTP）與輔助神經肌肉電刺激（NMES）治療中風后吞咽障礙的效果，對患者連續(xù)干預3周，每天治療1 h，并在患者治療后和治療后3個月患者恢復中風前飲食的時間、住院時間和相關并發(fā)癥的發(fā)生情況進行評估。結果表明，MDTP治療效果優(yōu)于NMSE和常規(guī)護理，使患者吞咽障礙嚴重程度降低、更早恢復卒中前飲食狀態(tài)，縮短住院時間和降低肺炎的發(fā)生情況。該研究對出院患者進行隨訪，觀察吞咽治療后的效果觀察能更好地評估吞咽障礙的治療效果，但該研究為小樣本研究，其康復治療效果有待進一步研究。

4 不足與展望

中醫(yī)康復物理技術依據辨證施治、天人合一、標本兼治等中醫(yī)特色理論通過針療、力療、熱療、冷療和電光磁療等物理形式來疏通經絡，調和氣血、協調臟腑、促進神經功能恢復等，達到治療腦卒中后吞咽障礙目的［29］。但臨床研究仍存在許多不足之處。1）不同研究者采用腦卒中診斷標準不同。在中醫(yī)治療方法中多數采用西醫(yī)診斷標準。建議中西醫(yī)診斷相結合，并完善中醫(yī)康復物理技術實施方案和標準的效果評價體系。2）部分研究對吞咽評估存在一定誤區(qū)，且對吞咽功能的評估多采用主觀測評方法［30-31］。建議向醫(yī)護人員定期更新吞咽評估誤區(qū)，提高其對吞咽知識的掌握，提倡多采用客觀工具進行評估。3）研究樣本量小、方案設計中缺乏中醫(yī)康復物理技術選擇依據，缺少對不良事件的檢測［32］。建議今后擴大樣本量、提高研究質量、突出評估、診斷、計劃、實施和評價的全部流程，建立中醫(yī)治療臨床研究平臺，通過大數據計算發(fā)現臨床研究規(guī)律，為實施標準的干預提供數據支撐。4）缺乏中醫(yī)診斷量表和中醫(yī)評價量表。建議采用信效度高的中醫(yī)證候評價量表和長期的效果評價。5）使用智能產品對其進行準確評估，并從多角度進行治療如聯合吞咽障礙食物治療以便提高治療效果。