楊晨曦 指導 張聞東

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

張聞東教授是安徽省名中醫(yī)，首屆江淮名醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫(yī)結合診治神經系統(tǒng)疾病及機理研究事業(yè)30余年，對針灸治療各類常見病及疑難病有獨特的思維和臨證經驗。張教授在繼承與發(fā)揚古代經典學術思想的基礎上，結合自身臨床經驗，創(chuàng)用“調和營衛(wèi)針法”治療貝爾面癱。筆者有幸?guī)煶袕埥淌?，得師多年教誨，受益匪淺，并對張聞東教授運用“調和營衛(wèi)針法”分期論治貝爾面癱之經驗感悟頗多?，F(xiàn)將張教授的獨到見解和經驗介紹如下，以饗同道。

貝爾面癱是周圍性面癱最常見的病因，是急性發(fā)作的、特發(fā)性的腦神經單神經病變，通常在72 h內達到最大嚴重程度［1-2］。臨床特征以受損面神經所支配的表情肌群運動功能發(fā)生障礙為主，主要表現(xiàn)為患側面部表情動作減弱或消失，伴有口角歪斜、抬眉受限、眼瞼閉合不全等癥狀。流行病學調查顯示［1-2］，我國周圍性面癱的年發(fā)病率為26～34/10萬人，國外不同人群的年發(fā)病率為11.5～53.3/10萬人。近年來，由于社會老齡化、醫(yī)療可及性增加以及生活方式的改變，貝爾面癱的發(fā)病率呈快速上升趨勢［3］。目前研究［4］認為其發(fā)病可能與解剖缺陷、病毒感染、局部缺血、炎癥反應、急性冷暴露等有關，但確切的病因仍未清楚。本病作為世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的43個針灸適應證［5］之一，現(xiàn)代研究［6］將其納入Ⅰ級針灸病譜，可見針刺治療對貝爾面癱患者的康復有著積極而重要的作用。

1 審因探機，針法之源

1.1 貝爾面癱與營衛(wèi)的關系

貝爾面癱以口角向一側歪斜、眼瞼閉合不全為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“僻”“卒口僻”“歪嘴風”范疇。張教授認為貝爾面癱的發(fā)生，如《醫(yī)學入門》云“風邪初入反緩，正氣反急，牽引口眼僻，或左或右”。風邪是發(fā)病的先導。又如《類證治裁》所云“口眼僻，因血液衰涸，不能榮潤經脈”，可見營血虧虛亦是其發(fā)病的重要基礎?！鹅`樞·本臟》言“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣”。強調營衛(wèi)氣血循行協(xié)調，則皮肉、筋脈的功能正常，邪氣難以侵襲?！夺樉拇蟪伞费浴鞍俨∷?，皆始于營衛(wèi)，然后淫于皮肉筋骨……是以刺法中但舉營衛(wèi)，蓋取營衛(wèi)逆順，則皮肉筋骨之治在其中矣”。太陽經為諸經藩籬，主一身之表，又統(tǒng)攝營衛(wèi)，有衛(wèi)外功能，凡風邪襲表則太陽首當其沖，太陽為病屬營衛(wèi)不和證。人體營衛(wèi)之氣的正常運行有賴于營陰衛(wèi)陽的協(xié)調運行，若衛(wèi)陽不固，營衛(wèi)失調，絡脈空虛，風寒之邪侵襲，可致面部氣血阻滯，筋脈失于濡養(yǎng)和約束而發(fā)為本病。可見風邪襲表是貝爾面癱發(fā)病的外在條件，營衛(wèi)失調是貝爾面癱發(fā)生的內在因素。

1.2 調和營衛(wèi)針法的理論基礎

張教授創(chuàng)用“調和營衛(wèi)針法”治療貝爾面癱，感悟來源于《靈樞·根結》“用針之要，在于知調陰與陽”，《靈樞·刺節(jié)真邪論》“用針之類，在于調氣，氣積于胃，以通營衛(wèi)，各行其道”。營衛(wèi)二者皆為氣，營氣屬陰，衛(wèi)氣屬陽，營衛(wèi)不和即是陰陽二氣不和，針道要法在調陰陽，而針法調陰陽者，當從補瀉著眼，而補瀉當從營衛(wèi)入手，以使其平?！罢{和營衛(wèi)針法”以調節(jié)人體營衛(wèi)二氣的陰陽平衡為治療核心，以針刺營衛(wèi)補瀉作為調節(jié)陰陽的關鍵環(huán)節(jié)，《難經》［7］云“當補之時，從衛(wèi)取氣，當瀉之時，從榮置氣”“刺陽者，臥針而刺之；刺陰者，先以左手攝按所針滎俞之處，氣散乃內針，是謂刺榮無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷榮也”，可見營衛(wèi)補瀉以針刺深淺為原則，以求達到人體營衛(wèi)相接、陰陽相貫的平衡狀態(tài)［8-9］。結合本病的病因病機，與此針法之效相對應。

2 審時循癥，分期論治

現(xiàn)代研究［8-9］發(fā)現(xiàn)，貝爾面癱急性期患者的癥狀可能逐漸加重至高峰而后趨向穩(wěn)定，其痊愈率會隨著發(fā)病時嚴重程度的增加而降低。故張教授認為貝爾面癱急性期需按《中國特發(fā)性面神經麻痹診治指南》［8］進行規(guī)范化的抗病毒、營養(yǎng)神經、抗炎等西醫(yī)治療。相關研究［9-10］證實，面癱急性期（發(fā)病后7 d內）為針刺治療的最佳介入時機，盡早地啟動針刺治療可以適當減緩面神經損傷的進展，并縮短療程，提高治愈率和有效率。張教授根據(jù)多年臨床經驗將貝爾面癱的治療去繁化簡分為3期：面癱癥狀出現(xiàn)的第1～10天為急性期，第11～60天為恢復期，第60天之后為后遺癥期。張教授認為面癱的發(fā)生發(fā)展始終都處在一個正邪不斷斗爭的過程之中，在臨床治療中，若能根據(jù)病情發(fā)生發(fā)展的不同階段及時調整治療方案，對控制病情發(fā)展、縮短病程和減少后遺癥大有裨益。因此，張教授針對貝爾面癱急性期、恢復期、后遺癥期提出分期論治——急性期祛風解表，健固衛(wèi)陽；恢復期補陽瀉陰，平調氣血；后遺癥期調營養(yǎng)陰，通督調神。張教授在本病的治療中，不但重視循經取穴，還根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段辨證取穴，并采用浮刺、巨刺、透刺等傳統(tǒng)針刺手法，并結合營衛(wèi)補瀉法以調和陰陽，在臨床上取得滿意療效。

2.1 選穴組方

2.1.1 循經取穴 依據(jù)經絡及經筋的循行理論，本病的病位在面部絡脈、經筋，與手足陽明經、足太陽經、足厥陰經及蹺脈均有密切的聯(lián)系。太陽經陽氣旺盛，主膚表而統(tǒng)營衛(wèi)，凡風邪襲表，則太陽經先受之，陽明經為多氣多血之經，太陽之表邪不解可繼傳入里，《靈樞·經筋》云“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為僻”“太陽為目上綱，陽明為目下綱”。《諸病源候論》“風邪入于足陽明、手陽明之經，遇寒則筋急引頰，故使口僻”。說明眼瞼閉合不全當責之于足太陽和足陽明經，口角歪斜當責之于手太陽和手足陽明經。故張教授選穴組方時重視太陽和陽明經，迎香穴為手足陽明交會穴，處于經筋結聚之處，針刺此穴可調和氣血、通利經筋，足陽明胃經氣血上榮于面部，取地倉、頰車、下關、四白、巨髎可調節(jié)患側面頰陽明經經氣，配合太陽經之攢竹、顴髎疏風解表，升提面部陽氣，以氣行促血行。張教授以“面口合谷收”理論選取合谷以疏風散邪、宣通氣血，《靈樞·經脈》云“足厥陰肝之脈……從目系下頰里，還唇內”，故選取足厥陰肝經之原穴太沖，厥陰經主陰血，可調節(jié)全身氣血疏布，從而調理經絡氣血，《標幽賦》“寒熱痹痛，開四關而已之”，合谷配合太沖通行氣血，陰陽相伍，升降相因，協(xié)同作用較強。面癱患者多有外感病史，外邪可侵襲面部及耳竅，根據(jù)少陽經的循行特點“從耳后入耳中，出走耳前”，陽白穴為手足少陽經與陽明經交會穴，絲竹空為手足少陽經交會穴，可調理少陽、陽明之氣血，二穴與攢竹合用可改善抬眉皺眉不利癥狀。以上諸穴合用，從而改善急性期口角偏斜、鼻唇溝變淺和眼瞼閉合不全等癥狀。

2.1.2 分期辨證取穴 在貝爾面癱急性期，邪氣初犯太陽、陽明經，衛(wèi)氣不能散于皮部和經筋，衛(wèi)外不固以致絡脈空虛，營衛(wèi)失調，閉阻經絡氣血而致為面部肌肉、經筋失用。此期機體正氣不足尚微，以陽經脈氣受損為主要矛盾，屬風邪襲絡，衛(wèi)陽虧虛證，故治療重在祛風解表，健固衛(wèi)陽。“頭為諸陽之會”，督脈為“陽脈之海”，總督諸陽，可調節(jié)全身陽經脈氣，百會穴位于巔頂，針刺可通達陰陽脈絡，連貫周身經穴，大椎穴為手足三陽經與督脈陽氣匯聚之處，針刺二者可激發(fā)陽氣而助陽解表。風池為手足少陽、陽維脈之交會穴，翳風、外關屬手少陽三焦經，三者合用可祛風散寒，疏經通絡，適于各種外感風邪之證。但面部經脈縱橫交錯，分布復雜，多條經脈之間亦有相互溝通聯(lián)系，故選穴不能拘于十四正經，多選取面部經外奇穴牽正、太陽以加強疏風解表功效。

在貝爾面癱恢復期，衛(wèi)表邪氣已去，余邪傳入里，正邪相爭，處于疾病轉歸的關鍵時刻，此時當扶正與祛邪兼顧，治療上重在補陽瀉陰，平調氣血。營衛(wèi)源自水谷，水谷化于脾胃，中脘為胃之募穴、腑會，足三里為胃之合穴、下合穴，合用可健運中焦，以資營衛(wèi)氣血化生之源。《靈樞·脈度》曰“蹺脈者，少陰之別，起于然谷之后……入頄屬目內眥，合于太陽、陽蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不和”［9］。陰陽蹺脈于目內眥交會，其脈氣濡養(yǎng)眼目，利于目之開合，八脈交會穴之申脈通陽蹺脈、照海通陰蹺脈，補申脈，瀉照海，配合任督二脈交會穴承漿，可交通陰陽之氣，以達陰陽平衡。盡管該病具有一定的自限性，大多數(shù)患者在癥狀出現(xiàn)后2～3周內不經干預即可有所恢復，3～4個月內完全恢復，但部分患者經過積極治療后仍遺有不同程度后遺癥［10］。

在貝爾面癱后遺癥期，病久遷延不愈，正氣虧虛，無力鼓動氣血，致面部經脈氣血瘀阻，耗傷營陰，筋脈失養(yǎng)，虛風內動，成虛實夾雜之頑疾，出現(xiàn)面肌痙攣、肌肉萎縮、聯(lián)帶動作及倒錯現(xiàn)象等。此期治宜調營養(yǎng)陰，通督調神，取穴重在五臟原穴、任脈、背俞穴、督脈為主，任脈總督諸陰，取中脘、氣海、關元調營養(yǎng)陰，配合五臟原穴太沖、太白、太溪、神門、太淵可激發(fā)五臟原氣，肝脾腎之交會穴三陰交以補五臟營陰，從而調整臟腑經絡的虛實。五臟背俞穴肝俞、脾俞、腎俞、心俞、肺俞，位于背部足太陽膀胱經第一側線，與內應之臟經氣相通，為各臟精氣輸注匯聚之所，且與督脈聯(lián)系密切，故針刺五臟背俞穴能調動五臟精氣以通督脈。面癱后遺癥期患者往往因遺有不同程度的頑固后遺癥而伴有心理障礙［11］，繼而影響疾病的康復。督脈總督諸陽，“心者，君主之官也，神明出焉”，取百會、大椎、印堂通督調神，心俞、神門兼可解郁安神?！峨y經本義》云“陰陽經絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”，此期針刺選穴在注重調營養(yǎng)陰的同時，兼顧配伍通督補陽的腧穴，取從陽引陰，陽中求陰之義，激發(fā)臟腑元氣以充養(yǎng)經脈，使臟腑功能與陰陽之氣相互協(xié)調平衡。

2.2 調和營衛(wèi)針法分期運用

《素問·刺要論》言“病有浮沉，刺有淺深，各致其理，無過其度，深淺不得，反為大賊”。張教授認為治療貝爾面癱需辨清其所處的具體時期而施治，在合理選穴組方的基礎上，正確掌握針刺深淺和應用補瀉手法也至關重要。

2.2.1 急性期 針刺處方：1）百會、大椎。2）雙側：風池、翳風、外關。3）健側：攢竹、絲竹空、陽白、四白、下關、巨髎、顴髎、迎香、地倉、頰車、牽正、太陽、合谷、太沖。

張教授認為急性期邪居淺表，宜用浮刺法，不可深刺之?！端貑枴てげ空摗吩弧胺彩浗j脈者皮之部也，是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經”。認為皮部為人體衛(wèi)外的屏障，若邪氣侵犯人體，皮部必先受邪。如《靈樞·官針》所言“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。浮刺皮部既可宣散表邪，柔筋緩急，又可固護衛(wèi)陽正氣，不使邪氣深入，以達到及早治療的目的。貝爾面癱急性期表現(xiàn)為突發(fā)患側面部弛緩無力，而健側牽掣攣急，《素問·繆刺論》曰“邪客于經，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未已而右脈先病，如此者，必巨刺之，必中其經，非絡脈也”。巨刺健側可促進經氣互注，驅患側同經之邪氣，以起到調整左右經脈氣血盛衰的作用?！夺t(yī)學入門》云“補則從衛(wèi)取氣，宜輕淺而針，從其衛(wèi)氣隨之于后，而濟其虛也”。故張教授根據(jù)貝爾面癱急性期祛風解表，健固衛(wèi)陽的治則，在此期運用浮刺法巨刺健側面部腧穴，結合營衛(wèi)補陽法，操作時須在腧穴上平刺進針，進針手法宜輕，留針于皮下，不行補瀉手法，以取在表之衛(wèi)陽，從而激發(fā)陽氣祛邪通絡，使面部經絡氣血運行暢達而有助于恢復。

2.2.2 恢復期 針刺處方：1）中脘、承漿、百會、大椎。2）患側：申脈；健側：照海。3）雙側：陽白、攢竹、巨髎、迎香、顴髎、四白、頰車、地倉、牽正、下關、合谷、太沖、翳風、足三里。

張教授多在雙側面部同時對稱取穴，使陰陽互引，如《素問·陰陽應象大論》所言“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”，兩側所應用的刺法及補瀉手法均有不同，在患側面部腧穴采用透刺，取陽白透攢竹、巨髎透迎香、四白透顴髎、頰車透地倉、牽正透下關，其余各腧穴均采用直刺，面部是手足陽經筋布散結聚之處，經筋循行淺表，采用透刺可迅速疏通經絡或腧穴之間的經氣，一針透兩穴，取穴少而精，既可確保對穴位刺激量明顯增加，又可更廣泛地刺激面神經及其分支，擴大針感范圍以發(fā)揮“氣至病所”的效果。《針灸大成》云“凡欲行陽，淺臥下針，循而捫之令舒緩，彈而努之令氣隆盛，而后轉針，其氣自張布矣，以陽部主動故也。凡欲行陰，必先按爪，令陽氣散，直深納針，得氣則伸提之，其氣自調暢矣，以陰部主靜之故也”。操作時在面部患側應用營衛(wèi)補陽法，透刺患側腧穴后臥針于皮下，采用捫、循、彈、弩等法促使得氣后待經氣至隆盛，而后行捻轉補法使所激發(fā)的衛(wèi)陽經氣散布于皮部。在健側應用營衛(wèi)瀉陰法，先以押手按壓待刺腧穴，使淺層衛(wèi)氣散開時，刺手持針直刺入深層肌肉，得氣后行提插瀉法以瀉營陰。補患側陽，瀉健側陰，意在損有余而補不足，平衡陰陽，疏調局部氣血，從而促進面部表情肌功能恢復。

2.2.3 后遺癥期 針刺處方：1）中脘、氣海、關元、百會、大椎、印堂。2）左右交替取穴：陽白、攢竹、巨髎、迎香、太陽、四白、頰車、地倉、牽正、下關、合谷、翳風、足三里、三陰交；太沖、太白、太溪、神門、太淵，肝俞、脾俞、腎俞、心俞、肺俞。

面癱后遺癥期，病程日久，患者較易產生畏針心理，張教授針刺時常左右交替取穴，《難經·七十八難》云“得氣，推而內之是謂補，動而伸之是謂瀉”。操作時行營衛(wèi)補陰法，先以押手按壓腧穴，使淺層衛(wèi)氣散開時，刺手持針直刺入深層肌肉，得氣后行提插補法以調補營陰。另外，張教授認為此期針刺手法不宜過重，以免加重面肌痙攣和倒錯現(xiàn)象，針刺頻率以每周2～3次為宜，盡量避免針刺腧穴的耐受和疲勞，給予機體針刺后充分調動經氣進行自我修復的時間，從而促進恢復兩側經脈的陰陽平衡。

3 病案舉隅

患某，男性，50歲。2021年8月2日就診于安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病科門診。主訴：口角右歪伴左側眼瞼閉合不全5 d?，F(xiàn)病史：患者5 d前晨起刷牙時突然發(fā)現(xiàn)左側口角無力，漱口時漏水，閉口鼓腮漏氣，口角向右歪斜，后出現(xiàn)左側眼瞼閉合不全、抬眉不能，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院神經內科，予抗炎、營養(yǎng)神經等治療，癥狀改善不明顯。刻下癥：左側面部肌肉麻木不適，左側眼瞼閉合不全伴流淚，貝爾征（+），露白睛約3 mm，左側額紋消失，抬眉不能，皺眉受限，左側鼻唇溝變淺，口角右歪，鼓腮漏氣，伸舌不偏，舌前2/3味覺減退，無頭痛頭暈，無耳后疼痛，無耳鳴等，納眠可，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脈浮。既往體健，無基礎病，自訴發(fā)病前有吹風受涼史。輔助檢查：2021年8月2日面神經肌電圖示左側面神經（眼輪匝肌、口輪匝肌）運動傳導動作電位波幅較右側減低。西醫(yī)診斷：貝爾面癱。中醫(yī)診斷：口僻-風寒襲絡證，針刺取穴：攢竹（右）、絲竹空（右）、陽白（右）、四白（右）、下關（右）、顴髎（右）、迎香（右）、地倉（右）、頰車（右）、牽正（右）、翳風（右）、合谷（左）、太沖（左）、外關（雙）、風池（雙）、百會、大椎。以上腧穴均平刺進針，留于皮下，靜留針約30 min。治療5次后患者自覺面部肌肉麻木感減輕，左眼可完全閉合，但閉合力量較健側弱，貝爾征（-），睫毛征（+），可見左側抬眉皺眉動作，口角右歪較前緩解。舌紅，苔薄白，脈弦。將針刺處方調整為：陽白透刺攢竹（左）、巨髎透刺迎香（左）、四白透刺顴髎（左）、頰車透刺地倉（左）、牽正透刺下關（左）、合谷（雙）、太沖（雙）、翳風（雙）、足三里（雙）、百會、大椎、中脘、承漿、申脈（左）、照海（右）。操作時在左側面部透刺，采用催氣法得氣后行捻轉補法，在右側面部直刺，先以押手按壓腧穴，后刺手持針直刺入深層肌肉得氣后行提插瀉法，申脈行捻轉補法，照海行捻轉瀉法，余穴行平補平瀉，留針30 min，留針期間按上述手法行針2次。15 d后患者平靜時患者兩側顏面基本對稱，復查面神經肌電圖示雙側面神經運動傳導動作電位潛伏期及波幅正常、對稱。隨訪1個月未復發(fā)。

按語：根據(jù)本案患者病史和臨床表現(xiàn)，急性期規(guī)范應用西醫(yī)治療，且無基礎疾病，預后較好。患者就診時處于貝爾面癱急性期，風邪襲絡，衛(wèi)陽虧虛，致面部氣血阻滯，筋肉失于約束，治以祛風解表，健固衛(wèi)陽，采用循經及分期辨證選穴，急性期治療突出風池、翳風、外關、百會、大椎等穴的應用，并運用營衛(wèi)補陽法，激發(fā)衛(wèi)陽祛邪通絡，使面部經絡氣血運行暢達。度過急性期后患者癥狀有較明顯改善，結合病程，判斷此時處于恢復期，正邪交爭劇烈，臟腑功能受損，當扶正與驅邪兼顧，調整選穴與刺法，在患側面部采用營衛(wèi)補陽法，健側面部采用營衛(wèi)瀉陰法，配合申脈、照海等，共奏補陽瀉陰，平調氣血之功，使臟腑功能與陰陽之氣相互協(xié)調平衡，使脈氣得以濡養(yǎng)面部經筋而使面部肌肉盡快恢復功能。

4 小結

張聞東教授將“調和營衛(wèi)針法”貫穿在貝爾面癱各期的治療中，既重視經絡學說對臨床的指導意義，采用循經取穴和分期辨證取穴法，又緊密結合疾病分期及個人臨床經驗，將“調和營衛(wèi)針法”與貝爾面癱分期治療巧妙結合，在各期所選腧穴、刺法各有側重，巧用浮刺、透刺、巨刺等刺法，獨具匠心。張教授治療本病細節(jié)要點較多，特別在針刺部位、針刺深淺及補瀉手法上均需嚴格把控操作，將各細節(jié)要點做到絲絲入扣，以求達到“陰平陽秘”的預期療效。