鄭起源

平果市人民醫(yī)院 廣西 平果 531499

超聲技術(shù)在近幾年作為一種醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的可視化技術(shù)得到快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，超聲可視化技術(shù)能夠在無創(chuàng)的條件下滿足可視化的要求，對(duì)局部組織的解剖結(jié)構(gòu)能夠清晰準(zhǔn)確顯像，對(duì)于麻醉穿刺針的方向﹑深度等調(diào)整操作有良好的引導(dǎo)效果，從而提高神經(jīng)阻滯效果，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生頻率和程度[1]。近年來，超聲可視化技術(shù)在神經(jīng)阻滯中受到廣泛應(yīng)用，例如通過超聲三維成像技術(shù)對(duì)麻醉藥物在血管神經(jīng)中流動(dòng)擴(kuò)散路徑﹑通過多維超聲成像對(duì)神經(jīng)阻滯的操作進(jìn)行引導(dǎo)﹑在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診中利用超聲定位技術(shù)實(shí)時(shí)指導(dǎo)神經(jīng)阻滯操作等。相關(guān)研究表明[2]，當(dāng)超聲頻率＞10MHz時(shí)，就可以對(duì)外周神經(jīng)組織予以清晰準(zhǔn)確顯像，呈現(xiàn)典型的低回聲外側(cè)包圍高回聲聲像圖。

1 超聲引導(dǎo)下硬膜外阻滯

在1980年，關(guān)于硬脊膜的超聲圖像表現(xiàn)已經(jīng)由Cork等人的研究中出現(xiàn)準(zhǔn)確的表述，這就為之后的超聲引導(dǎo)硬膜外麻醉提供有明顯價(jià)值的圖像參考。在硬膜外麻醉中應(yīng)用超聲引導(dǎo)，可良好發(fā)揮椎間隙定位﹑準(zhǔn)確測(cè)量皮膚到硬膜外間隙距離﹑計(jì)算穿刺角度等作用，特別是在有穿刺困難風(fēng)險(xiǎn)中方面優(yōu)勢(shì)較為明顯，例如脊柱側(cè)彎﹑肥胖﹑脊柱畸形﹑脊柱手術(shù)史等病例。劉夢(mèng)雪,劉霞,許婷[3]對(duì)1例妊娠合并重度脊柱側(cè)彎的患者實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下硬膜外麻醉，對(duì)患者在超聲引導(dǎo)下行胸﹑腰﹑骶部位的掃查，產(chǎn)生清晰三維構(gòu)建圖像。發(fā)現(xiàn)明顯下胸段錐體的側(cè)彎。利用超聲可以明顯鑒別各個(gè)腰椎棘突﹑連續(xù)黃韌帶和硬脊膜，便給予超聲引導(dǎo)下L3-4平面穿刺。脊柱側(cè)彎在實(shí)時(shí)硬膜外麻醉時(shí)極易出現(xiàn)椎間隙定位偏差﹑穿刺針與中線偏差﹑脊髓終止部位偏差﹑黃韌帶中線融合較差等對(duì)脊髓神經(jīng)有損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此以往通常將脊柱側(cè)彎作為硬膜外麻醉的禁忌癥，而應(yīng)用超聲予以引導(dǎo)，對(duì)椎間隙可以廣泛了解，從而選擇合適穿刺點(diǎn)，相比于傳統(tǒng)定位方法，能夠減少腰椎穿刺或硬膜外置管﹑多次穿刺﹑多次定位等問題。張頔,崔曉紅,那北雁[4]在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下單次硬膜外穿刺麻醉，60例產(chǎn)婦麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間相比與無超聲引導(dǎo)產(chǎn)婦更長，但是穿刺時(shí)間﹑穿刺次數(shù)﹑麻醉起效時(shí)間﹑并發(fā)癥發(fā)生率更低。利用超聲實(shí)施單次硬膜外麻醉，定位良好，準(zhǔn)確評(píng)估穿刺層次。

2 超聲引導(dǎo)下肩頸部神經(jīng)阻滯

肩頸部位神經(jīng)較為豐富，并且小關(guān)節(jié)較多，通過超聲引導(dǎo)能夠明確清晰的觀察肩頸部位的局部神經(jīng)的走向以及較大的神經(jīng)分支。徐長榮,查朔南,廉闖等[5]在甲狀腺手術(shù)中在超聲引導(dǎo)下行頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)喉返神經(jīng)檢測(cè)，超聲組50例患者1h﹑4h﹑24hNRS疼痛評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)組。兩組均未發(fā)生膈神經(jīng)阻滯﹑惡心﹑Horner綜合征，但是傳統(tǒng)組有3例在術(shù)后出現(xiàn)枕部疼痛不適。朱小蘭, 徐小青[6]在腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛治療中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯，干預(yù)組46例患者VAS疼痛評(píng)分在治療后1w，治療后1月﹑治療后3月均降低更加明顯，并未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。上述2項(xiàng)研究均體現(xiàn)出該麻醉方法鎮(zhèn)痛效果明顯，并且安全性高。超聲引導(dǎo)下肩頸部位神經(jīng)阻滯還包含選擇性頸神經(jīng)根阻滯﹑頸深叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯等，在治療頸源性疼痛﹑肩部手術(shù)等方面十分適用[7]。

3 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)中存在大量交錯(cuò)走向神經(jīng)而形成三干﹑兩股﹑三束神經(jīng)，對(duì)相應(yīng)的區(qū)域產(chǎn)生全面的支配效果，對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，通常用于上肢的手術(shù)麻醉以及留置導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)中。羅春瓊,諸源江,李曼等[8]治療橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)喙突旁入路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，患者術(shù)后的靜息VAS疼痛評(píng)分與運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分以及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均改善良好，并且在術(shù)后使用曲馬多﹑哌替啶藥物鎮(zhèn)痛次數(shù)也較少，術(shù)后有1/30例患者發(fā)生惡心嘔吐，其不良反應(yīng)概率較低。臂叢神經(jīng)相對(duì)來說較為淺表，適用于高頻線陣探頭觀測(cè)，麻醉入路有多個(gè)，如肌間溝﹑后路肌間溝﹑鎖骨上﹑下﹑腋等。楊麗娜,魏新川,周木香[9]在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中從肌間溝入路進(jìn)行超聲掃查，明顯發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)的所處位置在肌間溝內(nèi)﹑胸鎖乳突下，外觀類似意大利面，且容易分辨出頸內(nèi)靜脈和椎動(dòng)脈。王興耀,李瓊娥[10]比較腋窩入路﹑鎖骨入路﹑肌間溝入路的超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)肌間溝入路麻醉起效的時(shí)間短﹑麻醉藥用量少﹑術(shù)后蘇醒時(shí)間短﹑術(shù)后接受鎮(zhèn)痛治療時(shí)間短﹑不良反應(yīng)發(fā)生率低。后路臂叢阻滯相比于其他入路能夠遠(yuǎn)離頸外靜脈和手術(shù)部位，預(yù)防阻滯導(dǎo)管移位，適用于連續(xù)導(dǎo)管阻滯。

4 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯

該技術(shù)有縱向平面外﹑橫向平面內(nèi)兩種，前者的阻滯部位在棘突外5～6cm部位，將壁胸膜﹑肋骨間隙的結(jié)構(gòu)確定后，使用探頭項(xiàng)脊柱貼近，確定橫突的部位，使用穿刺針在平面外入路觸碰橫突，在橫突上方或下方進(jìn)入椎旁間隙，回抽后確定沒有回血，再進(jìn)行局部麻醉藥物注射，便觀測(cè)到胸膜下沉。后者是再棘突外放上探頭，使用高頻探頭平行肋間隙移動(dòng)觀察肋骨﹑橫突的強(qiáng)回聲信號(hào)，從而確定肋骨和橫突部位，移動(dòng)探頭至肋間隙，其椎旁間隙顯示出楔形低回聲信號(hào)，將穿刺針進(jìn)入到椎旁間隙后注射局麻藥物，便觀測(cè)到胸膜下沉說明麻藥適當(dāng)散開。汪金龍,徐光紅[11]對(duì)乳腺癌患者行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，患者HR與MAP未發(fā)生明顯變化，CD3+T﹑CD4+T﹑CD8+T變化較小，TNF-α﹑IL-6較低，術(shù)后感染﹑認(rèn)知功能障礙﹑POCD發(fā)生率低。說明該阻滯技術(shù)在安全性方面相比于單純?nèi)砺樽砀邇?yōu)勢(shì)。

5 超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯

腰叢神經(jīng)阻滯是下肢手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛的常用方法，腰叢麻醉的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的阻滯效果較為明顯。但是腰叢神經(jīng)位于深處，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，操作的難度較高，通常由于操作困難而降低阻滯的成功率，并且麻醉藥物容易擴(kuò)撒到椎管中。利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，在穿刺之前對(duì)錐體的上下橫突間隙進(jìn)行定位，測(cè)量穿刺合適深度，選擇合適的穿刺路徑，預(yù)測(cè)穿刺的效果。程珊珊,王濤,孫建宏[12]在老年患者腹股溝斜疝手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯，觀察組MAP﹑HR﹑SPO2變化程度更小，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定；麻醉優(yōu)良率更高，VAS評(píng)分更低；惡心嘔吐﹑頭痛﹑尿潴留發(fā)生病例更少，并發(fā)癥少。目前超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯在臨床中被廣泛應(yīng)用，麻醉效果確切，安全性高。超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯也存在不同定位方法，劉奕君,邵雪梅,劉霞等[13]對(duì)比超聲引導(dǎo)下不同腰叢定位法在老年髖關(guān)節(jié)術(shù)中的應(yīng)用效果，分別使用縱截面平面外法與三葉草法。前者使用凸陣探頭以腰椎棘突間隙為中心，平行背中線放置，發(fā)現(xiàn)橫突表現(xiàn)“城垛樣”即可確定腰叢神經(jīng)。后者使用弧形低頻探頭，放置在腋中線骼前上棘頭側(cè)，尋找橫突背側(cè)﹑橫突腹側(cè)﹑橫突外側(cè)構(gòu)成的三葉草圖像，在橫突腹側(cè)內(nèi)后方1/4部位看見條狀的高回聲即為腰叢神經(jīng)。這兩種定位方法在鎮(zhèn)痛效果和安全性方面水平相似。研究表明，超聲可清楚地觀察到脊柱旁結(jié)構(gòu)，通過縱向聲像圖能探查腰椎的橫突及其周圍神經(jīng)組織[14]。

6 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯

坐骨神經(jīng)相對(duì)來說較為粗大，位置確定良好，麻醉成功率較高，但是傳統(tǒng)方法神經(jīng)損傷概率也較高。超聲能夠?qū)ψ巧窠?jīng)予以更加準(zhǔn)確定位，入路方式也較多，例如骶旁﹑前路﹑臀下間隙﹑臀橫紋下﹑腘窩等。不同入路和阻滯神經(jīng)對(duì)麻醉效果有一定影響，單子寶, 魏代梅, 黃輝等[15]在研究中說明在腘橫紋對(duì)坐骨神經(jīng)分叉遠(yuǎn)端對(duì)脛﹑腓總神經(jīng)進(jìn)行阻滯阻滯完善時(shí)間比坐骨神經(jīng)分叉近端入路更短。

7 超聲引導(dǎo)下骶管阻滯

傳統(tǒng)骶管阻滯定位依靠骶角標(biāo)記，穿刺后通過落空感和負(fù)壓測(cè)試是否進(jìn)入到硬脊膜外腔。如果一些患者解剖結(jié)構(gòu)與常人不同，骶角標(biāo)記很難接觸到，骶裂孔封死，穿刺就十分困難。既往研究報(bào)道了超聲引導(dǎo)評(píng)判注射藥物在成人骶管內(nèi)位置，證實(shí)了彩超下藥液呈單向流動(dòng)是進(jìn)行藥物注射的成功標(biāo)志[16]。

結(jié)語：

近幾年對(duì)于超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯有新的發(fā)展，如在循證醫(yī)學(xué)的要求下，該技術(shù)起效快﹑效果優(yōu)良﹑并發(fā)癥少；對(duì)神經(jīng)成像質(zhì)量進(jìn)一步改進(jìn)，從而更加精準(zhǔn)引導(dǎo)穿刺；三維成像技術(shù)輔助超聲引導(dǎo)能夠提高效果。