毛月琴，張紅俠，宋海燕，劉 波，董 靜，陳照林，楊小康，周 旭，婁方明

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是國內(nèi)發(fā)病率第4位和死亡率第2位的惡性腫瘤[1]，其中肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最主要的病理學(xué)類型，約占75%[2]。PLC往往發(fā)生在有慢性乙型肝炎或丙型肝炎、長期飲酒和非酒精性脂肪性肝病等多種原因的肝損傷患者[3]。作為富血供腫瘤，PLC瘤體常出現(xiàn)血管增生和明顯的血管異常[4]。腫瘤血管的增生可能是由于新生血管的萌芽或招募現(xiàn)有的血管進(jìn)入擴(kuò)張的腫瘤腫塊，而腫瘤細(xì)胞在生長和轉(zhuǎn)移過程中涉及豐富的血管網(wǎng)絡(luò)和血管生成，因此通過有效的干預(yù)手段抑制血管生成成為治療PLC的重要靶點(diǎn)[5]。雖然根治性肝切除術(shù)或肝移植術(shù)是具有手術(shù)治療指征的PLC標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但仍有大量病例在被發(fā)現(xiàn)時已進(jìn)展到不可手術(shù)的階段[6]。對于該類患者，肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)被認(rèn)為是首選的治療方法，并可實(shí)現(xiàn)最大限度地提高瘤體的化療藥物濃度[7]。然而，在TACE治療的基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步延長PLC患者的無進(jìn)展生存期是臨床研究的重要課題。據(jù)報道，毒痰瘀脾虛方含藥血清可抑制HepG2細(xì)胞的侵襲和增殖活性，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，并下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達(dá)，提示其具有抗腫瘤和抑制腫瘤血管生成的潛在價值[8，9]。本研究初步觀察了采用TACE聯(lián)合毒痰瘀脾虛方治療PLC患者的近期療效，并檢測了血清VEGF、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor，b-FGF)和凝血酶敏感蛋白-1(thrombospondin-1，TSP-1)水平變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年6月～2022年1月住院治療的PLC患者68例，男性45例，女性23例；年齡為34～68歲，平均年齡為(57.42±7.67)歲。符合《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，納入患者腫瘤直徑為2.2～9.8 cm，平均為(4.8±2.7)cm，肝功能為Child A/B級，未接受過化療、放療和免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)估生存期短于12 w或出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移；②凝血功能嚴(yán)重異?；蚋文I等重要臟器功能衰竭；③存在TACE治療禁忌證或?qū)ο嚓P(guān)藥物過敏；④治療依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組34例和對照組34例，兩組基線資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并全程監(jiān)督，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對照組，在護(hù)肝、抗病毒等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每4周予以TACE治療1次：經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，進(jìn)行腸系膜上動脈和腹腔動脈數(shù)字血管減影造影，明確腫瘤供血動脈。將表阿霉素20 mg與超液化碘油10 ml混合乳化，通過三通閥門超選擇性注入供血動脈混合液3 ml，繼而再灌注順鉑40 mg、表阿霉素20 mg和氟尿嘧啶500 mg。用剩余碘化油混合液和適量明膠海綿顆粒充分栓塞[11]。在完成后，壓迫包扎穿刺點(diǎn)，囑患者伸直穿刺側(cè)下肢，制動12 h，平臥24 h；觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合毒痰瘀脾虛方輔助治療：取白術(shù)30 g、炙黃芪 30 g、黨參 30 g、姜黃 20 g、丹參 20 g、天葵子 20 g、白花蛇舌草 15 g、半枝蓮 15 g、皂角刺 10 g、旋覆花 10 g和葉下珠 10 g，清水煎至200 ml，1劑/d，分早晚2次溫服[9]。兩組均連續(xù)治療觀察12 w。

1.3 指標(biāo)檢測 使用美國-FACScalibus BD流式細(xì)胞儀檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群；使用邁瑞B(yǎng)S-280自動血生化分析儀常規(guī)檢測血生化指標(biāo)；采用COBAS E601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測血清AFP、CEA、CA199和CA125；采用 ELISA 法檢測血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平(美國GB公司)。

1.4 療效評估 術(shù)后一個月影像學(xué)檢查評估療效。按照實(shí)體瘤反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)[12]評價療效，即分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 在治療后3個月評估，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)；兩組治療后，部分腫瘤體積縮小(圖1)。

表1 兩組療效(%)比較

圖1 PLC患者腹部影像學(xué)檢查表現(xiàn)

2.2 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群變化比較 在治療前后，兩組外周血CD3+、CD4+、NK細(xì)胞百分比和CD4+/ CD8+細(xì)胞比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

2.3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 在治療后，觀察組血清腫瘤標(biāo)志物水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4 兩組血清肝功能指標(biāo)的比較 在治療后，觀察組血清肝功能指標(biāo)改善顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組血清肝功能指標(biāo)比較

2.5 兩組血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平比較 在治療后，觀察組血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平顯著低于對照組(P<0.05，表5)。

表5 兩組血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平比較

3 討論

近年來，中醫(yī)理論和中醫(yī)藥在肝癌治療方面的應(yīng)用價值愈加受到關(guān)注。按照中醫(yī)理論，肝癌多被稱之為“肝積”。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸為“脅痛”、“臌脹”、“黃疸”和“積聚”等范疇。宿有舊疾、飲食不節(jié)、情志郁結(jié)和復(fù)因感受邪毒等因素可造成陰陽失調(diào)、正氣內(nèi)虛，引發(fā)熱毒、痰濁、血瘀、氣滯等病理變化，進(jìn)而導(dǎo)致氣血津運(yùn)行失常，臟腑功能失調(diào)，蘊(yùn)結(jié)肝臟，日久成疾，而虛、瘀、痰、毒是肝癌的主要證候要素?；谏鲜稣J(rèn)識，毒痰瘀脾虛方以補(bǔ)益脾氣、祛瘀、化痰、解毒為效用目標(biāo)進(jìn)行組方，但尚少有應(yīng)用該方劑治療PLC患者的報道。體外研究表明，毒痰瘀脾虛方含藥血清能下調(diào)HepG2細(xì)胞Wnt/β-catenin信號通路中β-catenin、MMP2和Cyclin D1基因表達(dá)，從而促進(jìn)HepG2細(xì)胞凋亡并抑制細(xì)胞侵襲[8]。此外，毒痰瘀脾虛方含藥血清可時間依耐性和劑量依耐性地抑制HepG2細(xì)胞增殖活性，并抑制VEGF的分泌[9-12]。在本研究，我們初步觀察了采用TACE聯(lián)合毒痰瘀脾虛方治療PLC患者的近期療效，并檢測了治療前后血清血管生成因子水平變化。結(jié)果顯示，較之于單獨(dú)使用TACE治療患者，聯(lián)合毒痰瘀脾虛方可進(jìn)一步改善外周血淋巴細(xì)胞亞群紊亂、腫瘤標(biāo)志物和肝功能指標(biāo)，并降低血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平，顯示出一定的應(yīng)用效果。

肝癌細(xì)胞復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是一個多因素、多環(huán)節(jié)、多步驟的過程，涉及機(jī)體免疫功能、腫瘤新生血管、細(xì)胞外基質(zhì)、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因、抑癌基因和原癌基因等分子機(jī)制的諸多環(huán)節(jié)[13]。PLC作為一種新生血管依賴性腫瘤，抑制腫瘤血管生成成為治療的焦點(diǎn)之一。VEGF是研究最廣泛的促血管生成因子，被認(rèn)為在多種類型腫瘤的血管生成過程以及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮中心作用[14]。在采用TACE治療PLC患者后，栓塞劑對腫瘤滋養(yǎng)動脈的封堵可造成腫瘤細(xì)胞缺氧和壞死[15]。因腫瘤交通支血管的存在或栓塞不徹底，腫瘤細(xì)胞在術(shù)后的微缺氧環(huán)境下將上調(diào)缺氧誘導(dǎo)因子-1α(hypoxia inducible factor-1 α，HIF-1α)表達(dá)，從而提高VEGF水平，誘導(dǎo)新的腫瘤血管生成，最終導(dǎo)致PLC復(fù)發(fā)[16]。除了具有類似于VEGF的促血管生成特性外，b-FGF可能在HCC發(fā)展過程中發(fā)揮了特殊的基礎(chǔ)性作用。鑒于最近針對b-FGF通路的抗血管生成治療研究進(jìn)展，b-FGF獨(dú)特的促癌作用及其作為預(yù)后指標(biāo)的功能值得進(jìn)一步研究和探討[17-19]。應(yīng)用毒痰瘀脾虛方進(jìn)一步降低了PLC患者TACE術(shù)后血清VEGF和b-FGF水平，提示該中藥方劑可能具有抗血管生成作用，值得研究。阻斷TSP-1信號受體CD47可在體內(nèi)抑制HCC細(xì)胞生長，表明TSP-1信號通路的激活對HCC的發(fā)生和進(jìn)展有促進(jìn)作用[20]，這也可能成為一個作用靶點(diǎn)。