陸曉明，陳學(xué)敏

急性膽管炎伴膽總管結(jié)石是一種肝膽外科常見的急腹癥，臨床表現(xiàn)為上腹部反復(fù)出現(xiàn)絞痛、寒戰(zhàn)和黃疸，病情發(fā)展迅速可損害消化系統(tǒng)，引起全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙，嚴(yán)重危害患者身體健康[1]。臨床以手術(shù)治療為主，對急性患者入院后多采用膽道引流術(shù)治療，能夠快速改善休克癥狀、退黃減壓，降低病死率[2]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)是一種安全、簡單、引流高效的治療方法，尤其適用于合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)耐受能力差的老年患者。同時，可以為二期取石手術(shù)創(chuàng)造有利的條件[3]。在PTBD術(shù)后有多種手術(shù)方法可用于此類患者的后續(xù)治療，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)和腹腔鏡膽道探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是常規(guī)的手術(shù)方案，具有手術(shù)切口小、對臟器功能干擾少的優(yōu)點(diǎn)。然而，患者術(shù)后攜帶T管時間較長，作為急診手術(shù)相對復(fù)雜，對于術(shù)后恢復(fù)具有一定的不利影響[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和介入技術(shù)的快速發(fā)展，針對急性膽管炎伴膽總管結(jié)石患者的治療方法取得了較大的進(jìn)展[5]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)( percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy，PTCSL)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，同樣具備創(chuàng)傷小，結(jié)石清除效果好的優(yōu)點(diǎn)。選取右側(cè)肋間穿刺有助于膽道鏡順利進(jìn)入膽總管，能夠避免在腹腔鏡置入過程中對膽管壁的損傷，手術(shù)安全性較高[6]。本研究采用PTBD聯(lián)合2期PTCSL術(shù)治療急性膽管炎伴膽總管結(jié)石患者，進(jìn)一步探討了手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2017年5月～2020年5月常州市第七人民醫(yī)院收治的急性膽管炎伴膽總管結(jié)石患者75例，男性38例，女性37例；年齡為20～65歲，平均年齡為53.7±8.6歲。符合《外科急腹癥診斷思路》[7]中關(guān)于急性膽管炎伴膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為20～65歲、均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷、膽總管結(jié)石直徑為3～15 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；合并急性膽囊炎或急性胰腺炎；存在嚴(yán)重的心肝腎功能障礙；惡性腫瘤；精神疾病；存在手術(shù)和麻醉禁忌證。將患者分成兩組，給予觀察組PTCSL治療，給予對照組LC聯(lián)合LCBDE治療，兩組性別、年齡、膽總管結(jié)石直徑和結(jié)石數(shù)目等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予所有患者急診行PTBD術(shù)，患者取仰臥位，進(jìn)行血管減影造影檢查。在右側(cè)季肋區(qū)常規(guī)消毒，于右側(cè)腋中線肋膈角下1～2個肋間，或在7～9肋間隙穿刺，進(jìn)針方向?yàn)榈?1～12胸椎間隙，到達(dá)脊柱右側(cè)緣1～2 cm處，注入對比劑。同時，退針，探測膽管位置，觀察是否有膽汁流出。在確認(rèn)穿刺成功后，引入導(dǎo)絲，置入PTBD引流管，擴(kuò)張針道，置入豬尾型引流管，固定，接引流袋。常規(guī)采集膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。術(shù)后，給予抑酸、抗感染和護(hù)肝治療，并采用甲硝唑溶液沖洗膽道。在觀察組，于PTBD術(shù)后2～4 w炎癥消退后，評估身體狀況。在病情平穩(wěn)后，再行2期PTCSL術(shù)治療。選擇合適的造影管，在插管成功后推注對比劑，檢查膽總管結(jié)石位置、形態(tài)、大小。對于結(jié)石直徑<10 mm者，采用取石鉗、取石網(wǎng)籃套取結(jié)石并送入十二指腸。對于結(jié)石直徑在10～15 mm者，使用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭括約肌，以取石鉗粉碎結(jié)石后推入十二指腸。對于泥沙樣結(jié)石者，將導(dǎo)管置入膽管內(nèi)，以甲硝唑注射液反復(fù)脈沖式?jīng)_洗，并沖入十二指腸。術(shù)后，監(jiān)測生命體征，禁食24 h，并給予常規(guī)抗感染處理；在對照組，采用LC聯(lián)合LCBDE術(shù)治療，于PTBD術(shù)后2～4 w，進(jìn)行2期手術(shù)。常規(guī)建立腹氣，置入腹腔鏡，檢查膽囊情況，解剖膽囊管和動脈，剝除膽囊。解剖十二指腸韌帶，顯露膽囊管，切開膽總管前壁，用敷料蓋住溫氏孔，濾過小結(jié)石，采用取石鉗將結(jié)石從切口處取出。降低腹壓，用金屬擴(kuò)張子引導(dǎo)，將鏡鞘置入膽總管切口，取出擴(kuò)張子，置入膽道鏡，用三爪鉗夾碎結(jié)石后取出。待結(jié)石清除完畢后恢復(fù)腹壓，將T管置入膽總管切口，用可吸收線縫合，在溫氏孔置入膠管引流，縫合切口。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 視覺模擬疼痛評分(VAS)評定 分別于術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h，采用VAS量表進(jìn)行評定，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[8]。

1.4 隨訪 術(shù)后隨訪12 m，所有患者定期到醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)檢查，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 術(shù)后，兩組肛門排氣時間和引流管留置時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組手術(shù)時間和住院日顯著短于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組VAS評分比較 術(shù)后24 h，觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組VAS評分比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

2.4 兩組殘余結(jié)石和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪，兩組結(jié)石殘余和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組結(jié)石殘余和結(jié)石復(fù)發(fā)率 [n(%)]比較

3 討論

急性膽管炎是外科常見急癥，多因膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽管梗阻，繼發(fā)感染引起，具有發(fā)病急，病情發(fā)展快的特點(diǎn)，容易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致患者死亡[9]。臨床上，采用抗感染和手術(shù)干預(yù)進(jìn)行治療，進(jìn)而解除膽道梗阻，緩解臨床癥狀[10]。對急診入院的患者行PTBD手術(shù)能夠積極改善全身情況[11]。在二期手術(shù)治療方面，可供選擇的手術(shù)方案較多，LC聯(lián)合LCBDE和常規(guī)T管引流術(shù)是一種手術(shù)方案，能夠有效清楚膽道結(jié)石，且手術(shù)創(chuàng)傷較小[12]。然而，對于急診患者行手術(shù)治療相對復(fù)雜，手術(shù)時間較長，對患者術(shù)后恢復(fù)有一定的影響[13]。因此，臨床急需尋找有效治療急性膽管炎伴膽總管結(jié)石患者的手術(shù)方案。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組肛門排氣時間和引流管留置時間比較，無顯著性差異，說明兩種手術(shù)方法對患者腹腔干擾均較小，有助于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。觀察組手術(shù)時間和住院時間均顯著短于對照組。與LCBDE手術(shù)相比，PTCSL手術(shù)在已經(jīng)造好瘺管的情況下進(jìn)行取石操作，相對簡單，手術(shù)用時較少[14]。此外，LCBDE手術(shù)無碎石操作，需要手術(shù)醫(yī)師探查結(jié)石并從膽管取出，遇到較大直徑的結(jié)石需要在膽管上切口，增加術(shù)中出血量，且患者術(shù)后恢復(fù)時間延長[15]。本研究觀察組術(shù)后24 h進(jìn)行VAS評分顯著低于對照組，說明PTCSL手術(shù)能夠在一定程度上減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)。在進(jìn)行PTBD手術(shù)時，通過膽道鏡尾部下壓，便于硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)PTBD瘺道路徑順利進(jìn)入膽總管，同時能夠分散力量至整個鏡身，滑行進(jìn)入肝總管后再進(jìn)入膽總管，有效避免暴力損傷膽管壁的損傷[16]。術(shù)后隨訪，兩組并發(fā)癥發(fā)生率和殘余結(jié)石發(fā)生率或結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，無顯著性差異。一般情況下，PTBD手術(shù)用于緊急處理急性膽管炎伴膽總管結(jié)石患者，借助影像學(xué)設(shè)備對經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺，置管引流，避免膽汁淤積，保持膽道通暢，從而預(yù)防膽道感染或膽道出血[17]。臨床研究表明，對膽道結(jié)石的取石效果與硬質(zhì)膽道鏡是否能夠進(jìn)入相應(yīng)的管道有關(guān)，而與結(jié)石大小、結(jié)石個數(shù)和是否發(fā)生結(jié)石嵌頓無關(guān)[18-20]。本研究采用兩種手術(shù)方案治療，隨訪發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石發(fā)生率均較低，在取石效果方面均有良好的效果。

綜上所述，在PTBD術(shù)后再次擇機(jī)進(jìn)行二期PTCSL術(shù)治療急性膽管炎伴膽總管結(jié)石患者能夠縮短手術(shù)時間和住院時間，同時能夠減輕患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，安全可靠。由于膽總管結(jié)石患者可能存在基礎(chǔ)合并癥，如高血壓、糖尿病和高脂血癥等，會對治療方案的選擇和治療本身產(chǎn)生影響。進(jìn)一步探討在PTBD術(shù)后進(jìn)行二期PTCSL術(shù)治療急性膽管炎伴膽總管結(jié)石患者需要選擇合適的二次手術(shù)時機(jī)，控制好基礎(chǔ)疾病，才能保證獲得較好的治療效果。